МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ   ИНСТИТУТ
СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ им. проф. В. П. СЕРБСКОГО

На правах рукописи
Василий Степанович ЯСТРЕБОВ

ДЛИТЕЛЬНЫЕ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ РЕМИССИИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

(вопросы клиники и социально-трудовой адаптации)

(Психиатрия — 14.00.18)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва— 1977 г.
Работа выполнена в Институте психиатрии АМН СССР (дирек­тор— действительный член АМН СССР, профессор, доктор меди­цинских наук А. В. Снежневский).

Научный руководитель:

Профессор, доктор медицинских наук А. Б. Смулевич.

Официальные оппоненты:

Профессор, доктор медицинских наук Д. Е. Мелехов.

Доктор медицинских наук Ф. В. Кондратьев.

Ведущее  предприятие:

Кафедра психиатрии Центрального ордена Ленина Института Усовершенствования врачей (зав. кафедрой — профессор, доктор медицинских наук А. С. Тиганов).

Защита диссертации состоится "21" февраля 1978 г. на заседании специализированного  совета Д 074.36.01   Централь­ного ордена Трудового   Красного  Знамени научно-исследователь­ского института судебной психиатрии им. проф. В. П. Сербского.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-иссле­довательского института судебной психиатрии им. проф. В. П. Сербского.

Адрес: Москва, 119034, Кропоткинский переулок, д. 23.

Автореферат разослан «....»......197 . . г.

Ученый секретарь специализированного совета — кандидат ме­дицинских наук Н. К. Шубина.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Вопросы клиники, социальной и трудовой адаптации и терапии больных шизофренией, многие годы находя­щихся в пределах стационара, представляют одну из наиболее серьезных проблем психиатрии.

Как следует из целого ряда исследований последних десятиле­тий (Д. Е. Мелехов, Н. М. Жариков, Н. А. Демидов, М. И. Рыбальский и соавт., и др.), несмотря на отмеченные достижения в области терапии и реабилитации, в психиатрических стационарах все же происходит дальнейшее накопление больных-хроников, в том числе и страдающих шизофренией.

До сих пор количество пациентов с большой длительностью пребывания в больнице составляет значительный процент от об­щего числа стационированных.

Состав этого контингента по своей клинической структуре неод­нороден. В эту группу наряду с конечными состояниями с поли­морфной клинической картиной и выраженным дефектом, включа­ется большое число состояний, определяемых в рамках так назы­ваемых внутрибольничных улучшений и ремиссий.

Отдельные сообщения, посвященные внутрибольничным улуч­шениям при параноидной и приступообразной шизофрении публи­куются еще с начала настоящего столетия (Э. Крепелин, В. Майер-Гросс, Е. Г. Федорова, Г. К. Тарасов и др.).

Однако обобщающих исследований, посвященных проблеме внутрибольничных ремиссий
(Ж. Вие, А. И. Молочек, В. Н. Фаво­рина, М. В. Дувакина и др.), имеется сравнительно небольшое число.

Ограниченность работ, касающихся внутрибольничных улучше­ний, сопряжена с рядом объективных обстоятельств. Прежде все­го, начало разработки проблемы ремиссий в качестве самостоя­тельного раздела психиатрии относится всего лишь к последним 50-ти годам. Причем, в круг этих исследований в первую очередь включались более сохранные пациенты, главным образом, амбу­латорный контингент больных, имеющих хороший уровень соци­альной адаптации.

Ограниченность данных по внутрибольничным ремиссиям мо­жет быть связана и со сложностью клинической оценки этих состояний. В некоторых исследованиях внутрибольничные ремиссии рас­сматриваются как один из поздних этапов хронических, неблаго­приятно протекающих психозов, в других — они включаются в руб­рику конечных состояний.

Из сказанного очевидна остающаяся и до настоящего времени актуальность исследования клиники поспроцессуальных состояний, их дифференциации и терапии, которая находит прямой выход при решении одной из наиболее важных проблем — социальной и тру­довой адаптации больных, длительное время находящихся в усло­виях психиатрического стационара.

Задачи исследования:

—  установление типологии внутрибольничных ремиссий;

—  изучение связи типов ремиссий с клинической картиной пред­шествующих приступов и всего заболевания в целом;

—  исследование закономерностей динамики этих ремиссий;

—  разработка наиболее эффективных мероприятий по социаль­ной и трудовой реабилитации больных с длительными внутрибольничными ремиссиями.

Материал и метод исследования. Изучение контингента боль­ных с внутрибольничными ремиссиями проводилось на материале психиатрических больниц, расположенных в г. Москве и Москов­ской области. В работе использовался клинический метод исследо­вания с привлечением дополнительных сведений.

Было обследовано 50 пациентов с длительностью ремиссий от 7 лет до 51 года. Из 50-ти обследованных больных 40 человек были мужчины и 10 — женщины, в возрасте от 37 до 80 лет. Учитывая тяжесть психопатологических расстройств и выраженность нега­тивных проявлений, диагноз шизофрении не вызывал сомнений. Все наблюдавшиеся случаи относились к приступообразно-прогредиентной шизофрении. Общая длительность пребывания больных в стационаре с момента первичной госпитализации составляла от 10—— 15 лет до 61 года.

К особенностям развития заболевания относились:

1)   манифестация заболевания после 20-летнего возраста;

2)   течение процесса затяжными приступами (от 1 до 5), раз­деленными ремиссиями и послаблениями;

3)   большая длительность активного периода болезни — от 6 до 35 лет;

4)   полиморфизм симптоматики в приступах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных и кататонических расстройств и со­участием в дебюте заболевания аффективных проявлений.

В большей части случаев ремиссии наступали в возрасте 30— 60 лет.

