Уже вскоре после введения психотропных средств стали очевидными широкие возможности, которые открывает эта группа медикаментов для проведения экстрамуральной терапии [Тарасов Г. К., 1958; Авруцкий Г. Я., 1959; Снежневский А. В., 1961; Смулевич А. Б. и др, 1960; Красик Е. Д., 1963; Ayd F. J., 1956; Sygwald J., 1956].

Благодаря преимуществам психофармакологических препаратов перед другими видами биологической терапии (избирательное, не приводящее к глобальным нарушениям высшей нервной деятельности действие, меньший риск возникновения тяжелых осложнений, простота проведения лечения, не требующего постоянного наблюдения со стороны персонала и т. д.) реальностью стала не только поддерживающая терапия, осуществляемая по выписке из больницы, но и лечение, проводимое от начала и до конца в амбулаторных условиях. В современной психиатрии разработаны основные принципы такой терапии [Авруцкий Г. Я-, Бовин Р. Я-, Личко А. Е., Смулевич А. Б., 1975; Mendel W. М., 1980; Meyer J. E., 1984].

Амбулаторная терапия наиболее адекватна для относительно благоприятных заболеваний. К этому кругу патологии в первую очередь относятся пограничные состояния и малопрогредиентная шизофрения. Причем длительное амбулаторное лечение может проводиться как в период активного развития болезни (необходимость в длительной амбулаторной терапии возникает преимущественно в случаях, обнаруживающих тенденцию к частым рецидивам и к затяжному течению), так и при рези дуальных состояниях со стойкой остаточной симптоматикой.

Контингент амбулаторных пациентов в первую очередь включает больных с навязчивостями-, особенно ипохондрического содержания, истероконверсионными, астеновегетативными и агрипническими расстройствами, сенестопатов со стойкими либо периодически обостряющимися болевыми ощущениями. Для большинства из них характерны периодические, иногда психогенные или соматогенно спровоцированные обострения, проявляющиеся в виде стертых аффективных (преимущественно депрессивных) фаз, вегетативных кризов, явлений ауто- и аллопсихической деперсонализации. Больные со стойкими сверхценными образованиями и паранойяльным бредом редко обращаются за помощью в психоневрологический диспансер В случае необходимости лечение приходится проводить в стационаре. Однако при периодически рецидивирующих, чаще всего ситуационно спровоцированных бредовых состояниях, протекающих по типу мягкой паранойи (см. главу V), нередко удается купировать очередное обострение в амбулаторных условиях. Основной предпосылкой для успешной экстрамуральной терапии в этих случаях является хороший контакт между врачом и пациентом, а также наличие наблюдательных и заботливых родственников, обеспечивающих регулярный прием лекарств, несмотря на некритичность пациента к своему состоянию, обостренную подозрительность, идеи отношения.

При длительной терапии малопрогредиентной шизофрении и особенно пограничных состояний, проводимой в экстрамуральных условиях, далеко не всегда удается придерживаться каких-либо стандартных схем. Большее значение, чем при лечении психозов, приобретает в этих случаях субъективная оценка больными действия того или иного препарата Довольно часто пациенты уже в начале очередного курса терапии могут сказать, какой из медикаментов приносит им облегчение, а какой плохо переносится ими. В ряде случаев, напротив, прием того или иного психотропного средства, даже обладающего большей психотропной активностью, никак не отражается на самочувствии.

Благотворное влияние на состояние некоторых больных (в том числе и как психотерапевтический фактор) имеет проводимая на протяжении курса терапии, нередко многократная, коррекция медикаментозных назначений. Речь большей частью идет не о радикальном пересмотре направления лечения, а о повышении или уменьшении Доз или замене одного из препаратов на сходное по спектру действия, но новое для больного средство после незначительного изменения самочувствия. В тех же случаях, когда обнаруживается «привязанность» к какому-либо одному препарату (нередко таковым оказывается то или иное гипнотическое средство, транквилизатор или антидепрессант), необходима иная тактика. При отсутствии, несмотря на длительное лечение, признаков лекомании и показаний к повышению доз, терапию (с учетом объективных признаков улучшения состояния больного) можно продолжать неизменной еще на протяжении нескольких месяцев, а в отдельных случаях и нескольких лет.

Необходимо подчеркнуть, что проведение терапии во внебольничных условиях имеет свою специфику. Использование медикаментов и других лечебных методов должно как можно меньше нарушать обычный жизненный ритм больных. Выбор психотропных средств, времени их приема, а также распределение суточного количества препарата адаптируется к трудовой деятельности пациента. Терапия должна быть по возможности щадящей и не приводить к заметным нарушениям соматического состояния или выраженным побочным явлениям.

Расширение возможностей амбулаторной терапии не решает, однако, всех проблем, связанных с лечением расстройств «малой» психиатрии. Сохраняя чувство реальности, нельзя забывать о той значительной роли, которую до настоящего времени продолжают играть стационары в системе медицинской помощи больным с пограничными психическими нарушениями и малопрогредиентной шизофренией. Несмотря на развитие системы промежуточных учреждений (дневные и ночные стационары, стационары на дому), существенно снижающих потребность в психиатрических койках [Зайцев Д. А, 1981; Зайцев Д. А., Мазур М. А., 1982], а также расширение сети кабинетов неврозов (психотерапевтические или психогигиенические кабинеты) при территориальных поликлиниках, остается, и, по-видимому, сохранится в будущем достаточно значительный контингент лиц с пограничными состояниями и больных малопрогредиентной шизофренией, нуждающихся в госпитализации.

Лечение психических нарушений, относящихся к кругу пограничной психиатрии, лучше всего проводить в специально профилированных отделениях. Их чаще всего называют санаторными или отделениями неврозов. Важно, J однако, чтобы такого рода определения характеризовали специфику контингента больных, а также иной, менее жесткий режим, но не ограниченность объема медицинской помощи.

Как показал опыт работы клиники малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, а также санаторного отделения 1-й Московской городской клинической психиатрической больницы им. П. П. Кащенко (гл. врач проф. В. М. Морковкин), в лечебных подразделениях этого типа, так же как и в отделениях, предназначенных для больных психозами, может и должна проводиться активная терапия. Более того, целесообразно выделение специальных палат интенсивной терапии, где можно осуществлять внутривенные капельные вливания психотропных средств, а также коматозные виды лечения.

Чаще всего госпитализация и связана с необходимостью проведения активных методов терапии. В первую очередь это относится к острым тревожно-невротическим (раптоидным), тревожно-депрессивным, истерофобическим и сенестоипохондрическим состояниям. Надлежащие условия создаются в стационаре и для пациентов с затяжным (обнаруживающим тенденцию к хронификации) развитием болезни, нуждающихся в интенсивной психофармакотерапии либо в проведении шоковых видов лечения. Терапия в специализированном стационаре оказывается наиболее эффективной и в ряде других случаев, в частности, при некоторых вариантах неглубоких (циклотимического уровня) депрессий. Речь идет о невротических и реактивных депрессиях, а также о психогенно спровоцированных фазах, особенностью которых является стойкая фиксация больного на неблагоприятно сложившихся обстоятельствах, а также пассивность, стремление «уйти» от разрешения конфликта (см. главу III). Госпитализация для таких больных равнозначна элиминации за пределы постоянно травмирующей ситуации.

