Глава V
СНИЖЕНИЕ ПСИХИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ И РЕДУКЦИЯ ЭНЕРГЕТИЧЕСКОГО ПОТЕНЦИАЛА: СИНОНИМЫ ЛИ ЭТО?
Как отмечалось выше, нарушения познавательной деятельности, входящие в структуру психологического синдрома шизофренического дефекта, определяются как преморбидными, предиспозиционными факторами, так и факторами, связанными с движением шизофренического процесса. С прогредиентностью процесса и углублением формирующегося дефекта связаны такие характеристики познавательной деятельности, как снижение продуктивности и уровня обобщения, уменьшение контекстной обусловленности речевого процесса, распад смысловой структуры слов. Все эти нарушения имеют самое прямое отношение к такой важной характеристике познавательной деятельности, как снижение психической активности.
В психиатрии издавна понятие «снижение психической активности» широко используется для обозначения определенной клинической реальности, хотя до сих пор полного определения этого понятия не дано.
Впервые о снижении психической активности писал еще Берце [169]: характеризуя присущую больным шизофренией ее «первичную недостаточность», он использовал понятие психической активности, введенное Ф. Брентано, философом и одним из основателей идеалистической по своей сути «понимающей психологии» (в отличие от «объясняющей», экспериментальной психологии). Психическая активность рассматривалась Брентано как непременный признак сознания. Сознание, по Брентано, направлено на объект («интенция»), однако под объектом в данном случае подразумевался не предмет или явление внешнего мира, объективной действительности, а объект идеальный, феномен самого сознания. В связи с этим основным методом исследования явлений психической жизни был провозглашен «понимающий» метод, а эксперимент как метод исследования отвергался.
Положения «понимающей» психологии явились теоретическим базисом концепции Берце об основном нарушении при шизофрении. Он рассматривал активность психики, тонус сознания как имманентные свойства духа, определяющие протекание всех психических функций. Основное нарушение при шизофрении — «снижение психической активности», изменение «интенциональности Я», приводящее к «гипотонии сознания»,— проявляется в снижении психических функций и может быть познано чисто интуитивным («понимающим») способом.
Для характеристики снижения психической активности использовались и другие термины: так, Майер-Гросс [209] писал об «обеднении психическими импульсами», Janzarik [169] — о «динамическом опустошении» у больных шизофренией. Последователь Берце, К. Конрад, исходя из физиологических энергетических концепций, снижение психической активности определил как редукцию энергетического потенциала (РЭП), отождествив, таким образом, понятия активность и энергия [179]. Конрад, как и Берце, пытался вывести шизофреническую симптоматику из одного основания, в данном случае дефицита энергии, снижения энергетического потенциала.
Среди сторонников энергетической концепции были и психологи. Так, Е. Холт писал: «Если верно, что энергия бензина или другого горючего приводит в действие мотор машины, не менее верно и то, что именно энергия поглощаемой пищи приводит в действие тем или иным способом организм человека. Пока психология не признает связи между активностью животного и человека и поглощаемой ими пищей, проблема мотивации останется для нее камнем преткновения» [193]. Однако, несмотря на большое количество экспериментов, проведенных и на животных, и на человеке, «сравнение организма с мотором, а психической активности с энергией осталось только яркой метафорой». Как тонко подмечают П. Фресс и Ж. Пиаже [150], «в отличие от мотора, который приводится в действие бензином, активность организма вызывается как раз отсутствием пищи».
В последние годы в связи с изучением течения и исходов шизофрении с разработкой психопатологической характеристики и определением природы наблюдающихся при этом заболевании резидуальных исходных состояний проблема снижения психической активности разрабатывается Г. Хубером и его сотрудниками. Хубер, выделяя резидуальные явления разной степени выраженности (минимальные, легкие и значительные), подразделяет их на «характерные» и «нехарактерные». «Нехарактерные», или чистые дефектные, изменения, отмечаемые, как правило, после шизофренических приступов или при малопрогредиентном шизофреническом процессе, проявляются «чистой адинамической недостаточностью»: снижением энергетического уровня личности и психического потенциала, спонтанности, «отсутствием целенаправленности и волевой эмоциональной регуляции», астеническими жалобами [195]. Хубер считает картину чистого дефекта в нозологическом отношении не специфической и не отличимой, например, от остаточных явлений после легких органических поражений или неврозов. «Нехарактерный» дефект рассматривается Хубером как существенное доказательство биологической сущности шизофренического процесса. Но в то же время этот дефект как дефицитарное изменение психической активности и познавательной деятельности по своей природе связан с шизофренией и является скорее последствием болезни, чем выражением предшествующей дефицитарности, лишь выявляемой болезнью. Таким образом, Хубер выделяет конституциональные особенности больных — «почву определенной предрасполагающей конституции» — и негативные проявления самой болезни.