Общей чертой наблюдавшихся ремиссионных состояний явля­лась достаточно высокая степень трудовой адаптации, ограничива­ющаяся, однако, пределами психиатрического стационара.

Вместе с тем, наряду с общими чертами, в клинической карти­не психоза и последующей ремиссии обнаруживались и существен­ные различия.

В соответствии с этим было выделено 2 типа ремиссий: пер­вый — ремиссии по типу «новой жизни» (относительно полноцен­ные), второй — ремиссии с выраженной картиной дефекта (более низкого качества).

Больные с первым типом длительных внутрибольничных ремис­сий (по типу «новой жизни») встречаются очень редко. При про­ведении сплошного обследования контингента больных всех психи­атрических больниц и домов инвалидов для психохроников, распо­ложенных на определенной территории (г. Москва и Московская область), оказалось, что эти пациенты находятся лишь в 8-ми боль­ницах, профилированных ранее для хронического контингента, и в 2-х домах инвалидов. Всего было обнаружено 21 человек. Для со­поставления ремиссий по типу «новой жизни» с другими варианта­ми внутрибольничных ремиссий выборочным методом было обсле­довано 29 больных.

Научная новизна и практическая значимость результатов ис­следования. Клиническое исследование больных шизофренией, дли­тельное время находившихся в психиатрических стационарах, поз­волило разработать типологию длительных внутрибольничных ре­миссий. Выделение основных типов внутрибольничных ремиссий и их клинических вариантов способствует более правильной клиниче­ской оценке этих постпроцессуальных состояний. Информативным материалом для клинициста служит клинико-психопатологическое описание малоизученных ремиссий по типу «новой жизни», а также других вариантов ремиссионных состояний.

Установление закономерностей формирования и динамики дли­тельных внутрибольничных ремиссий, а также описание особенно­стей их клинической картины дает возможность выработать диффе­ренцированную методику социальной и трудовой адаптации боль­ных шизофренией в постпроцессуальном периоде.

С этой точки зрения практическую значимость в настоящем ис­следовании приобретает выдвинутое в работе положение о принци­пиальной возможности расширения сферы трудовой деятельности больных-хроников, а также разработка дифференцированных ме­роприятий по трудовой адаптации в зависимости от выделенных особенностей синдрома монотонной активности.

Важным условием для осуществления комплексной программы по социально-трудовой адаптации пациентов являются предло­женные практические рекомендации по организации их режима, труда и отдыха.

Целесообразность внедрения в практику предложенной методи­ки по социальному и трудовому устройству пациентов подтверж­дается 8-летним опытом реабилитационной работы в психиатри­ческих больницах Московской области (№№ 9, 11, 12, 14) и г. Москвы (№№2, 5, 16).

Проведение дифференцированных мероприятий по социально-трудовой адаптации в зависимости от клинических особенностей типов и вариантов ремиссий позволило в этих стационарах приоб­щить всех больных с внутрибольничными ремиссиями к трудовой деятельности с их бытовым, а в отдельных случаях, и жилищным устройством.

Рациональное использование труда пациентов с внутрибольнич­ными ремиссиями в пределах стационара при учете их способности к овладению рядом профессий, необходимых для вспомогательных служб, дает значительный экономический эффект, во многом об­легчая работу хозяйственного звена больницы и медицинского пер­сонала.

Публикация результатов исследования. По материалам иссле­дования опубликованы 3 печатные работы и 1 статья сдана в пе­чать, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы. Работа изложена на 183 страницах машинописного текста (150 страниц — основной текст, 24 страни­цы— указатель литературы, 9 страниц — приложение).

Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, ука­зателя литературы (268 наименований, из них отечественных ав­торов—150, иностранных—118) и приложения. Во «Введении» показана актуальность исследования и сформулированы его зада­чи. В I главе («Обзор литературы») рассматриваются не только публикации, посвященные непосредственно вопросу внутрибольничных ремиссий и улучшений, но и работы, косвенно затрагивающие исследуемую проблему (поздние этапы параноидных шизофрении, исходные и конечные состояния и др.).

Во II главе («Общая характеристика материала») изложен принцип отбора материала исследования, приведены некоторые де­мографические показатели больных, количество наблюдений, дан­ные о возрасте начала заболевания, его длительности. Дана харак­теристика общих клинических закономерностей и особенностей те­чения шизофренического процесса, приводящего к формированию длительных внутрибольничных ремиссий, указаны возраст стаби­лизации психоза и продолжительность ремиссий. В III главе («Клиническая типология поздних длительных внутрибольничных ремиссий») описаны клинические особенности течения заболева­ния, приводящие к различным типам и вариантам внутрибольнич­ных ремиссий, дана подробная клиническая характеристика этих состояний, приведено их сравнительное описание. IV глава («Воп­росы социальной и трудовой адаптации и терапии больных с внут­рибольничными ремиссиями») посвящена описанию характера тру­довой деятельности при различных типах ремиссий, связанного с особенностями клинической структуры синдрома монотонной ак­тивности при них. Приведены результаты разработанной в процес­се исследования дифференцированной методики не только трудо­вой, но и социальной адаптации пациентов, а также методы их лечения. Данной главе предпослан краткий обзор литературы. В «Заключении» суммируются полученные данные, обсуждаются вопросы их практического применения.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ

Трудности, встречающиеся при клинико-психопатологической квалификации постпроцессуальных состояний больных хронической шизофренией связаны прежде всего с отсутствием специальных ис­следований, посвященных типологии внутрибольничных улучшений и ремиссий. Обычно они рассматриваются в рубриках общих клас­сификаций ремиссий.