Длительность лечения в больнице также должна быть максимально индивидуализирована. Рекомендации «на все случаи жизни» невозможны, мы отметим лишь следующее.

Не следует торопиться с завершением лечения в стационаре в случаях затяжных реактивных состояний (особенно депрессий и параноидов) со стойким, медленно редуцирующимся психогенным комплексом. Преждевременная выписка и повторное столкновение с психотравмирующими факторами может привести к рецидивам заболевания. Чаще всего наибольшие сроки госпитализации необходимы при эндогенно обусловленной психической патологии. Речь идет о больных вялотекущей шизофренией со стойкой, резистентной к терапии симптоматикой (обсессивно-фобической, сенестоипохондрической, деперсонализационной, астеноадинамической). Для того чтобы в этих случаях добиться улучшения, приходится подчас проводить несколько продолжительных курсов активной терапии.

Однако следует подчеркнуть и то, что тактика лечения, предусматривающая длительное пребывание в стационаре, оправдывает себя далеко не во всех случаях хронического течения заболевания. Для некоторых пациентов сроки госпитализации должны быть ограничены. В клинической картине в этих случаях доминируют психопатоподобные изменения, сопровождающиеся обостренным самонаблюдением, стойкой ипохондрической фиксацией, истероипохондрическими расстройствами. Длительное пребывание в больнице и связанные с этим бездеятельность и ослабление контактов с внешним миром, приводят к усугублению психопатических расстройств, развитию явлений госпитализма [Красик Е. Д., Логвинович Г. В., 1983]. При выписке таких больных необходимо проявлять твердость, так как довольно часто за несколько дней до намеченных сроков, когда перспектива возвращения домой приобретает конкретные очертания, у таких больных усиливаются демонстративные жалобы на плохое самочувствие, неприятные ощущения, подавленность и т. п. Пациенты начинают просить оставить их еще на некоторое время в стационаре, добиваются проведения очередного курса лечения.

Не следует настаивать на длительном пребывании в больнице определенной категории пациентов, которые хотя и обнаруживают достаточно острые болезненные проявления, но в силу особенностей либо самих психопатологических расстройств, либо характерологических изменений плохо переносят условия стационара. Такие больные встречаются не часто. Препятствием к пребыванию их в стационаре могут быть навязчивости, которые затрудняют интерперсональные контакты (мизофобия, нозофобия, страх отправления физиологических надобностей при посторонних и т. п.), а также присущие лицам шизоидного и психастенического склада выраженная сенситивность, стеснительность и мнительность: постоянное пребывание вне привычного уединения, в окружении малознакомых людей, становится для таких больных мучительным.

Терапия невротических, неврозоподобных и ипохондрических состояний

Исходя из различий в объеме необходимой медикаментозной и другой лечебной помощи, все невротические, неврозоподобные, ипохондрические состояния, наблюдающиеся в рамках малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний, могут быть разделены на 4 группы. Ниже приводятся характеристики терапевтических мероприятий, необходимых применительно к больным каждой из этих групп.

Терапия астеновегетативных, астенодепрессивных и ипохондрических (невротическая ипохондрия) расстройств (пограничные состояния; латентная, вялотекущая шизофрения). Нарушения этого круга в большинстве своем относятся к наиболее легким регистрам психических расстройств. Пациенты, обнаруживающие астеновегетативные нарушения, признаки астенической депрессии или явления невротической ипохондрии редко обращаются за помощью в специализированные психиатрические учреждения н обычно лечатся в поликлиниках и стационарах общей сети. Свойственные этим больным жалобы на физическую и психическую утомляемость, головные боли, плохой сон можно услышать в кабинете участкового врача любой поликлиники, а массивные вегетативные нарушения дают подчас повод для различных диагностических квалификаций (нейроциркуляторная астения, вегетативный невроз, психовегетативный синдром и т. п. см. главу IV).

При лечении астеновегетативных нарушений, астенических депрессий и невротической ипохондрии используются в основном 3 вида терапии: психофармакотерапия, психотерапия, а также общеукрепляющая терапия, направленная на активацию обмена и восстановительных функций организма (витаминотерапия, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение и пр.). Удельный вес тех или иных видов лечения в общем комплексе терапевтических мероприятий меняется в зависимости от психопатологической структуры состояний, роли, которую играют в их возникновении психогенные, конституциональные или эндогенно-процессуальные факторы. Немалое влияние на выбор терапии оказывает в этих случаях позиция врача в оценке генеза астенических расстройств. Большинством авторов, однако, признается ведущая роль психофармакотерапии [Konig W., 1972; Poldinger W., 1977; Thomson G. N.. 1977; Ermann M., 1978; Kraft H., Schotzau P., 1982]. В качестве преимуществ такой терапии Е. R. Shapiro (1978), D. A. Drossman (1978) указывают на ее щадящий характер и возможность строго индивидуального подбора психотропных средств.

Среди последних при лечении астеновегетативных состояний и невротической ипохондрии используются главным образом транквилизаторы, а также ноотропы и стимуляторы. При астенических депрессиях назначаются также антидепрессанты. Необходимо подчеркнуть, что набор назначаемых медикаментов и лечебных мероприятий, так же как методика проводимой терапии, дифференцируются в зависимости от клинических особенностей психопатологических расстройств. В соответствии с этим мы ниже остановимся на терапии астеновегетативных состояний, астенических депрессий и невротической ипохондрии.

Астеновегетативные состояния [Wieck H., 1975] включают нарушения, относимые к неврастении, астеническому неврозу, вегетососудистой дистонии (см. главу IV. Лечение этих нарушений проводится главным образом препаратами класса транквилизаторов (седуксен, элениум, феназепам, ативан, лексотан и др.).

В период наиболее плохого самочувствия (когда преобладают жалобы на переутомление и недомогание, ощущение слабости, перебоев сердца или затруднения дыхания, головные боли, потливость, бессонницу) транквилизаторы (седуксен, элениум) вводятся парентерально. Чаще всего удается ограничиться внутримышечными инъекциями (седуксен 10—20 мг, элениум 25—50 мг); в более тяжелых случаях прибегают к курсу внутривенных капельных вливаний. Амбулаторным больным с незначительной выраженностью психопатологических нарушений в течение дня назначают транквилизаторы узкого спектра действия, не обладающие заметным седативным и миорелаксирующим эффектом. Речь идет о так называемых «дневных» транквилизаторах: мепробамат, триоксазин, нобриум (рудотель), тазепам, грандаксин и др.