Концепция Хубера о чистом, «нехарактерном» дефекте подкрепляется данными, полученными в экспериментально-психологических исследованиях Л. Зюльвольд [236; 237]. Полагая, что в основе дефекта лежит нарушение познавательных процессов, она использовала широкий круг методик, направленных как на изучение изменений процессов памяти, мышления, внимания (тексты Бентона, Векслера-Намбурга), так и некоторых характеристик психомоторной деятельности; в частности, ею определялось время реакции на звук, свет и комбинированные сигналы. Полученные в исследовании данные позволили автору сделать вывод о том, что «при чистых и смешанных остаточных явлениях дефекта отмечается выраженное замедление сенсомоторных процессов, снижение скорости реакции и ослабление способности концентрации при интенсивных нагрузках». Отмеченные у дефектных больных шизофренией нарушения, подчеркивает Зюльвольд, могут «одинаковым способом» проявиться и при органических психосиндромах и психастениях. Однако, замечает она, такое феноменологическое сходство может обнаруживаться при исследовании анализируемых процессов в статике, но не в динамике2. Кроме того, общность картины изменений познавательной деятельности у больных шизофренией и больных с некоторыми психоорганическими синдромами может быть обусловлена спецификой подбора используемых в работе тестов, основанного на общеметодологических принципах ее исследования, в первую очередь ею анализировались динамические характеристики психической деятельности у больных шизофренией с выраженным дефектом. Снижение психической активности, проявляющееся в нарушении динамических характеристик деятельности, оценивается Хубером как следствие течения шизофренического процесса, при этом фармакотерапия, лечение нейролептиками, по его мнению, не вносит в картину болезни ничего принципиально нового, а лишь усиливает «всегда существующие и присущие болезни тенденции течения». Тем не менее работы Л. Зюльвольд, основывающиеся на концепциях Г. Хубера, показали на материале исследования больных шизофренией с дефектом возможность экспериментального изучения связи снижения психической активности с особенностями протекания познавательной деятельности.
Проблема снижения психической активности у больных шизофренией занимает важное место и в советской психиатрии, и в патопсихологии. Так, снижение психической активности оценивается как один из важнейших негативных симптомов, хотя, как пишет А. В. Снежневский, «нет данных об абсолютной нозологической специфичности негативных расстройств» [139]. Р. А. Наджаров указывает на изменения психической активности при разных формах шизофрении, отмечая, что при вялом течении снижение психической активности, «падение психической продуктивности» выражено не столь резко, как при более прогредиентном течении заболевания [96].
В монографии Д. Е. Мелехова [86] снижение психической активности и обусловленные ею нарушения психической деятельности отмечаются как характерные симптомы различных типов, дефектных состояний и специально выделяется «синдром лабильности волевого усилия и дезорганизации целенаправленной активности». Автор пишет о целой шкале нарушений активности, начиная от выраженной лабильности, неустойчивости волевого усилия, когда еще возможна компенсация, и кончая полной дезорганизацией поведения. Как специфическую черту шизофренического слабоумия рассматривал утрату или резкое ослабление спонтанности А. О. Эдельштейн [164]. О снижении общей активности и инициативы, продуктивности психической деятельности, потере активности воли писали В. М. Морозов, В. Н. Фаворина, В. А. Концевой, В. Ю. Воробьев и многие другие.
Экспериментально связь «более или менее выраженного понижения интеллектуальной активности» с изменениями мыслительного процесса у больных шизофренией со стойким дефектом изучалась М. П. Кононовой [62]. Б. В. Зейгарник отмечала, что у больных «клинические формы изменений личности… могут проявиться… в виде нарушений активности (спонтанности)» [47].
Таким образом, снижение психической активности является «обязательным» симптомом шизофренического дефекта [145] и одним из наиболее значимых критериев при определении тяжести негативных изменений. Оно четко фиксируется на клиническом уровне: отмечаются изменения двигательной, умственной, социальной (общение) активности, что дает возможность получить определенную клиническую квалификацию исследуемых больных. Однако такой подход к изучению снижения психической активности является достаточно глобальным, недифференцированным, не позволяющим выделить те ее аспекты, которые являются характерными, специфичными для шизофренической патологии..