В связи с наличием у больных остаточных бредовых, галлюци­наторных расстройств, а также формированием черт дефекта раз­личной глубины описываемые внутрибольничные ремиссии отнесе­ны с учетом существующих классификаций (В. М. Морозов и Г. К. Тарасов, Н. М. Жариков, Г. В. Зеневич, В. Н. Фаворина и др.) к параноидным и протекающим с преобладанием апатических из­менений.

Первый тип внутрибольничных ремиссий — параноидный (по типу «новой жизни»)—21 наблюдение.

В семьях 10-ти пациентов этой группы имелись случаи шизо­френии, психопатий шизоидного круга и выраженных аномалий личности.

По преморбидным особенностям пациентов можно было отне­сти к лицам шизоидного круга с чертами сензитивности, тревожной мнительности со склонностью к аутистическим занятиям, пустому фантазированию, странностями в поведении и др. В то же время это были лица одаренные, с техническими наклонностями, увлече­ниями литературой и др. Формальные способности у больных этой группы были хорошими.

Инициальный период заболевания длительностью от 1 до 12 лет проявлялся в стертой аффективной симптоматике с последующим присоединением астенических, неврозо- и психопатоподобных рас­стройств. Одновременно у них отмечалось снижение психической активности, социальная дезадаптация. У этих пациентов в боль­шинстве случаев (15 человек) речь шла о затяжном (от 2 до 20 лет) приступе. Симптоматика в период манифестации психоза, на­чинающегося в возрасте 20—48 лет, отличалась остротой и прояв­лялась аффективными расстройствами, явлениями психомоторно­го возбуждения, что обуславливало необходимость госпитализации. Клиническая картина психоза на всем его протяжении определя­лась кругом параноидных расстройств в виде бреда ревности, пре­следования, отравления и колдовства, сопровождающихся наличи­ем элементарных галлюцинаторных расстройств, явлений психи­ческого автоматизма. Указанные приступы отличали незначитель­ность систематизации бреда, рудиментарный характер галлюци­наторных расстройств и явлений психического автоматизма, а также выраженность аффективной симптоматики на всем протяже­нии психоза. Лишь 6 человек перенесли серию приступов (от 2 до 5), разделенных неполными и неглубокими ремиссиями. Даль­нейшее усложнение приступов у больных этой группы происходило либо за счет присоединения на высоте состояния онейроидной, парафренно-конфабуляторной симптоматики или за счет кататонических расстройств; в последнем случае наблюдалось формирова­ние кататоно-параноидных состояний с переходом в длительный кататонический ступор.

Впоследующем у пациентов данной группы, после 2—20 лет течения болезни, наступала стабилизация психического состояния и происходило формирование внутрибольничных поздних длитель­ных ремиссий.

Характерной особенностью этого типа ремиссий являлась пол­ная отрешенность, а порой отчужденность больных от прошлого образа жизни. Хотя все пациенты имели возможность вернуться к прежним условиям жизни и работы, они полностью отказывались от нее, избегая даже разговоров на эту тему. Недоброжелательно относясь к членам семьи и родственникам, упорно отказывались от общения с ними. Несмотря на внутрибольничный характер улуч­шений, в клинической картине ремиссий отсутствовали черты гру­бого дефекта. Формальные способности в описываемой группе больных страдали в незначительной степени. Пациенты, имеющие в преморбиде достаточный образовательный уровень, сохраняли известные склонности к литературе, искусству, прикладным нау­кам. Однако эти интересы носили большей частью весьма поверх­ностный характер. В беседе они нередко демонстрировали доволь­но обширные познания, хотя их суждения отличала психическая незрелость и узость взглядов. Пациенты, занятые до болезни на простых видах работ, по миновании психоза довольно активно за­ботились об организации своего быта, новой семьи, проявляя при этом практическую находчивость, изобретательность, а порой и оборотистость.                                           

Отмеченные особенности этого типа поздних длительных ре­миссий во многом совпадают с описываемыми в литературе дли­тельными постприступными состояниями, особенностью которых является радикальное изменение образа жизни и полный разрыв со своим прошлым.

Указания на возможность формирования таких состояний выте­кают уже из работ русского психиатра В. Ф. Саблера. Описывая формирование новой патохарактерологической структуры у хрони­ческих бредовых больных, автор говорил об образовании новой личности «из обломков разрушенного здания рассудка».

Французским социологом и психиологом Г. Тардом описаны случаи резкого изменения жизненной кривой — обращения в дру­гую веру, изменения профессии у больных, перенесших бредовые психозы. Попытка психологической интерпретации изменения са­мосознания,    наблюдающегося  у   таких   больных,    принадлежит

Г. Клерамбо. В. Майер-Гросс описал спонтанные ремиссии, проте­кающие по типу «новой жизни». Однако у его пациентов, в отли­чие от наших наблюдений, отмечалось значительное падение рабо­тоспособности, выраженная пассивность, безучастное отношение к окружающему. В этом отношении наши случаи ближе всего стоят к наблюдениям Ф. Мауца. Несмотря на перестройку всей психиче­ской жизни у больных, перенесших психоз и «прорастание» их ду­шевного мира психотическими переживаниями, автор псе же отме­чал компенсацию наступивших изменений личности. Карл Шней-дер приводит описание больных шизофренией, которые после пе­ренесенного психоза стали чудаками, живущими вне общения с миром.