При относительно мономорфных синдромах в тех случаях, когда превалируют явления астении (нейрогипостетическая, тормозная форма неврастении по А. Г. Иванову-Смоленскому), широкое применение наряду с транквилизаторами находят ноотропы (пирацетам-ноотропил, энцефабол-пиридитол, аминалон-гамалон), а также стимуляторы (сиднокарб, сиднофен, центредрин).

Астенические депрессии.[Gayral L., 1970] относятся к кругу стертых атипичных аффективных расстройств и описываются обычно в рамках маскированных, ларвированных, вегетативных депрессий (см. главу IV). На первом плане в этих случаях картина переутомления с жалобами на вялость, слабость, плохой сон. Заметно сужается сфера деятельности больных. Из повседневных обязанностей выполняется лишь самое необходимое. На остальное (сюда относится прежде всего работа, требующая умственного напряжения) не хватает сил, нет желания. Вместе с тем обнаруживаются явления стойкой гипотимии, хотя и без признаков витальных аффективных расстройств, но с пониженным настроением и стертыми суточными колебаниями самочувствия. Наибольший пессимизм и безрадостность наблюдаются чаще всего с утра, однако и на протяжении дня нет бодрости; «не работает голова, тянет полежать».

Лечение астенических депрессий не всегда удается проводить по заранее установленной схеме. Чаще всего терапия начинается с антидепрессантов узкого спектра действия (инказан, пиразидол, цефедрин, протиаден и др.). В качестве «ночного» препарата можно использовать небольшие дозы амитриптилина (12,5—25 мг) в сочетании с элениумом (5—10 мг). Если такие медикаментозные назначения не приводят к заметному улучшению самочувствия, то могут быть использованы по крайней мере три других возможности лекарственного воздействия. К ним относится назначение в первую половину дня антидепрессантов, обладающих выраженным стимулирующим эффектом— мелипрамин [Боброва И. Н., 1980; Машковский М. Д., Андреева Н. И., Полежаева А. И., 1983] или близкие к нему по характеру клинической активности петилил, лудиомил и нуредал. Переходя к лечению мелипрамином или петилилом, необходимо учитывать различия в индивидуальной чувствительности к психотропным средствам, свойственные контингенту больных с астеновегетативными и астенодепрессивными расстройствами. Поэтому во избежание усиления вялости и сонливости и возникновения побочных явлений целесообразно начинать лечение с малых доз (12,5—25 мг).

Иная терапевтическая тактика может быть использована при так называемой моральной форме астенической депрессии [Gayral L., 1970], когда на первом плане жалобы на снижение умственной активности, на отсутствие бодрости и желания работать. Эффективными в этих случаях могут оказаться стимуляторы: сиднокарб, сиднофен, центедрин-риталин и др., причем дозы сиднокарба могут повышаться как и при астенических состояниях до 40— 60 мг в сутки.

При недостаточно удовлетворительных результатах использования антидепрессантов и стимуляторов улучшения у некоторых больных удается достичь путем назначения транквилизаторов широкого спектра действия, особенно при парентеральном применении этих препаратов. Затяжные, резидентные к фармакотерапии астенические депрессии (чаще всего наблюдающиеся в рамках вялотекущей шизофрении) заставляют обратиться к ЭСТ.

Синдром невротической ипохондрии [Feldmann H., 1976] включает наиболее легкие проявления истерической и навязчивой ипохондрии (см. главу IV). Наряду с астеновегетативными явления невротической ипохондрии складываются из алгических и сенестоалгических, фобических, и, наконец, конверсионных истерических расстройств, нередко имитирующих известные соматические заболевания. Характерны боязливая озабоченность состоянием своего здоровья, преувеличенное внимание к физиологическим отправлениям организма.

Лечение этих расстройств проводится транквилизаторами широкого спектра действия (феназепам, ативан, седуксен, лексотан и др.). Для купирования стойких вегетативных и диссомнических расстройств, интенсивных фобий и истерической симптоматики используются парентеральное (при необходимости внутривенное капельное) введение транквилизаторов (седуксен, элениум) в сочетании с нейролептиками узкого спектра действия. Наиболее эффективным из нейролептиков в этих случаях оказывается терален. Используются также френолон, хлорпротиксен, сонапакс.

Некоторые организационные аспекты терапии астеновегетативных и астенодепрессивных состояний. По нашему мнению, следует подчеркнуть, что постановка вопроса о том, у кого должны лечиться пациенты с нарушениями астенического круга, т. е. с психопатологическими расстройствами, относящимися к наиболее легким регистрам, носит отнюдь не риторический характер. Как показали материалы ряда авторов [Janzarik W., 1950; Campbell K-, 1951; Jacobowsky В., 1961; Goodwin J., 1979; Kod N.. 1979; Uexkull Th., 1979; Geiselmann B. et al., 1984], а также наши наблюдения [Смулевич А. Б., Гиндикин В. Я., Аведисова А. С. и др., 1985], большая часть этого контингента обращается за помощью к врачам общей практики и в течение длительного времени лечится у них, а не в специализированных психиатрических учреждениях. Об этом косвенно свидетельствуют и данные о довольно большом количестве психотропных средств, назначаемых врачами общей практики, причем их доля, по данным разных авторов, колеблется от 4 до 15 % [Wilbins P. J., 1979]. Количество рецептов только на транквилизаторы— производные бензодиазепина, выписанные в 1974— 1975гг. и приходящиеся на одного врача в США, по W. Lasegnaw, составляет у психиатров — 529, у невропатологов — 422, у интернистов — 410, у врачей общей практики — 326, у хирургов — 140, у акушеров-гинекологов— 123, у врачей других специальностей—82. Проведенный нами анализ поступивших в течение месяца в две аптеки г. Москвы 1209 рецептов на психотропные средства, показал, что, помимо 687 рецептов, подписанных психиатрами, 315 — выписаны терапевтами, 133 — невропатологами и 74 — представителями других специальностей.

Для объяснения этого явления обычно привлекаются разного рода социально-психологические аргументы (нежелание больного иметь дело с психиатрами, стремление избежать ограничений, связанных с учетом в ПНД и т. п.). Однако существует, по-видимому, и другая сторона проблемы. Анализ структуры психических нарушений у контингента лиц, наблюдавшихся в общесоматической сети (территориальная поликлиника, многопрофильная больница), свидетельствует о том, что для части больных лечение, проводимое врачами общей практики, учитывая легкость и преходящий характер астеновегетативной симптоматики, оказывается вполне достаточным. Эти больные нуждаются лишь в периодических консультациях психиатра либо вообще обходятся без них.