В современной психологии проблема активности является одной из центральных: в связи с задачами активизации и повышения результативности всех видов деятельности человека возросший в последние годы интерес к этой проблеме привел к разработке как более дифференцированных подходов к ее изучению, так и методических приемов исследования. И хотя до сих пор, как отмечает В. А. Петровский [108. С. 5], «представление об активности… входившее явно или неявно во все без исключения психические концепции, не зафиксировано в форме достаточно дифференцированной научной категории», был проведен широкий круг исследований «интеллектуальной» (В. Н. Пушкин, Д. Б. Богоявленская), волевой (Н. Д. Левитов, В. И. Селиванов), спонтанной, или «надситуативной» (В. А. Петровский), активности, разрабатывались проблемы нейрофизиологических ее основ (Н. С. Лейтес, В. Д. Небылицын и др.). В пато- и нейропсихологии были получены данные об изменении психической активности у больных разных нозологии (А. Р. Лурия, Б. В. Зейгарник). Изучались, таким образом, ее различные виды и аспекты.
В самом общем виде под психической активностью «следует понимать меру взаимодействия субъекта с окружающей действительностью»: активность, в том числе и психическая, рассматривается как внутреннее условие взаимодействия субъекта со средой и вместе с тем как качественная и количественная мера этого взаимодействия [79]. В. Д. Небылицын [97] выделил три плана, в которых реализуется обусловливаемая внутренними потребностями активность,— умственной деятельности, двигательной (в том числе и речедвигательной) и социальной (общение) деятельности. Содержательная, качественная сторона активности как личностной характеристики определяется комплексом мотивов, установок, побуждений, интересов, определяющих совершение тех или иных действий. Процессуальная сторона активности отражает формальные параметры совершаемой деятельности, определяя «картину динамических особенностей поведения индивида, образующих непрерывный континуум от вялости, инертности и пассивного созерцательства до высших степеней энергии».
В структуре активности были выделены три основных аспекта: скоростной, отражающий индивидуальный темп совершения действий и определяющий скорость протекания поведенческих актов; эргический, связанный с потребностью индивида в напряженной деятельности, и вариационный, проявляющийся в стремлении к разнообразию деятельности и новизне. Эти относительно независимые характеристики активности взаимодействуют друг с другом, определяя успешность деятельности [20].
Таким образом, возросший в последние годы в общей психологии интерес к проблемам психической активности привел к разработке как более дифференцированного подхода к ее изучению, так и методических приемов исследования психической активности, рассматриваемой как совокупность обусловленных потребностями субъекта факторов, обеспечивающих становление, реализацию и регуляцию деятельности.
Рассматривая активность как меру деятельности, действий, можно выделить те их виды, в которых активность должна проявляться максимально: это волевые и спонтанные действия.
Поскольку «все специфически человеческие действия являются волевыми — все они сознательные, целенаправленные действия, все они включают целеустремленность и сознательное регулирование хода действий в соответствии с целью», С. Л. Рубинштейн [122] наряду с этим понятием волевого действия в широком смысле ввел и другое, более узкое: в этом смысле волевое действие понимается как действие, «совершающееся в условиях конфликта внутренне противоречивых тенденций, обнаруживающихся между желательной целью и… трудностями, с которыми в силу объективных внешних условий связана ее реализация» [122. С. 512]. Это второе понятие подчеркивает специфику волевого действия как направленного на преодоление разного рода — внешних и внутренних — препятствий, что требует определенных волевых усилий. Субъективно волевые действия характеризуются способностью и возможностью преодоления этих препятствий, т. е. связаны с необходимостью усиления деятельности, применения добавочной активности. Это изменение активности может быть количественным (по силе проявления) и качественным (по содержанию, направленности). Таким образом, реализация волевого действия связана с волевым усилием, волевой активностью, которая «есть высшая форма психической активности, поскольку особенности ситуации, конфликт между мотивами, наличие внешних препятствий оказывает наибольшее сопротивление личности и требует от нее мобилизации инициативных усилий, постоянной сознательной саморегуляции поведения» [130. С. 104].