Отдельные описания ремиссий, сопровождающихся значитель­ным изменением мировоззрения, имеются и в отечественной лите­ратуре последних десятилетий. Так, В. Н. Рабинович, рассматри­вая компенсаторные механизмы в постпроцессуальном периоде больных шизофренией, говорит о своеобразной переработке психо­тических расстройств в сознании пациентов. В конечном итоге не­которые из них возвращаются в общество «переродившимися», чтобы начать новую жизнь. А. И. Молочек описывает в рамках консолидированного дефекта, формирующегося в результате пси­хотических обострений — сдвигов — тотальную перестройку лично­сти. В качестве часто встречающихся в клинике примеров органи­зации «новой личности», сформировавшейся под влиянием шизо­френического процесса, автор проводит протекающие на амбула­торном уровне случаи «реформаторов мира», «изобретателей», «фи­лософов» и т. д. Наши случаи ближе всего стоят к наблюдениям Ж. Вие и П. Кверона, которым принадлежит наиболее полное опи­сание таких ремиссий под названием «второй жизни». Хотя описы­ваемые авторами случаи неоднородны и их клиническая характе­ристика различна, всех их объединяет полный разрыв с прошлым образом жизни. Вместе с тем, Вие отмечает у своих пациентов за­метные изменения личности в виде аутизма, «экстравагантности действий», спиритических увлечений и других причуд, часть из ко­торых, по-видимому, связана с резидуальным бредом.

Состояние больных I группы в период ремиссии можно было определить в рамках «смешанного дефекта» Г. Хубера, включаю­щего как явления падения энергетического потенциала, так и резидуальные психопатологические расстройства. Последние у опи­сываемых больных проявлялись остаточной симптоматикой пара­ноидного круга, клинические особенности которой позволили вы­делить 2 варианта состояний: 1) состояния с резидуальным бре­дом; 2) гипопараноические состояния.

I вариант параноидных ремиссий (с резидуаль­ным бредом), включавший 9 наблюдений, характеризовался наличием остаточных бредовых расстройств в виде идей отноше­ния, отравления и колдовства. Хотя на протяжении нескольких де­сятилетий ци в одном из наблюдений не отмечалось тенденции к дальнейшему расширению и систематизации бреда, однако эле­менты бредового поведения все же сохранялись. Наличие остаточ­ных бредовых расстройств, хотя и сказывалось на поведении па­циентов, однако, на их «новом» жизненном укладе существенно не отражалось, на протяжении длительного времени не снижало их продуктивности в работе. Напротив, со временем они становились неутомимыми работниками, выполняющими достаточно сложные рабочие операции. В части случаев (4 чел.) отмечались черты гипоманиакального аффекта, проявляющегося в излишней много­речивости, подвижности, стремлении к повышенной деятельности. Особенностью дефектных изменений у больных с первым вариан­том параноидных ремиссий являлись своеобразные изменения лич­ности в виде черт глубокого аутизма, странностей в поведении, вычурности, резкого сужения круга интересов, во многом соответ­ствовавшим описаниям псевдопсихопатических изменений лично­сти по типу Фершробене (Бирнбаум, Крепелин и др.). Весь облик больных носил отпечаток чудаковатости, наблюдавшейся в слу­чаях с большой давностью процесса. Являясь дисгармоническими личностями с чертами сензитивности, аутизма и психической ри­гидности, они были склонны к своеобразным манерам, привычкам, вычурной одежде, с нарочитостью в поведении. Их суждения не­редко были парадоксальными, речь витиеватой, изобиловала слож­ными оборотами и выражениями.

У всех больных были обострены, а порой и утрированы, чув­ства долга, чести, справедливости. У некоторых из них преоблада­ла ригидность. Их жизнь была связана с многочисленными ритуа­лами и условностями и изо дня в день они жили по установленной схеме, точному графику.

Все они были довольны своим положением и в будущем не со­бирались менять образ жизни.

II вариант параноидных ремиссий (гипопараноиче­ские состояния), наблюдения которого составляют 12 случа­ев, в отличие от первого, характеризовался отсутствием стойкой позитивной симптоматики (систематизированных бредовых идей, галлюцинаторных расстройств или даже окликов). Однако их об­раз жизни во многом был сходен с поведением бредовых больных. Они отличались обособленностью, настороженностью, подозритель­ностью, постоянной готовностью к формированию идей отношения. Временами «замечали» недоброжелательное отношение со сторо­ны окружающих, боялись подслушивания, избегали посторонних разговоров. Жизнь за пределами стационара представлялась им полной неожиданных опасностей и осложнений, связанных с полу­чением прописки, жилья, трудоустройством. В связи с этим, сферу своей деятельности больные ограничивали лишь территорией боль­ницы, которую не покидали на протяжении многих лет, даже при наличии собственного жилья, родственников, заинтересованных в их выписке. Появление новых лиц, смена лечащих врачей или ад­министрации больницы вызывало у этих пациентов обычно непродолжительное усиление подозрительности и настороженности. В этот же период у них появлялись тревожные опасения относитель­но порядка в стационаре, их положения в будущем.

Характерными для пациентов данной группы чертами были и значительные эмоциональные изменения, проявляющиеся на всем их жизненном укладе и поведении. После перенесенного психоза больные становились одиночками, проводящими большую часть времени вдали от людей (работа вне коллектива, занятия на ого­роде, прогулки в лесу и т. д.). У них не было никаких привязан­ностей. Несмотря на отсутствие резидуальной психопатологической симптоматики и относительную интеллектуальную сохранность, больные с данным вариантом ремиссий также не могли адаптиро­ваться во внебольничных условиях. У них также отмечался полный разрыв со своим прошлым и организация новой жизни в условиях психиатрической больницы. Отмеченное обстоятельство позволило говорить о том, что формирование внутрибольничных ремиссий по типу «новой жизни» возможно не только при ремиссиях с резидуальным бредом (первый вариант параноидных ремиссий), как это было отмечено Вие, но и у больных, в клинической картине ре­миссий которых отсутствует стойкая позитивная симптоматика в виде бредовых и галлюцинаторных расстройств (второй вариант параноидных ремиссий).

