Смена сверхценного бреда паранойяльным по мере развития патологического процесса.
Следует отметить, что приведенная выше квалификация сверхценного бреда определяет лишь статику синдрома и могла бы быть признана исчерпывающей в том случае, если бы речь шла о непрогредиентном процессе, не обусловливающем заметной динамики клинических проявлений болезни.
Как указывает А. В. Снежневский, синдром представляет собой только момент в развитии болезни. Но он же — и это не менее важно — отражает вовне и определенные закономерности течения заболевания или, пользуясь формулировкой Н. Schule, «логику мозгового процесса».
Если конкретизировать рассмотрение этого вопроса в аспекте психопатологии, то можно было бы сказать, что сверхценный бред находится в тесной генетической взаимосвязи как с предшествующей, так и с приходящей ему на смену позитивной симптоматикой. Но поскольку сверхценный бред представляется определенным звеном (не случайным, а закономерным этапом) в цепи видоизменения клинических проявлений, то тем самым он не только характеризует состояние патологии психики в данный момент, но и несет в себе информацию о «логике» дальнейшего развития синдрома. Ниже мы и попытаемся определить, какую информацию о возможностях дальнейшего развития содержит синдром сверхценного бреда. Наиболее оптимальные возможности для такого аспекта исследования создаются при изучении трансформации клинической картины, так как только при этом условии, т. е. в динамике, наиболее отчетливо может быть определено значение ряда компонентов синдрома; первоначально в статике они могут быть выражены подчас лишь рудиментарно, но, несмотря на это, позволяют в качестве прогностического критерия составить суждение о дальнейшем развитии и видоизменении проявлений болезни. Если с этих позиций попытаться проследить дальнейшее видоизменение психопатологической симптоматики, то выясняется, что через 7—10 лет после начала болезни в клинической картине наступают перемены. Однако по мере того, как нарастает систематизация и расширяется круг объектов бредовой интерпретации, меняется и содержание бреда.
Если на первых этапах развития болезни речь шла об ограниченном бреде изобретательства, любовном бреде или бреде ревности, то вслед за этим начинает формироваться целая бредовая концепция, связывающая воедино уже не только ближайшее окружение, но и значительно более широкий круг лиц и событий. Наряду с этим в клинической картине начинают превалировать идеи преследования и отравления. Так, ревнивец замечает уже открытую враждебность со стороны «изменницы-жены». У него появляются опасения, что она, сговорившись с любовниками, решила убрать его со своего пути. «Теперь, наконец, — говорит он, — становится понятным, что все, что происходило со мной раньше и происходит теперь, — не случайно, а подстроено».
«Изобретатели» и «реформаторы», ипохондрики на данном этапе убеждаются, что не зря их изобретения и предложения (либо представленные ими «веские доказательства» наличия какого-то заболевания) и т. п. не находили отклика и поддержки. Дело в том, что какие-то люди имеют целью завербовать их в тайную организацию или, наоборот, подозревая в шпионаже, специально вмешиваются в их жизнь и, по-видимому, вступив в контакт с родственниками и соседями, пытаются уничтожить. Конкретное оформление таких опасений было различным. Чаще всего возникала боязнь отравления. Больной замечал, что чай подозрительно горький, а на дне стакана остается какой-то осадок. В других случаях, обнаружив таблетки с индифферентной этикеткой, он утверждал, что это не что иное, как ядовитое вещество, которое ему дают на ночь. Некоторые больные меняли работу или местожительство, но, несмотря на это, где бы они ни появлялись, тут же «срабатывала» система секретной службы и возобновлялись различные намеки, шантаж, попытки уничтожения со стороны находящихся в сговоре родственников, супруги, органов суда, прокуратуры и, наконец, врачей-психиатров, действующих с помощью лекарства. Прежние подозрения приобретают характер полной уверенности. В любой момент больные ожидают мести. Замечают, что каждое утро по пути на работу им попадаются одни и те же люди. Эти «типы» увязываются за ними на улице, стараются как бы ненароком столкнуть на проезжую часть, под машину, или заманить в уединенное место, чтобы там с ними расправиться.
Наконец, больные решают сами себя защищать и принимаются бороться с «преследователями» (становясь, тем самым «преследуемыми преследователями»). Пишут письма в газеты, обращаются с жалобами в общественные организации, а затем в органы милиции и прокуратуры. Отсутствие желаемой реакции рассматривается ими как признак того, что и там есть злонамеренные люди, также заинтересованные в их уничтожении. Характерно, что по мере расширения содержания бреда за счет идей отношения, отравления, преследования и появления симптома «преследуемого преследователя» ипохондрические идеи, идеи изобретательства, ревности и др. постепенно тускнели и отодвигались на второй план, а иногда и полностью исчезали. Учитывая сказанное, можно констатировать, что при прогрессировании болезни происходит видоизменение психопатологической симптоматики, ее эволюция в сторону усиления тех бредовых компонентов, которые лишь рудиментарно выражены в картине сверхценных образований. Наблюдаются усложнение и дальнейшая систематизация бреда, повышение бредовой активности и т. д.