К этой категории в первую очередь относятся пациенты с преходящими невротическими реакциями в виде нестойких астенических или астеновегетативных расстройств, а также больные, обнаруживающие признаки неглубокой астенической депрессии, не требующей больших доз или длительного применения антидепрессантов. Без участия психиатров лечатся и невротически стигматизированные лица, относящиеся к кругу астенических психопатов (невропатическая конституция — см. главу IV).

Характеристика круга вегетативных и соматизированных психических расстройств, терапия которых относится к компетенции врачей общего профиля, может быть дана с позиций объема необходимой лечебной помощи. В настоящем разделе мы не останавливаемся на лечении острых психозов, которые в соответствии с существующей клинической систематикой, классифицируются как пограничная патология (острые реактивные параноиды, тяжелые психогенные депрессии и т. д), но в аспекте методики терапии и условий ее проведения должны быть отнесены к расстройствам «большой» психиатрии. Не рассматривается также проблема кризисных состояний [Saby д. Е, Leib J, Tancre di L. R, 1984], сопровождающихся попытками самоповреждения ил! — суицидальным поведением Купирование этих наблюдающихся у больных с пограничной психической патологией расстройств, предусматривает в целом ряде случаев в первую очередь не интенсивную биологическую терапию, а комплекс организационных, социальных и психотерапевтических мероприятий, освещение которых выходит за рамки задач нашего исследования. К компетенции врачей общего профиля относится также лечение (в случае необходимости осуществляемое при консультации психиатра) расстройств невротического уровня, наблюдающихся при соматических, неврологических и других заболеваниях.

В этом плане в общесоматической сети проводится лечение нарушений астеноневротического уровня, для купирования которых достаточным оказывается назначение невысоких доз транквилизаторов и ноотропов, а также некоторых препаратов узкого спектра действия из класса нейролептиков и антидепрессантов (эглонил, хлорпротиксен, терален, пиразидол, протиаден и др.). В процессе лечения желательны консультации психиатра, особенно при использовании медикаментов, обнаруживающих относительно высокую психотропную активность.

Терапия острых тревожно-фобических, тревожно-депрессивных и обсессивно-фобических расстройств. При купировании указанных острых психических нарушений чаще всего проводится неотложная интенсивная терапия.

В клинике больших психозов ургентная терапия применяется обычно в случаях, угрожающих соматическому состоянию в связи с нарастающим токсикозом — делирий, интоксикационные психозы, гипертоксическая шизофрения [Морозов Г. В. и соавт., 1982; Морковкин В. М., 1984; Тиганов А. С., 1982] и при острых психозах — бредовых, галлюцинаторных; состояниях расстроенного сознания [Mendel W. М., 1980; Storey P., 1984], представляющих опасность для самого больного и для окружающих. При пограничной психической патологии и малопрогредиентных эндогенных заболеваниях круг болезненных проявлений, требующих неотложной интенсивной терапии, значительно уже и включает как психогенно спровоцированные, так и аутохтонно возникающие состояния. Чаще всего необходимость в неотложной терапии возникает при нарушениях развивающихся на «почве» малопрогредиентного эндогенного процесса — латентная, вялотекущая, резидуальная шизофрения [Смулевич А. Б., Воробьев В. Ю. и др., 1985].

Ниже мы остановимся на особенностях лечебной помощи, осуществляемой при двух группах острых психических нарушений: раптоидных состояниях и шизофренических реакциях.

Рассмотрим каждую из выделенных групп в отдельности.

Раптоидные состояния возникают аутохтонно и протекают с острой тревогой, витальным страхом, растерянностью, предчувствием надвигающейся катастрофы или близкой гибели. Они наблюдаются при:

1) острых вспышках, а также в рамках приступов с преобладанием обсессивно-фобических расстройств (фобии контрастного содержания; овладевающие представления с принятием невероятного за действительность; навязчивости особого значения). Нередко в этих случаях на фоне тревоги с бессонницей, идеомоторным возбуждением обостряются сомнения по поводу совершенных поступков или предстоящих действий, доходящие до уровня амбивалентности и амбитендентности (помешательство сомнений, по Legrand du Saulle);

2) острых ипохондрических расстройствах, выступающих в комплексе с многообразными физическими сенсациями (синдром Briquette), а иногда и грубыми диссоциативными истерическими нарушениями (овладевающие представления собственной агонии, смерти, похорон). В случае генерализации сенестопатических проявлений (сенесто-коэнестезия) на первый план выступают явления сенестопатической растерянности [Эглитис И. Р., 1975], сопровождающейся беспокойством, дезориентацией, ощущением собственной измененности;

3) тревожно-фобической деперсонализации, когда в структуре деперсонализационных кризов преобладают выраженная субъективная тягостность и мучительность состояния с чувством паники и страха;

4) идеообсессивных нарушениях с внезапно возникающими, близкими к острым бредовым расстройствам аутохтонными идеями (преследования, отношения, особого значения) с элементами бредового поведения;

5) критических истерических состояниях [Marie-Cardine M., Collet В., 1985]—острых ситуационно спровоцированных вспышках с преобладанием истерически помраченного сознания, протекающих с демонстративностью поведения, двигательным беспокойством, резкими сменами аффекта (от экстаза до тревоги, страха), галлюцинациями воображения, припадками и др.

Шизофренические реакции (см. главу III), К особенностям этих острых состояний относится диссоциация между выраженностью реакции и минимальной силой психогенного воздействия. В качестве травмирующих могут выступать ситуации, не выходящие за рамки привычных жизненных обстоятельств (служебные неполадки, семейные коллизии и т. п.), но требующие инициативы, самостоятельных решений, выполнения не свойственных ранее обязанностей.

По наблюдениям В. И. Максимова, И. В Зверковой (1986), на фоне панической тревоги больные обнаруживают растерянность перед житейскими трудностями, страх остаться без присмотра и руководства. В силу амбивалентности и ощущения собственной беспомощности они становятся дезорганизованными — то суетливыми, то бездеятельными. Стремясь уйти от бремени пугающих их обязанностей и мучительных опасений, пытаются переложить ответственность на окружающих. Сутками лежат в постели, не выходят на работу, не подходят даже к телефону. Охотно госпитализируются, чтобы в стенах больницы отгородиться от психотравмирующей ситуации.

Лечение острых психических нарушений, осуществляется с использованием психотропных средств и чаще всего проводится в условиях стационара. Исключение могут составить лишь преходящие истеро-диссоциативные и конверсионные расстройства. Первоочередная задача терапии — купирование тревоги и признаков идеаторного и моторного возбуждения. Наиболее быстрым и эффективным путем к решению этой задачи является парентеральное (внутримышечное, внутривенное струйное) введение транквилизаторов (седуксен 20—50 мг, элениум 50— 100 мг), осуществляемое с момента поступления в стационар. Параллельно проводится общее обследование больных (особенно при преобладании в клинической картине соматизированных психических и ипохондрических расстройств) для исключения соматической и неврологической патологии. В последующем лечение адаптируется к клиническим особенностям раптоидных состояний и шизофренических реакций.