Клиническая картина ремиссий этой группы наблюдений опре­делялась своеобразными изменениями личности. Сюда относятся, с одной стороны, выступающие на первый план тревожная мнитель­ность, сензитивность, повышенная ранимость, наличие сверхцен­ных образований. С другой стороны, у них, как и в предыдущей группе наблюдений, отмечаются глубокий аутизм, выраженные эмоциональные изменения, ригидность, странности в поведении при сохранности формальных способностей.

Вместе с тем, пациентов этой группы отличала большая зави­симость от окружающих, от условий среды, в которой они находи­лись.

Наиболее адекватной квалификацией психопатологических осо­бенностей наблюдавшихся изменений является определение их в рамках гипопараноических состояний. Термин, употреблявшийся К. Клейстом применительно к преморбиду больных иволюционной параноей, в настоящей работе используется в ином смысле — в на­ших случаях речь идет о нажитых расстройствах, свойственных де­фектным состояниям, которые сформировались после бредовых психозов. Отражением наступивших изменений является своеобраз­ное чувство неполноценности, сопровождающееся кардинальным изменением своих взглядов и всего образа жизни с полным отры­вом от прошлого. Отмеченные особенности позволяют отнести эти случаи не просто к ремиссиям паранойяльного круга, т. е. постпро­цессуальному развитию личности по Д. Е. Мелехову, а к ремисси­ям по типу «новой жизни».

Второй тип внутрибольничных ремиссий — с преобладани­ем апатических изменений—-29 наблюдений. Наследст­венность характеризовалась наличием в семьях пациентов этой группы случаев приступообразной и непрерывно протекающей па­раноидной шизофрении, а также лиц с выраженными аномалиями характера — аутистов, чудаков, алкоголиков, психопатов с грубым ассоциальным поведением. Преморбидно большая часть больных этой группы относилась к лицам шизоидного круга (сензитивные или экспансивные шизоиды) или же к психопатам возбудимого круга с тенденцией к алкоголизации, бродяжничеству и воровству. Их интеллектуальный уровень в отличие от больных I группы был более низким — большинство из них имели начальное или непол­ное среднее образование, нередко дублировали классы, были бе­зынициативными в работе, нерешительными.

Инициальный период заболевания в рассматриваемых наблю­дениях не превышал 10—12 месяцев и, как правило, начинался с расстройств анэргического полюса. Отмечались вялость, явления стертой депрессии, на фоне которых появлялись идеи преследова­ния, отдельные слуховые обманы.

Течение процесса у больных со II типом ремиссий имело су­щественное отличие от случаев предыдущей группы. Психоз харак­теризовался особой тяжестью проявлений и приводил к формиро­ванию на конечных этапах негативных изменений, близких по сво­ей клинической картине к апатоабулическому типу дефекта. Речь шла о затяжном психозе, продолжавшемся от 1 года до 9—11 лет. В 9-ти случаях формированию ремиссии предшествовали по 2—3 приступа. Клиническая картина приступов у больных данной груп­пы характеризовалась полиморфизмом симптоматики, проявляю­щимся в сочетании аффективно-бредовых и галлюцинаторных рас­стройств. Отличительной чертой динамики позитивных проявлений по мере течения психоза в наблюдениях этой группы является ре­дукция аффективных расстройств с формированием стойкой галлюцинаторно-параноидной симптоматики. Уже в первые годы обра­щала на себя внимание неадекватность бредовых высказываний, стереотипный характер обманов восприятия и рудиментарность синдрома психического автоматизма. В дальнейшем, по мере раз­вития психоза, на первый план выступали симптомы более глубо­ких регистров: картины галлюцинаторной парафрении, кататоно-гебефренических состояний и явлений вторичной кататонии. Кли­ническая картина ремиссий определялась негативными изменения­ми из круга апатических, сопровождающихся инертностью, паде­нием активности и инициативы.

В 16-ти случаях наряду с явлениями дефекта отмечалась и оста­точная позитивная симптоматика в виде резидуального бреда (идей отношения, преследования и колдовства), который носил отрывочный характер, имел нелепую фабулу и по содержанию был тесно связан с психопатологическими расстройствами, сформиро­вавшимися в период приступа. В отдельных случаях имели место явления стойкой бредовой деперсонализации или остаточного вербального псевдогаллюциноза, синдрома психического автоматизма (6 больных). При II типе ремиссий поведение больных отличалось более выраженным, чем в случаях с I типом ремиссий, страннос­тями или даже нелепостями. Некоторые из них были неряшливы, вычурно одевались, вешали на грудь различные значки и другие награды, при встрече с медицинским персоналом становились по стойке смирно, отдавали честь и т. д.

Несмотря на выраженный характер и полиморфизм остаточных психопатологических расстройств в данном случае речь все же шла о ремиссиях. Об этом свидетельствуют стабилизация психического состояния, наступившая по мере обратного развития психоза, не­меняющийся характер резидуальных расстройств и отсутствие признаков дальнейшей прогредиентности на протяжении многих лет, а также появление возможности социальной и трудовой адап­тации.

***

Социально-трудовая адаптация в период длительных внутрибольничных ремиссий представляет одну из насущных проблем организационной и клинической психиатрии, центральное место в которой занимает восстановление трудовых навыков больных ши­зофренией, утерянных в период многолетнего психоза.

Причем, если проблеме внебольничной социально-трудовой адаптации психически больных посвящено значительное количест­во исследований, то вопросы адаптации при внутрибольничных ре­миссиях изучены в значительно меньшей степени (Е. Д. Красик, А. С. Герасименко, А. С. Гладышев и др.).