Прежде чем перейти к рассмотрению бредовых проявлений, наблюдающихся при дальнейшей трансформации клинической картины, воспользуемся приведенными описаниями и для того, чтобы завершить в плане анализа динамики синдрома психопатологическую квалификацию сверхценного бреда. В аспекте течения синдром сверхценного бреда можно было бы определить как неразвившийся (не достигший еще полного завершения), или, пользуясь терминологией Е. Н. Каменевой (1934), «незаконченный бредовой феномен». Последний представляется одним из ранних проявлений бредового психоза и свидетельствует о том, что в случае прогрессиро-вания болезни развитие психопатологической симптоматики может пойти по пути дальнейшей систематизации и расширения бреда. Как указывает Е. А. Шевалев (1938), такие «незаконченные психические структуры» являются признаком динамичности процесса, отражающим «стремление к довершению» клинической картины. Приведенные данные указывают на особое положение сверхценных образований среди других психопатологических синдромов. Еще Е. Kraepelin (1920) такого рода психопатологические нарушения рассматривал как точку соприкосновения параноидных и эмоциональных форм выражения душевного расстройства (имеется в виду психопатическая и невропатическая симптоматика). И действительно, при учете лишь статики состояния сверхценный бред может быть отнесен в соответствии с классификацией А. В. Снежневского к более ограниченному диапазону расстройств, наблюдающихся главным образом при психопатиях и психопатоподобных состояниях, что свидетельствует о минимальной генерализации процесса. Но наряду с этим возникновение сверхценного бреда показывает, что в случае углубления поражения деятельности мозга дальнейшее развитие клинических проявлений произойдет совсем в ином регистре.
Перейдем к вопросам квалификации той (описанной выше) позитивной симптоматики, которая следует за сверхценным бредом в клинической картине заболевания и определяет дальнейшее развитие паранойяльного психоза. Отметим прежде всего, что характер такого бреда в отличие от сверхценных образований не определяется уже складом личности, а содержание находится в резком противоречии с объективной реальностью. Это выражается прежде всего в видоизменении темы бреда: на смену идеям изобретательства, реформаторства, ревности и т. п. приходят идеи преследования и отравления. Изменяется и сама структура бреда. Малосистематизированные, а подчас даже нестойкие бредовые идеи трансформируются теперь в сложную паранойяльную систему, лишенную прежней аффективной окраски. Если раньше, особенно на начальных этапах развития сверхценного бреда, у больных еще отмечались элементы сензитивной паранойи, относительная пассивность в отношении бредовых идей, то теперь преобладает экспансия, все поведение определяется бредовыми концепциями, что нередко приводит к актам агрессии.
Таким образом, происходящее в течение заболевания видоизменение позитивных проявлений выражалось в смене сверхценных образован и паранойяльным бредом, который по своей психопатологической характеристике может быть отнесен к так называемому первичному, или «истинному», бреду (H. Gruhle, 1951). Еще W. Griesinger, подчеркивая «первичность», непосредственную связь примордиального делирия с церебральным расстройством, указывал на то, что примордиальный делирий не зависит от каких-либо эмотивных нарушений, конституциональных особенностей, он находится «вне воспоминаний и комбинаций здоровой жизни».
Следует подчеркнуть, что отмеченная в наших наблюдениях динамика позитивных проявлений, выражавшаяся в последовательной смене сверхценных образований систематизированным паранойяльным (первичным) бредом, нашла отражение и в исследованиях ряда авторов (W. Janzarik, 1959; Б. — М. Берлин, 1959; М. Sheperd, 1961; W. Poppe, 1964; Э. Э. Зурмухаташвили, 1965), рассматривавших различные аспекты клиники и психопатологии паранойяльных психозов. Причем сопоставление материала, исчерпывающегося в основном клиникой шизофрении, с наблюдениями, касающимися бредовых состояний другой этиологии (старческие, психозы сосудистого происхождения и др.; см. главы V, VI, VII), указывает на то, что отмечавшееся видоизменение паранойяльной симптоматики носит характер. общей психопатологической закономерности, свойственной динамике бредовых интерпретативных психозов. Каково же клиническое значение систематизированного паранойяльного бреда, формирующегося в процессе отмеченного выше видоизменения психопатологических нарушений? Как подтверждают наши наблюдения, изменение клинической картины в сторону дальнейшего расширения и систематизации бреда может рассматриваться в качестве одного из признаков, отражающих прогредиентность в развитии бредового психоза. В пользу такой квалификации могут свидетельствовать и следующие факты. По мере того как в клинической картине начинают превалировать бредовые идеи преследования и отравления, отмечается ухудшение общего состояния больных, а также нарастание негативных изменений. Больные становятся все более напряженными и подозрительными. Конфликты теперь не ограничиваются пределами семьи, а захватывают значительно более обширный круг людей. Практически большая часть времени уходит на действия, так или иначе направленные на «борьбу» с мнимыми преследователями. Вместе с тем появляется несвойственная ранее больным грубость и несдержанность, они становятся эгоистичными, порой совершенно не принимают во внимание интересы близких, теряют чувство такта и прежнюю деликатность в отношениях с ними. Отстраняются от детей. Ранее веселые и общительные, они превращаются в угрюмых одиночек. Не проявляют прежней заинтересованности и инициативы в работе, жалуются на вялость, с трудом справляются с прежними обязанностями. Иногда в связи с резким падением работоспособности больные вынуждены были переходить на инвалидность.
В заключение укажем, что наличие отмеченных выше корреляций между систематизированным (первичным) бредом и нарастанием негативных изменений дает основания и для патогенетической оценки наблюдавшихся позитивных проявлений. Если при. патогенетической оценке сверхценного бреда мы утверждали, что он свидетельствует о неглубоком (в пределах круга бредовых психозов) поражении деятельности мозга, то происходящее в дальнейшем формирование систематизированного паранойяльного бреда должно рассматриваться, учитывая приведенные выше данные, как следующий, уже более тяжелый этап в развитии болезни. В этом аспекте систематизированный паранойяльный бред представляется одним из признаков, свидетельствующих о нарастающей генерализации прогредиентного патологического процесса.