В систематике с наибольшей полнотой отражается состояние проблемы и своеобразие научных подходов при выделении видов болезней или других патологических состояний. Это отчетливо выступает и в классификации аутизма в детстве. Еще подчеркнем, что, как уже было отмечено в истории вопроса об аутизме у детей, в детской психопатологии под детским аутизмом понимаются не только аутистические симптомы как признаки шизофрении, психопатии, но и самостоятельное расстройство — синдром, болезнь Каннера и аутистическиподобные синдромы. Нередко к тому же смешиваются понятия эндогенный аутизм и аутистическиподобные синдромы; последние и определяются как аутизм или аутистическое расстройство. В международных классификациях аутизма в детстве наиболее отчетливо представлены эволюционно-биологические и психогенетические подходы при его систематизации.
Для оценки происшедших изменений в классификации аутизма в детстве приводим краткую характеристику раннего детского аутизма (РДА), данную L. Kanner.
Ранний детский аутизм [Kanner L., 1943] включает следующие симптомы.
1. Отрешение от окружающего, неспособность к формированию контактов, патологический симбиоз с родными (матерью).
2. Стереотипное поведение с чертами одержимости.
3. Однообразные верчения руками, подпрыгивания на носочках.
4. Расстройство речи с отказом от личных местоимений.
5. Расстройство игры, симптомы тождества и протодиакризиса.
Ранний детский аутизм L. Kanner отнес к расстройствам шизофренического спектра.
Однако новые факты о клинике РДА, катамнез групп больных с РДА к 70-м годам привели к отказу от трактовки РДА как расстройств только шизофренического спектра. Ранний детский аутизм Каннера стали рассматривать как аутистическое расстройство многомерной этиологии. Было выделено несколько групп РДА.
Ниже мы приводим более поздние классификации детского аутизма.
Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (1980) включает следующие рубрики.
(299) Психозы, специфичные для детского возраста
299.0 Ранний детский аутизм:
— детский аутизм
— синдром Каннера
299.1 Дезинтегративный психоз:
— синдром Геллера
— деменция Геллера
— синдром Крамера — Польнова
299.8 Другие психозы, специфичные для детского возраста:
— атипичный детский психоз
299.91 Шизофрения, детский тип (случаи шизофрении, манифестирующие в детском возрасте до 14 лет включительно):
— шизофрения, детский тип БДУ
— шизофренический синдром детства БДУ
В этой классификации в рубрике «Психозы, специфичные для детского возраста (299)», введена рубрика — «Ранний детский аутизм (299.0)» с двумя подрубрика-ми — «Детский аутизм» и «Синдром Каннера». «Шизофрения, детский тип (299.91)» занимает особое место и не смешивается с детским аутизмом. Синдром Каннера выделен в самостоятельный синдром и рассматривается как психоз.
В психиатрической практике чаще применяется Международная классификация болезней 10-го пересмотра (1994) под рубрикой «Классификация психических и поведенческих расстройств» (Санкт-Петербург, 1994). Она включает следующие разделы.
F84 Общие (первазивные) расстройства развития
F84.0 Детский аутизм:
— аутистическое расстройство;
— инфантильный аутизм;
— инфантильный психоз;
— синдром Каннера.
F84.1 Атипичный аутизм:
— атипичный детский психоз;
— умеренная умственная отсталость с аутистическими чертами.
F84.2 Синдром Ретта
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста:
— дезинтегративный психоз;
— синдром Геллера;
— детская деменция (деменция инфантилис);
— симбиотический психоз.
F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями
F84.5 Синдром Аспергера:
— аутистическая психопатия;
— шизоидное расстройство детского возраста.
F84.8 Другие общие расстройства развития
F84.9 Общее расстройство развития, неуточненное
Анализ Международной классификации болезней 10-го пересмотра (1994) показал, что разные типы детского аутизма введены в новую рубрику — «Общие (первазивные) расстройства развития», в которую входят состояния с расстройствами социальной адаптации, нарушениями коммуникативности, общего взаимодействия, стереотипными формами поведения. В основу систематики аутизма положен эволюционно-биологический подход с признанием первичности при нем нарушений развития. Другое подразделение аутизма базируется на учете возраста проявлений аутистических расстройств. По этой причине типы аутизма разного происхождения (конституциональный и процессуальный) представлены в одной подрубрике «детский аутизм» без указания на этот факт. Процессуальный (так называемый нажитой) аутизм как дефектное состояние введен в одну подрубрику «атипичного аутизма». Особенности систематики аутизма в МКБ-10 (1994) будут тщательно рассмотрены в процессе изложения материала. Мы работаем по этой классификации.
В настоящее время предложена Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, 1995 г. (ВОЗ). Она включает:
F84 Общие расстройства психологического развития
F84.0 Детский аутизм
Аутическое расстройство
Детский:
• аутизм
• психоз Синдром Каннера
F84.1 Атипичный аутизм
Атипичный детский психоз
Умственная отсталость с чертами аутизма
F84.2 Синдром Ретта
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
Детская деменция
Синдром Геллера
Симбиозный психоз
F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями
F84.5 Синдром Аспергера
Аутическая психопатия
Шизоидное расстройство в детском возрасте
Накопленный за прошедшее десятилетие клинический материал о структуре аутизма, его клинике, об аутистическиподобных расстройствах хромосомного, обменного генеза, синдроме Ретта, парааутизме делает возможным предложить новую классификацию аутизма в детстве, апробированную в НЦПЗ РАМН, на основе клинико-нозологических, биологических подходов.
Классификация аутизма в детстве (НЦПЗ РАМН, 1997)
I. Детский аутизм эндогенного генеза
1.1 Синдром Каннера (эволютивно-процессуальный, классический вариант детского аутизма)
1.2 Инфантильный аутизм (конституционально-процессуальный), в возрасте от 0 до 12—18 мес
1.3 Детский аутизм (процессуальный):
а) в возрасте до 3 лет (при ранней детской шизофрении, инфантильном психозе);
б) в возрасте 3—6 лет (при ранней детской шизофрении, атипичном психозе)
1.4 Синдром Аспергера (конституциональный)
II. Аутистическиподобные синдромы при органическом поражении центральной нервной системы
III. Аутистическиподобные синдромы при хромосомных, обменных и других нарушениях (при Дауна синдроме, при Х-ФРА, фенилкетонурии, туберозном склерозе и других УМО)
IV. Синдром Ретта (неуточненного генеза)
V. Аутистическиподобные синдромы экзогенного генеза: V.1 Психогенный параутизм
VI. Аутизм неясного генеза