Как показали результаты проведенного исследования, несмот­ря на перенесенный тяжелый психоз и наступившие глубокие нега­тивные изменения, имелась принципиальная возможность привле­чения больных к трудовой деятельности. Все 50 включенных в на­стоящую работу пациентов на тех или иных этапах стабилизации психоза и формирования ремиссии были вовлечены в круг трудо­вых и социальных мероприятий, осуществляемых в пределах пси­хиатрического стационара. Раннее привлечение больных к элемен­тарным формам труда способствовало процессу адаптации, при ко­торой трудовая деятельность очень скоро приобретала структуру, характерную для синдрома монотонной активности, отмечавшего­ся у всех включенных в данную работу пациентов.

О правомерности квалификации трудовой деятельности в рам­ках синдрома монотонной активности свидетельствовали: потреб­ность постоянной занятости, выполнение однообразных операций различной сложности, исполнительность, аккуратность и пункту­альность в работе (К. Паскаль, В. М. Морозов, Ю. К. Тарасов, Д. Е. Мелехов и др.).

Характер трудовой деятельности наблюдаемых нами пациентов был неоднородным. Анализ клинического материала показал, что могут быть выделены 2 типа трудовой деятельности, тесно корре­лирующие как со структурой дефекта, так и с клиническими осо­бенностями предшествующего психоза. В соответствии с этим каж­дому из двух типов длительных внутрибольничных ремиссий соот­ветствовал свой вариант монотонной активности.

Для первого типа ремиссий, особенностями клинической карти­ны которых являются резкая аутизация, приводящая почти к пол­ной потере связи с окружающими и гипопараноические изменения, характерны следующие проявления синдрома монотонной актив­ности:

1.  Аутистический характер деятельности.

2.  Избирательное, наблюдающееся и при хронических бредовых психозах, стремление к определенному виду труда. Склонность к овладению профессиями (ремеслом), нередко не совпадающими с полученной до болезни квалификацией, с внесением в трудовые процессы особых, подчас доступных только самим больным, усо­вершенствований.

3.  Гиперактивность, граничащая со сверхценным отношением к труду, описанная в качестве одной из особенностей проявления пси­хоза («патологическая компенсация» — И. Г. Ураков, А. Л. Альт­ман, В. Н. Фаворина) бредовых больных.

Трудовая деятельность при ремиссиях I типа характеризова­лась наряду с выраженным стремлением к активности, довольно высоким уровнем организации труда и степенью его сложности.

Оставаясь жить при больнице, пациенты выбирали род деятель­ности, не связанный с работой в коллективе. Выполняя обязанно­сти заведующего архивом, библиотекой, складом, бухгалтера, са­довода и др., они с самого начала справлялись с заданиями, пре­дусмотренными, как правило, для совместной деятельности не­скольких лиц. При этом им удавалось создать на рабочем месте собственные порядки, завести свою систему учета и распределения материалов, в которой подчас могли разобраться только они. Рабочий цикл перестраивался в соответствии с их представлениями о труде и отдыхе. Они могли подолгу оставаться на службе без наличия к тому серьезной производственной необходимости, прихо­дили и в выходные дни, не требуя материальной компенсации. По­мимо основного занятия многие из них осваивали целый ряд слож­ных ремесленных работ или охотно выполняли другие поручения. При этом они не жаловались на усталость. Многие заявляли, что в свободное время не могут сидеть без дела. Свои обязанности они выполняли с неизменной пунктуальностью, добросовестью, всегда в срок, снискав, таким образом, себе звание «незаменимых работ­ников».

У больных со вторым типом ремиссий, в клинической картине которых преобладали апато-абулические изменения, в отличие от пациентов I группы, резидуальная бредовая симптоматика не ак­туализировалась и не имела тесной связи с окружающей ситуа­цией,

Отмеченные особенности нашли свое отражение и в форме мо­нотонной активности, которая характеризовалась:

1.   Возможностью осуществления трудовой деятельности лишь при условии соответствующего руководства или контроля.

2.   Ограничением форм трудовой активности кругом малоква­лифицированной деятельности, не требующей приобретения боль­шого объема новых знаний и быстрой смены трудовых операций.

3.   Отсутствием инициативы, ограничением деятельности узки­ми рамками заданных производственных операций.

Характер трудовой деятельности у больных со вторым типом ре­миссий, в противоположность наблюдениям предыдущей группы, определялся выполнением более элементарных, однообразных опе­раций, осуществляемых в рамках индивидуальных видов работ или в условиях групповой деятельности. Индивидуальные виды трудо­вой занятости характеризовались выполнением относительно не­большого круга обязанностей в пределах невысокой квалификации (сторож, вахтер, рабочий по кухне, грузчик и др.).

В отличие от пациентов I группы больные со II типом ремиссий были менее подвижны и расторопны, менее инициативны и ориен­тированы в окружающем.

Групповые виды деятельности (уборка территории, ремонтно-строительные работы, погрузочно-разгрузочные и другие виды хо­зяйственных работ) проводились под наблюдением трудинструктора в составе рабочей бригады. Трудовую деятельность пациентов, занятых на коллективных видах работ, в сравнении с трудовой ак­тивностью больных предыдущей группы, с самого начала отличала низкая продуктивность. В противоположность больным с I типом ремиссий, они были медлительны, не брали дополнительных нагру­зок и поручений, выполняли работу лишь в рамках своих обязан­ностей. После стабилизации психического состояния и становления ремиссий они не сразу включались в трудовую деятельность, нуж­дались в предварительном подготовительном этапе, в период ко­торого были необходимы детальные инструкции, наглядный показ, демонстрация.

Процесс социально-трудовой адаптации и методика ее прове­дения, как показало настоящее исследование, находятся в тесной зависимости от клинической картины выделенных двух типов ре­миссий.