При раптоидных состояниях, протекающих с преобладанием обсессивно-фобической и сенестоипохондрической симптоматики наряду с транквилизаторами показано введение нейролептиков (эглонил, лепонекс, терален, стелазин, триседил и др.). Когда клиническая картина принимает характер острых деперсонализационных кризов, более целесообразна комбинация транквилизаторов с тимолептиками седативного действия (амитриптилин, анафранил, герфонал). Раптоидные состояния, клинические проявления которых исчерпываются истерической симптоматикой, нередко купируются при введении транквилизаторов. При лечении острых тревожно-невротических расстройств нельзя забывать о необходимости купирования нередко сопутствующих им нарушений сна. В связи с этим наряду с психотропными средствами, вводимыми на протяжении дня, на ночь назначаются гипнотики (феназепам, эуноктин, долмадорм, рогипнол, хлорпротиксен и др.).

Шизофренические реакции (в отличие от раптоидных состояний), как правило, принимают затяжное течение и требуют длительного курсового лечения. В первую очередь необходимо прибегнуть к интенсивной терапии транквилизаторами. Наряду с этим показаны антидепрессанты широкого спектра действия (амитриптилин, мелипрамин, лудиомил и др.). В отдельных случаях эффективны также небольшие дозы нейролептиков (стелазин, флюанксол, эглонил).

Терапия стойких обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных и сенестоипохондрических состояний (психогении, малопрогредиентная шизофрения — вялотекущая, приступообразная). К этой группе относятся затяжные (обнаруживающие тенденции к хронификации) психопатологические образования, включающие в себя:

1) состояния с преобладанием изолированной симптоматики (фобии, компульсии, в том числе и в форме ритуалов; конверсионные расстройства; сенестопатии);

2) генерализованные неврозоподобные и ипохондрические состояния с тревогой, витальным страхом в период обострений (идеообсессивные расстройства, синдром Жиль де Туретта, явления ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализации, сенесто-коэнестезии, диссоциативная истерия);

Основным средством лечения неврозоподобных и ипохондрических состояний является психофармакотерапия. Выбор тех или иных медикаментов определяется главным образом структурой психических расстройств.

При преобладании изолированной симптоматики используют транквилизаторы широкого спектра действия (феназепам, ативан, лексотан и др.)- В случае необходимости наряду с транквилизаторами назначают нейролептики, но, как правило, в небольших дозах (стелазин 2,5— 5 мг, триседил 1—2 мг, лепонекс 12,5—25 мг). Достаточно широкое применение находят и нейролептики продленного действия — модитен-депо 12,5—25 мг 1 раз в 1 — 4 нед, имап (флюшпирилен) — 4—10 мг 1—2 раза в нед.

Лечение генерализованных неврозоподобных, ипохондрических и деперсонализационных расстройств, как правило, связано с необходимостью комбинированной терапии, включающей наряду с транквилизаторами нейролептики и антидепрессанты. Транквилизаторы назначаются в больших дозах (ативан или феназепам 1,5—7,5 мг/сут, седуксен, элениум, тазепам 20—50 мг/сут). При преобладании в клинической картине истерической симптоматики (особенно двигательных расстройств) предпочтителен феназепам, что связано с выраженным миорелаксирующим эффектом этого препарата.

Если в процессе терапии продолжают нарастать тревога, страхи, истерическая симптоматика, усиливаются сенестопатические ощущения, показана интенсивная терапия.

В системе лечения стойких обсессий, явлений деперсонализации (психическая анестезия, соматопсихическая деперсонализация) значительную роль играет также внутривенное введение антидепрессантов с седативным характером действия (амитриптилин, анафранил-гидифен) и нейролептиков (эглонил, френолон, терален).

К сожалению, медикаментозное воздействие, используемое при терапии стойких, обнаруживающих тенденцию к хронификации обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных и сенестоипохондрических расстройств, не всегда сопровождается положительными результатами [Шапкин Ю. А. и др., 1985]. Более того, даже достигнутый первоначально хороший терапевтический эффект не гарантирует длительного и стойкого улучшения, а при повторных курсах чувствительность к психотропным средствам может значительно снизиться. Таким образом, формируется когорта пациентов, резистентных к психофармакологическим препаратам. Это больные, которые многократно госпитализируются в различные психиатрические больницы, получают продолжительные курсы амбулаторного лечения и тем не менее заметного улучшения не происходит. Часть из них, несмотря на казалось бы сравнительно небольшую тяжесть болезненных проявлений, постепенно теряет работоспособность и инвалидизируется.

Среди применяемых в области манифестных психозов способов преодоления резистентности, как показали исследования, проведенные сотрудниками клиники малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, при лечении этого контингента может быть использована интенсивная психофармакологическая терапия (речь идет, как будет показано ниже, об иной по сравнению с традиционной, тактике интенсивной терапии) и некоторые из методов общебиологического воздействия — атропине- и инсулинокоматозная терапия. Следует подчеркнуть, что в зависимости от клинических особенностей, стойкости по отношению к лечебному воздействию, а также ряда других факторов (соматическое состояние, возраст и т. д.) одним пациентам (речь идет о наиболее тяжелых состояниях) показана комбинация в виде последовательных курсов атропинокоматозной или инсулинокоматозной и интенсивной психофармакологической терапии; для преодоления резистентности у других пациентов достаточным оказывается применение лишь одного из этих видов лечения.

Интенсивная психофармакологическая терапия

Этот вид терапии используется не только в целях преодоления резистентности к лечению, но и при купировании острых генерализованных состояний (тревожно-фобических, тревожно-депрессивных, обсессивно-фобических и др.). Методы интенсивной терапии, используемые для лечения больших психозов (мегадозы нейролептиков, одномоментная отмена психотропных средств и др., по Г. Я. Авруцкому, А. А. Недуве, 1981), при болезненных проявлениях легких психопатологических регистров, определяющих клинику пограничных состояний и малопрогредиентной шизофрении, себя не оправдывают. Достаточно отметить, что назначение не только мегадоз, но и просто высоких доз нейролептиков и антидепрессантов, а также последующее внезапное прекращение введения психотропных средств в этих случаях может привести к серьезным осложнениям.

В связи с необходимостью новых, адекватных конкретным клиническим условиям, подходов к рассматриваемой проблеме разработаны 2 методики интенсивной терапии, основанные на использовании внутривенного капельного введения транквилизаторов бензодиазепинового ряда [Смулевич А. Б, Воробьев В Ю, Дубницкая Э Б. и др, 1985].

Первая методика — дискретное (с интервалом 48—72 ч) внутривенное капельное введение высоких доз транквилизаторов. Прежде чем приступить к непосредственному ее описанию, рассмотрим некоторые положения фармакокинетики и фармакодинамики одного из применявшихся бензодиазепинов — диазепама (седуксена, реланиума), что необходимо для обоснования принципов, на которых указанная методика построена.