Второй вид действий, в которых также отмечается избыточность психической активности,— спонтанные действия. К спонтанным действиям в психологии относят такие действия, которые не определяются прямо экспериментальной ситуацией и требованиями экспериментатора, выходят за рамки исходных требований задания, а продолжение деятельности испытуемого происходит без побуждения со стороны внешних и внутренних оценочных стимулов и связано, таким образом, со спонтанной (или надситуативной) активностью [108]. (В принятом в психиатрии определении спонтанных действий указывается на их «самопроизводность» — они совершаются без «какого-либо влияния или воздействия извне», т. е. подчеркивается отсутствие лишь внешней стимуляции [147а].)
Волевая и спонтанная активность — именно те виды психической активности, изменения которых в различных проявлениях у больных шизофренией на клиническом уровне отмечаются психиатрами в первую очередь. В связи с этим нам представлялась целесообразной попытка изучения связи изменения этих видов активности с особенностями психической деятельности этих больных..
Все вышесказанное определило возможности постановки экспериментального исследования изменений психической деятельности у больных шизофренией, обусловленных снижением психической активности, их нарастанием по мере углубления дефекта, т. е. в динамике.
Очевидно, что в психологическом исследовании оценка психической активности не может быть произведена непосредственно: об изменениях ее уровня можно судить по выполнению испытуемым имеющей смысл, целенаправленной деятельности, на основе анализа ее структуры, условий протекания и получаемых результатов.
Исходя из этих положений, было проведено исследование, направленное на изучение изменений познавательной деятельности больных шизофренией (памяти, мышления, внимания), а также некоторых мотивационно-волевых особенностей личности, существенно определяемых снижением психической активности. Соответственно в целях работы были созданы специальные комплексы методик.
Важным условием, определившим разработку конкретных форм эксперимента, явилось то, что они были предназначены для исследования больных с разной степенью выраженности дефекта, должны быть доступны для них. Возможность выполнения задания больными разных групп могла быть достигнута, кроме того, при неизменной структуре деятельности, за счет изменения некоторых ее «внешних» условий, например сокращения объема запоминаемого, использования подсказки при решении мыслительных задач, увеличения времени выполнения задания и т. п. (безусловно, при анализе результатов необходимо было учитывать роль этих дополнительных факторов).
Целями работы определялся и подбор испытуемых: наряду с контрольной группой здоровых (35 человек) исследовались больные непрерывной и шубообразной шизофренией с вялым и среднепрогредиентным темпом течения заболевания (105 человек), характеризующиеся разной степенью выраженности дефекта, для определения которой использовалась шкала тяжести негативных расстройств, предложенная А. В. Снежневским [136; 139].
Исследование проводилось на моделях двух видов познавательных процессов: внимания, являющегося «прямым» выражением психической активности, и памяти.
Известно, что в чистом виде внимание не наблюдается: оно характеризует динамику протекания таких процессов, как восприятие, мышление, память и другие, и является одним из условий регуляции психической деятельности. В двух методиках на исследование внимания были использованы ситуации, требующие от испытуемого в ходе выполнения интеллектуальной деятельности длительного и устойчивого произвольного внимания. Это были методики «длительного сосредоточения» — счет с переключением и методика «парных цифр».
Первая методика, предложенная К. К. Платоновым, широко используется для оценки возможностей переключения внимания — испытуемый должен последовательно, двумя разными способами выполнять операцию сложения однозначных чисел. Методика позволяет получить динамические характеристики произвольного внимания — его устойчивости, переключаемости, а также продуктивности деятельности испытуемых, количественную и качественную оценки допускаемых ошибок (ошибок счета и способа деятельности), упражняемости (повышение результатов во второй части исследования).
Вторая методика — методика «парных цифр» Ш. Виттенборна, задание которой представляется более сложным: испытуемый должен сравнить два называемых экспериментатором числа, оценив их отношения одним из трех показателей:
знаком +, если первая цифра была больше второй;
знаком —, если первая цифра меньше второй и вторая — нечетная;
знаком 0, если первая цифра меньше второй, но вторая — четная. (Предварительно с каждым испытуемым проводится обучающая серия экспериментов)
Таким образом, выполнение этого задания требовало высокого уровня внимания произвольной регуляции деятельности — на основе анализа достаточно сложной инструкции от испытуемого требовалось построить стратегию своих действий и удерживать ее на протяжении всего исследования.
Полученные результаты представлены в табл. 35.
Таблица 35. Результаты исследования произвольного внимания (методики «Сложение чисел с переключением» и «Парные цифры»)