В настоящем исследовании обобщен опыт Московских област­ных психиатрических больниц №№ 9, 11, 12, городских — №№ 5, 2 по социальной и трудовой адаптации больных шизофренией, дли­тельное время находившихся в условиях стационара.

Разработка дифференцированных методик (культурно-массовая работа, спортивные мероприятия, коллективная и индивидуальная занятость больных, их жилищное и трудовое устройство в пределах больниц, социально-правовая помощь и др.), модифицированных применительно к изучаемому контингенту пациентов, а также внедрение этих методик в практику проводилось в Московской областной психиатрической больнице № 14 и городской психиатри­ческой больнице № 16.

Мероприятия по социально-трудовой адаптации больных с пер­вым типом ремиссий условно могут быть разбиты на 3 этапа:

1.  На первом этапе — в период стабилизации психоза и ста­новления ремиссий, при сохраняющейся еще настороженности и по­дозрительности, деятельность больных сводилась к самостоятель­ному, в отдалении от остальных пациентов, чтению книг, газет, журналов или индивидуальным видам трудовой занятости в преде­лах отделения. Постепенно у них появлялся интерес к окружаю­щему, забота о своем внешнем виде, одежде и т. д.

2.  На втором этапе пациенты становились более активными и самостоятельными. Сохраняя тенденцию к обособленности, они на­чинали свою деятельность за пределами отделения, на индивиду­альных видах работ. В этот период досуг посвящали самостоятель­ным прогулкам, посещению библиотеки.

3.  Третий этап адаптации пациентов I группы характеризовал­ся стремлением больных к полной самостоятельности в пределах территории больницы (свободный режим, предоставление отдель­ного помещения или жилой площади на правах сотрудников).

Согласно выделенным этапам, работа по социальной реадапта­ции больных первой группы включала целый ряд мероприятий, на­правленных на преодоление их чрезмерной аутизации, замкнуто­сти и отгороженности от окружающих (коллективные чтения, ор­ганизация концертов, художественное оформление помещений и т. д.).

В процессе длительного и систематического привлечения паци­ентов не только к трудовым процессам, но и к другим видам дея­тельности в пределах больницы аутистические тенденции у них по­степенно уменьшались, они становились общительнее, больше вре­мени проводили в окружении сотрудников.

Процесс адаптации пациентов с ремиссиями II типа (с преоб­ладанием апатических изменений) протекал на ином, более низ­ком, чем у больных I группы, уровне.

Социальная адаптация больных со II типом ремиссий представ­ляла большие затруднения и мероприятия, направленные на акти­визацию больных, начинались с ранних этапов стабилизации со­стояния.

Как и у больных с I типом ремиссий, процесс социальной адап­тации у пациентов II группы может быть условно разделен на 3 этапа:

I.  Усвоение лишь элементарных навыков по самообслужива­нию, личной гигиены и др.

II.  Привлечение больных к групповым видам деятельности и занятости.

III.  Адаптация к условиям жизни вне отделения и индивиду­альным видам работ, переселение их  в  специальные общежеития,

Проводимые мероприятия по социальной адаптации пациентов 2-й группы начинались еще в период становления ремиссии (при­витие санитарно-гигиенических навыков, вовлечение больных в групповые виды занятости, приобщение к общеотделенческим ме­роприятиям).

С целью развития у пациентов интереса к событиям окружаю­щего, их дальнейшей активизации оказалось возможным проведе­ние с помощью Совета больных ряда специальных групповых заня­тий.

Большинство больных с длительными стойкими внутрибольнич­ными ремиссиями, протекающими без частых обострений, в период полной стабилизации и трудовой занятости не нуждались в по­стоянной поддерживающей терапии. Лечебные мероприятия у этой категории больных приобретали, таким образом, характер купи­рующей терапии. Необходимость в приеме лекарств возникала в случае кратковременных обострений, выражающихся в появлении стертых аффективных фаз или в актуализации галлюцинаторно-параноидной симптоматики.

В периоды кратковременных, ситуационно обусловленных экзацербаций, сопровождающихся подозрительностью, тревогой, нару­шением сна, больные нуждались в назначении транквилизаторов (мепробамата — 400—600 мг, седуксена—10—15 мг, элениума — 10—20 мг/сутки; в некоторых случаях, при более выраженных яв­лениях тревоги, эффективным оказывался курс инъекций седуксе­на до 20 мг/сутки).

При более выраженных обострениях, сопровождающихся актуа­лизацией галлюцинаторно-бредовой симптоматики, которая наблю­далась в период приступа, назначались нейролептики: аминазин до 300 мг, трифтазин до 30 мг, галоперидол до 9—12 мг/сутки.

При возникновении аффективных, главным образом, депрессив­ных фаз, проводилась комбинированная терапия антидепрессанта­ми в сочетании с транквилизаторами: амитриптилин, мелипрамин — 50—75 мг, седуксен, элениум или эуноктин — 5—10 мг/сут­ки.

Длительность терапии обычно не превышала 9—14 дней.

ВЫВОДЫ

Исследование больных с длительными ремиссиями, продолжи­тельное время находящихся в интрамуральных условиях, позволи­ло выявить следующее:

1. Длительные внутрибольничные ремиссии возникают на позд­них этапах прогредиентно протекающей шубообразной шизофре­нии. К особенностям заболевания в этих случаях можно отнести: 1) манифестацию после 20 лет; 2) течение процесса затяжными приступами (от 1 до 5), разделенными кратковременными ремис­сиями; 3) большую (от 6 до 35 лет), длительность активного пе­риода болезни.

II.  Длительные внутрибольничные ремиссии по своей клиниче­ской картине неоднородны; наиболее характерными среди них яв­ляются 2 типа: 1) параноидные, 2) ремиссии с преобладанием апа­тических изменений.