При выборе интервала между инфузиями диазепама учитывались такие фармакокинетические особенности, как длительность периода полувыведения препарата (25—50 ч, в среднем — 37 ч) и его активного метаболита — дезметилдиазепама (60—90 ч, в среднем — 75 ч). Дело в том, что ежедневное введение диазепама в дозах, превышающих 60 мг, сопряжено с явлениями кумуляции [Breimer D. D., 1979; Abernethy D. R, Greenblatt D. J, 1981; Ochs H. S, 983; Greenblatt D. J. et al., 1983]. Клинически кумуляция проявляется быстрым развитием побочных эффектов и осложнений, препятствующих применению высоких ежедневных доз. В связи с этим интервал между инфузиями был нами определен в 48 ч, что позволило применить более высокие дозы диазепама без выраженных осложнений.

С учетом приведенных выше данных оптимальной оказалась следующая схема терапии (рис. 4). Седуксен (ампулы 0,5 % раствора) на 0,9 % изотоническом растворе (400 мл) вводится со скоростью 30—50 кап/мин в течение 1—1,5 ч через день с постепенным наращиванием суточной дозы до 150 мг. В дальнейшем интервалы между сеансами капельного введения увеличиваются до 2—4 дней Длительность курса лечения, включая этап постепенного снижения дозировки, составляет в среднем 1/2 мес. С целью потенцирования действия диазепама и достижения более устойчивого эффекта наряду с его капельными вливаниями назначается фторфеназин-деканоат (модитен-депо) в дозах 12,5—25 мг внутримышечно 1 раз в 1— 2 нед По окончании курса лечения седуксен назначается в таблетках. Вместо седуксена по этой схеме может быть применен другой транквилизатор — либриум (элениум) в дозах в среднем 200—300 мг/сутки.

Рис 4 Дискретные внутривенные капельные вливания высоких доз седуксена.

Изображение ампулы соответствует седуксену в ампулах (2 мл—10 мг), темный кружок — седуксен в таблетках (5 мг), стрелка — модитен-депо (0,25-1 мл - 6-25 мг).

Вторая методика заключается в чередовании внутривенного капельного введения средних доз транквилизаторов с инфузией нейролептиков. Усиление психофармакологической активности транквилизаторов достигается не за счет форсирования их доз, а путем использования явлений синергизма между производными бензодиазепина и нейролептиками фенотиазинового ряда.

При этом можно предполагать фармакокинетическое потенцирование их действия (положительная интеракция) за счет конкурентных взаимоотношений между нейролептиками и транквилизаторами при связывании с белками плазмы крови и при метаболизме в печени [Lipton M. А. et al., 1978, Bagheb M., 1981; Mickinon С. L., Parker W. A, 1982]. В результате может увеличиваться свободная форма диазепама и его активного метаболита (нордиазепама) в плазме и, следовательно, скорость их распределения по тканям с увеличением равновесной («послепиковой») концентрации диазепама.

Терапия проводится следующим образом (рис. 5). Транквилизатор (седуксен до 50 мг или элениум до 100 мг) вводится утром, нейролептик (стелазин 3—5 мг или терален 25—50 мг) —днем. Капельные внутривенные вливания проводятся, таким образом, 2 раза в сутки; на ночь применяется лепонекс до 100 мг внутрь. Длительность курса лечения составляет в среднем 15 дней.

Рис. 5 Чередование в течение дня внутривенных капельных вливаний средних доз седуксена и тералена. Изображение темной ампулы соответствует седуксену в ампулах (2 мл—10 мг); светлой ампулы — тералену в ампулах (5 мл — 25 мг); темный кружок — седуксен в таблетках (5 мг), светлый кружок — лепонекс в таблетках (100 мг); кружок с вертикальной чертой посередине — лепонекс {50 мг); кружок с заштрихованным сектором — лепонекс (25 мг).

Остановимся на дифференцированных показаниях к применению каждой из разработанных методик. Первая методика дает наибольшее число улучшений при сравнительно более простых и мономорфных по своей структуре состояниях; вторая методика интенсивной терапии, напротив, оказалась сравнительно более эффективной при генерализованных психопатологических расстройствах.

Необходимо отметить, что для достижения оптимального эффекта интенсивной терапии в ряде случаев целесообразно комбинированное использование обеих методик, позволяющее избежать свойственных каждому из них недостатков — недостаточной эффективности первой методики для купирования острых психопатологических нарушений и нестойкости положительного эффекта в связи с непродолжительностью курса лечения при использовании второй методики. При комбинировании обоих способов терапии начало лечения проводится непрерывно (ежедневно), а по достижении ослабления психопатологической симптоматики осуществляется переход на дискретный метод (рис. 6).

Рис. 6. Внутривенные капельные вливания высоких доз седуксена с переходом от ежедневных вливаний к дискретным. Изображение темной ампулы соответствует седуксену в ампулах (2 мл — 10 мг); темный кружок — седуксен в таблетках (5 мг); стрелка — модитен-депо (0,25—1 мл —6—25 мг).

Порядок проведения лечения при этом обычно следующий: в первые 7—10 дней транквилизаторы назначаются инфузионно ежедневно. Начальная доза седуксена составляет 20 мг в сутки, элениума — 50 мг в сутки с последующим увеличением соответственно на 10 и 50 мг в каждой капельнице до появления побочных эффектов (сомноленция, дизартрия, изменение температуры тела). Эти явления оцениваются как признак наступления кумуляции и достижения верхней границы так называемого «терапевтического окна». В последующем транквилизатор вводится через день с постепенным увеличением дозы седуксена до 150 мг, элениума до 200—300 мг. Модитен-депо присоединяется с момента перехода на дискретное введение седуксена. Дискретное применение транквилизаторов длится 20—30 дней (10—15 вливаний). В дальнейшем осуществляется ступенчатая отмена транквилизаторов путем увеличения интервалов между введениями на 2—4-е сутки и уменьшения дозы на 20 мг в каждой капельнице — до 20 мг седуксена или 50 мг в сутки элениума. Общая продолжительность курсового лечения составляет 1/2—2 мес (30—35 инфузий). Поддерживающая терапия транквилизатором проводится путем назначения его внутрь 2—3 раза в неделю на ночь: седуксен 20—30 мг либо элениум 40— 60 мг на фоне модитена-депо (12,5 мг внутримышечно 1 раз в 3 недели).

Атропинокоматозная терапия

О возможности использования атропинокоматозной терапии (АКТ) при обсессивно-фобических расстройствах (в том числе у больных, до того безрезультатно получавших психотропные средства) сообщали Е. Ф. Бажин (1973), 3. Болелоуцки, П. В. Морозов (1980), С. Forrer (1950), Т. Bilikiewicz, P. Galusko (1964).

Исследование С. А. Сюнякова (1977), проведенное в нашей клинике, показало эффективность АКТ у больных шизофренией с преобладанием в клинической картине наиболее тяжелых навязчивых расстройств — навязчивостей и фобий, характеризующихся немотивированностью, отвлеченностью содержания. Эффективна АКТ и в случаях обсессий, обнаруживающих тенденцию к систематизации. Несколько позднее были получены данные, свидетельствующие о возможности использования АКТ для лечения сенестоипохондрических состояний (небредовая ипохондрия), наблюдающихся у больных шизофренией [Смулевич А. Б., Басов А. М., Дубницкая Э. Б., Измайлова Л. Г., 1979; Белокрылое И. В., 1985].

Необходимо подчеркнуть, что применение АКТ в качестве средства преодоления терапевтической резистентности не может быть основано только на непосредственном эффекте атропиновых ком (дело в том, что результаты АКТ сами по себе большей частью не очень высоки). Как показывает клиническая практика, более целесообразным представляется использование АКТ в качестве одного из звеньев в системе мероприятий по преодолению резистентности. Этому способствует следующая особенность клинического действия АКТ, сходная с явлениями отставленной эффективности: повышение результатов действия психофармакотерапии, примененной после курса АКТ.

Е. Ф. Бажин (1975), В. И. Ремияк (1975), В. А. Буйков (1977) обнаружили явления отставленной эффективности при АКТ-терапии психопатологических расстройств, наиболее тяжелых регистров (кататоно-параноидная, кататоно-гебефренная симптоматика). Исследование И. В. Белокрылова (1985), проведенное в нашей клинике, показало, что признаки отставленной эффективности АКТ наблюдаются при лечении малопрогредиентной шизофрении, протекающей с преобладанием обсессивно-фобических и сенестоипохондрических расстройств. Следующий вслед за АКТ курс интенсивной психофармакотерапии завершался значительным улучшением состояния более чем у половины пациентов (53 %), ранее резистентных к психотропным средствам.

В качестве средства, изменяющего реактивность организма и способствующего тем самым повышению чувствительности к психофармакологическим препаратам, АКТ назначается после многократных, но не сопровождающихся положительным эффектом курсов лечения с использованием парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения медикаментов. При этом методику проведения АКТ целесообразно модифицировать, что относится главным образом к общему количеству атропиновых ком. Если, как об этом свидетельствуют данные Е. Ф. Бажина (1984), Р. М. Войтенко и соавт. (1976), полный курс АКТ предполагает проведение 20 и даже более атропиновых ком, то в случаях, когда АКТ проводится с целью снижения резистентности к последующим лечебным мероприятиям, как показывает наш опыт, число ком может быть ограничено 5—7. Для проведения сеанса АКТ используется традиционная методика [Бажин Е. Ф, 1972; Белокрылов И. В., 1985]. За 30 мин до введения 2,5 % раствора атропина сульфата больным с целью предотвращения рвоты делают инъекцию аминазина (50 мг внутримышечно). В конъюнктивальный мешок закладывается 0,2 % эзериновая мазь. Начальная коматозная доза атропина составляет от 75 до 125 мг. Каждая последующая доза атропина выше предыдущей на 12,5—25 мг. Длительность нормально протекающей комы 3—4 ч. С целью сведения к минимуму продолжительности конечного этапа фазы выхода из комы (при этом нередко отмечаются субъективно тягостные вегетативные расстройства, не подвергающиеся впоследствии амнезии) используется внутривенное введение 20 мг эзерина или галантамина в 20 мл 40 % глюкозы с последующим внутримышечным введением 10— 20 мг эзерина.

По завершении курса АКТ проводится курс интенсивной психофармакотерапии.

Инсулино-коматозная терапия

Курс инсулиновых ком нередко оказывается. эффективным в тех случаях, когда на протяжении заболевания, | протекающего с преобладанием депрессивно-ипохондрических, астеноадинамических и некоторых других психопатологических расстройств, несмотря на длительную психофармакологическую терапию, отчетливо проявляется тенденция к хронификации и обнаруживается резистентность к лечебному воздействию Возможности использования инсулинотерапии для преодоления резистентности к психотропным средствам значительно расширились б связи с предложенной в последние годы новой модификацией этого вида лечения [Авруцкий Г. Я., Недува А. А, Хритинин Д, Ф. и др., 1984], основным преимуществом которой является быстрое в первые же дни лечения достижение коматозных доз. Наряду с очевидными преимуществами форсированный способ инсулинокоматозной терапии имеет и некоторые недостатки Среди последних можно указать на менее регулярное по сравнению с наблюдающимися при традиционном (подкожном) методе введения инсулина, возникновение коматозных состояний; высокие (в сопоставлении с таковыми при подкожном введении) коматозные дозы инсулина; более позднее наступление коматозных состояний.

Инсулин (300 ЕД) вводится внутривенно капельно вместе с изотоническим раствором (200 мл). Оптимальная скорость введения 1,5 ЕД в 1 мин. Однако, если кома не наступает на протяжении 5—6 ч, целесообразно на следующий день несколько уменьшить темп введения. Обычно в первый день терапии наблюдаются лишь состояния оглушения. Гипогликемические комы возникают чаще всего на 2—3-й день лечения, однако в отдельных случаях лечения они наступают лишь на 6—7-й день внутривенно-капельного введения инсулина.

В системе мероприятий по преодолению резистентности к лечению психофармакологическими средствами инсулинотерапия занимает либо самостоятельное место, как один из последовательных этапов, и тогда введение психотропных средств возобновляется лишь по завершении курса инсулиновых ком, либо в комплексе комбинированной терапии; в последнем случае психотропные средства вводятся на протяжении всего курса инсулиновых ком. Среди психофармакологических препаратов, назначаемых в комбинации с инсулинотерапией, наибольшее применение находят нейролептики (тизерцин, трифтазин, мажептил, галоперидол, лепонекс и некоторые другие).

Назначение аминазина в период инсулинотерапии нередко дает неблагоприятные результаты (использование этого препарата в ряде случаев имеет отрицательные последствия: усиливается наклонность к коллапсам, возрастают коматозные дозы инсулина, видоизменяется и картина гипогликемии, нередко наблюдаются атипичные «сухие» шоки, замедляется пробуждение после купирования комы [Строганов Ю. А, 1971].

Лечение псевдоневротических и псевдопсихопатических состояний (резидуальная шизофрения). Объем лекарственного воздействия при болезненных нарушениях, наблюдающихся в период стабилизации эндогенного процесса, ограничен. Возможности терапии в большинстве случаев исчерпываются лишь снижением эмоционального «заряда» невротических и психопатических расстройств (вегетативной симптоматики, сенситивности, мнительности, чувства недостаточности восприятия окружающего, истерических стигм, навязчивой). В то же время все большее значение приобретают меры социального воздействия, направленные в первую очередь на сохранение или восстановление трудовых навыков. Ожидать от применения лекарств быстрого успеха, который проявился бы в исчезновении остаточных симптомов болезни, в этих случаях не приходится; соответственно нет смысла с этой целью интенсифицировать терапию. Нельзя забывать, что регресс психопатологических проявлений периода стабилизации, если и происходит, то очень медленно, а их полное исчезновение возможно спустя много лет.