1)   Параноидные ремиссии (I тип) протекают по типу «новой жизни»: полный разрыв со своим прошлым (отказ от родственных связей, прежних занятий), появление новых интересов и увлечений (смена профессии, образование новой семьи).

В зависимости от выраженности позитивной симптоматики па­раноидные ремиссии могут быть разделены на:

а)   состояния с резидуальным бредом, определяющиеся идеями отношения, отравления и колдовства;

б)   гипопараноические состояния, характеризующиеся (при от­сутствии стойкой параноидной симптоматики) постоянной готов­ностью к формированию идей отношения, настороженностью и по­дозрительностью.

Негативные изменения, не приводящие к грубому интеллекту­альному снижению, характеризуются глубоким аутизмом, вычур­ностью, чертами чудачеств в поведении, сужением круга интере­сов.

Клиническая картина приступов, предшествующих формирова­нию длительных внутрибольничных ремиссий параноидного типа определяется в рамках затяжных аффективно-бредовых состояний, протекающих с малосистематизированным бредом, элементарными галлюцинаторными расстройствами и явлениями психического ав­томатизма.

Усложнение картины заболевания происходит за счет присое­динения парафренной симптоматики.

2)   Ремиссии с преобладанием апатических изменений (II тип) характеризуются расстройствами анэргического полюса (инерт­ность, падение активности и инициативы), а также значительным интеллектуальным снижением.

Позитивные проявления (в сравнении с ремиссиями I типа) но­сят более грубый характер: резидуальный бред с сохраняющейся и по миновании острого периода нелепостью содержания, остаточ­ный вербальный галлюциноз и рудиментарные явления психическо­го автоматизма.

Клиническая картина приступов, предшествующих ремиссиям II типа, определяется стойкими галлюцинаторно-параноидными или парафренными проявлениями. Дальнейшее усложнение при­ступов происходит за счет присоединения кататоно-гебефренных расстройств и симптомов вторичной кататонии.

III.  Отличительным свойством длительных внутрибольничных ремиссий является потенциальная возможность пациентов к трудо­вой деятельности, несмотря на предшествующий затяжной психоз и выраженные изменения личности.

Характер трудовой активности больных — потребность посто­янной занятости, выполнение однообразных операций различной сложности, исполнительность, аккуратность и пунктуальность в ра­боте— по своей структуре адекватен синдрому монотонной актив­ности.

Особенности синдрома монотонной активности тесно связаны со структурой дефекта и клинической картиной ремиссии и целом.

1)   Для синдрома монотонной активности при параноидном ти­пе ремиссий характерны:

а)   аутистический характер деятельности;

б)   избирательное стремление к определенным видам труда, не­редко не совпадающим  с полученной до болезни  квалификацией;

в)   гиперактивность, граничащая со сверхцепным отношением к труду.

2)   Для синдрома монотонной активности при ремиссиях с пре­обладанием апатических изменений характерны:

а)   возможность осуществления трудовой деятельности лишь при условии соответствующего руководства или контроля;

б)   ограничение форм трудовой активности кругом малоквали­фицированной профессиональной деятельности, не требующей при­обретения большого объема новых знаний, ограничение деятельно­сти узкими рамками заданных производственных операций.

IV. Для адаптации больных в период длительных внутриболь­ничных ремиссий необходимо: проведение социальных мероприятий (культурно-массовая работа, спортивные занятия, правовая по­мощь, жилищное устройство в пределах психиатрических больниц и в зкстрамуральных условиях) и трудовая занятость.

Эффективность социально-трудовой адаптации связана с осу­ществлением:

а)   последовательности в проведении реабилитационных меро­приятий, находящейся в зависимости от степени стабилизации про­цесса: поэтапное приспособление больных к занятиям в условиях отделения, вне отделения и организация самостоятельной их жиз­ни в больнице и за ее пределами;

б)   дифференциации социально-трудовой адаптации в зависи­мости от клинической картины ремиссий (мероприятия, направ­ленные на компенсацию аутизации, настороженности, параноидной настроенности — у больных с I типом ремиссий, максимальной ак­тивизации— у пациентов со II типом ремиссий);

в)   проведением реабилитационной работы в сочетании с лечеб­ными мероприятиями — терапия психотропными средствами (сред­ние дозы нейролептиков, транквилизаторы и антидепресанты). Ле­чение в период длительных ремиссий носит в основном характер купирующей, связанной с возникновением кратковременных обо­стрений и экзацербаций галлюцинаторно-бредовых и аффективных расстройств, терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  О некоторых вариантах поздних ремиссий при приступообразно-прогреди­ентной (шубообразной) шизофрении. Журнал  невроп. и психиатр., 1973, № 1, стр. 66—70 (в соавт.).

2.  Типология дефектных состояний с синдромом монотонной активности у больных шизофренией (к проблеме поздних ремиссий). Журнал невроп. и пси­хиатр., 1976, № 9, стр. 1372—1379 (в соавт.).

3.  О психопатологической структуре поздних ремиссий у больных параноид­ной шизофренией. В кн.: «Вопросы социальной и клинической психоневрологии», М., 1977, стр. 107—111.

4.  Характеристика трудовой деятельности больных шизофренией при дли­тельных внутрибольничных ремиссиях (синдром монотонной активности). Сдана в печать, 1977 г.

Материалы диссертации были доложены и обсуждались:

1.  На научно-практической конференции врачей-психиатров Московской об­ласти в г. Дубне, сентябрь 1972 г.

2.  На объединенной научно-практической конференции института психиатрии АМН СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ в и больницы им. П. П. Кащенко, фев­раль 1976 г.

3.  На научно-практической конференции врачей-психиатров Московской об­ласти в г. Орехово-Зуево, апрель 1977 г.