При псевдопсихопатических состояниях, особенно в тех случаях, когда они формируются в рамках ремиссий стенического типа (псевдопсихопатии гипертимического, гипопараноического, гиперстенического типов, близкие па структуре к конституциональным аномалиям — см. главу III), а также при психопатоподобных изменениях типа verschrobene необходимость в медикаментозной терапии,, как правило, быстро отпадает. В некоторых случаях после продолжительного лечения можно отказаться от назначения психотропных средств и при наблюдающихся еще в клинической картине резидуальных психопатологических расстройствах (изолированные фобии или навязчивости, сенестоалгии, сверхценные образования или даже резидуальный бред). Среди критериев, позволяющих прекратить терапию, можно назвать, во-первых, стабильность общего состояния пациентов; во-вторых, изолированный; характер резидуальной симптоматики, не обнаруживающей тенденции к генерализации и экзацербациям (несмотря на снижение доз психотропных средств) и не определяющей поведения больных; в-третьих, отсутствие признаков дальнейшего ухудшения социальной адаптации.

В противоположность этим состояниям на отдаленных этапах течения малопрогредиентной шизофрении наблюдаются и другие, обусловливающие необходимость продолжения медикаментозного лечения, картины. К ним относятся прежде всего аутохтонная астения (псевдоневрастения), дефектная деперсонализация (включающая явления моральной ипохондрии), ригидная ипохондрия. Ниже будут рассмотрены вопросы терапии этих расстройств.

Аутохтонная астения (псевдоневрастения) [Glatzel J., 1972]. Аутохтонная астения определяет преимущественно клиническую картину «бедной симптомами» шизофрении, но может возникать также на отдаленных этапах развития других вариантов малопрогредиентного эндогенного процесса. Своеобразие астенических проявлений в этих случаях (потеря внутреннего тонуса, снижение способности к эмоциональному резонансу и т. п.), как подчеркивал М. 3. Каплинский (1936), заключается в тес ной связи этих проявлений со свойственными больным шизофренией изменениями психической деятельности. В отличие от соматогенно или психогенно обусловленной астении, характеризующейся быстрым появлением признаков утомления, возникающего в связи с повышенной чувствительностью к различным астенизирующим факторам [Ковалев В. В., 1978; Матвеев В. Ф., 1982], в картине аутохтонной астении доминирует не преходящее и не зависящее от внешних влияний снижение активности и побуждений [Северный А. А., 1985]. Происходит замедление психических процессов, тесно связанное с расстройствами мышления (нарушения процессов концентрации, рассеянность, ощущение застревания мыслей, неусвоения прочитанного). Больные жалуются на общую слабость, постоянную утомляемость, все делают медленно. Им тяжело заниматься физическим трудом, но еще большего напряжения требуют умственные нагрузки. Для выполнения даже минимальной по объему работы больные вынуждены постоянно пересиливать себя.

Переходя к лечению «шизофренических астеников» [Esser J., 1928], мы оставляем в стороне являющийся до сих пор предметом дискуссии вопрос о природе астенических расстройств, т. е. о принадлежности их к позитивным либо негативным, иными словами, резистентным к медикаментозному воздействию (по Huber G., 1961) проявлениям эндогенного процесса. Подчеркнем, что лечение аутохтонной астении представляется трудной, но не безнадежной задачей. Основными средствами лечения аутохтонной астении являются нейролептики. Используются как препараты широкого (стелазин 2—5—10 мг, триседил 0,5—15 мг), так и узкого спектра действия (флюанксол 1—3 мг, модитен-фторфеназин 2,5—5 мг, празинил-карпипрамин 25—75 мг) в небольших дозах, не оказывающие седативного действия, но обладающие стимулирующим, энергизирующим эффектом [Авруцкий Г. Я., Недува А. А., 1981]. Нередко приходится прибегать к комбинированной терапии. В некоторых случаях положительные результаты наблюдаются при сочетании одного из указанных выше нейролептиков с небольшими дозами лепонекса (клозапин, азалептин — 6—12, 12,5—25 мг), назначаемыми на ночь. Однако часто обнаруживающаяся при стойких энергических состояниях резистентность к нейролептикам обусловливает необходимость присоединения к этим препаратам ноотропов (пирацетам, энцефабол) и стимуляторов (сиднокарб). Наиболее эффективны в этих случаях внутривенные капельные вливания пирацетама (ноотропил)— 1—2 г. Показаны также и методы общебиологического воздействия — инсулин (дробные и гипогликемические дозы); в отдельных (очень редких) случаях — сульфозин (2—4 инъекции на курс лечения).

Дефектная деперсонализация [Haug К., 1939]. В наиболее завершенном виде дефектная деперсонализация наблюдается в период стабилизации шизофренического процесса, протекающего с преобладанием деперсонализационных расстройств, но ее можно выявить в структуре дефекта, формирующегося и при других вариантах малопрогредиентной шизофрении. На первом плане в состоянии пациентов чувство «неполноты» [Janet P., 1971] эмоциональной жизни и интеллектуальной деятельности. Обостренное самонаблюдение постоянно дает пищу для регистрации психических изъянов и сопоставления их по контрасту с тем, что было до болезни. Превалируют жалобы на бедность ассоциаций, поверхностность мыслей, расплывчатость представлений и образов, отсутствие непосредственности и полноты ощущений. Больные осознают себя измененными, людьми, лишенными связи с окружающими, утратившими духовную тонкость и высокие устремления. В их облике теперь превалирует утрированная рефлексия на фоне шизоидных изменений. Всячески стремясь восстановить нарушенные психические функции, они настойчиво обращаются за медицинской помощью, а некоторые становятся на путь самолечения.

В ряду психотропных средств, используемых при терапии дефектной деперсонализации, на первом месте — транквилизаторы (седуксен, элениум, лексотан, ативан и др.), а также нейролептики (стелазин, флюанксол, терален, карпипрамин-празинил, эглонил, триседил, флюшпирилен), используемые в небольших дозах. В некоторых случаях известное улучшение наступает при назначении небольших доз антидепрессантов широкого спектра действия (амитриптилин, лудиомил — 25—75 мг). Преобладание в клинической картине изменений анергического полюса с жалобами на ослабление умственной деятельности, расстройства концентрации, бедность эмоциональных реакций оправдывает применение психоактивирующих средств. Среди них ноотропы — ноотропил (пирацетам) 1200—1600 мг, пиридитол (энцефабол) 200—400 мг; стимуляторы — сиднокарб, центредрин 10—40 мг; антидепрессант