Белова Надежда Андреевна
«Контаминационные навязчивости в рамках шизофрении и расстройств личности»
14.01.06 - «Психиатрия»
 Медицинские науки
Д 001.028.01
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Телефон диссовета: (499) 617-70-65
e-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 14 октября 2013 г.
Дата размещения диссертации на официальном сайте НЦПЗ РАМН – 12 сентября 2013 г.

На правах рукописи
 






БЕЛОВА
 Надежда Андреевна


КОНТАМИНАЦИОННЫЕ НАВЯЗЧИВОСТИ В РАМКАХ ШИЗОФРЕНИИ И  РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ
(типология, клиника, терапия)



14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)



Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук





Москва 2013



Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:
Колюцкая Елена Владимировна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:
Мазаева Наталия Александровна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук, руководитель отдела по изучению проблем подростковой психиатрии.
Андрющенко Алиса Владимировна, доктор медицинских наук,  ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая научно-исследовательским отделом психосоматической медицины научно-образовательного клинического центра Психосоматическая медицина.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский НИИ Психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится: «14» октября  2013 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.028.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр психического здоровья» РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, 34

Автореферат разослан: «12» сентября  2013 г.

Ученый секретарь
диссертационного совета,
кандидат медицинских наук                                          Никифорова Ирина Юрьевна

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ


Актуальность исследования
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) – вариант психической патологии, достаточно высоко распространенный в популяции – от 1,9 до 3,3%  (Goodman W.K., 1999; Hudak R., 2011).
Несмотря на длительную историю исследований в этой области, аспекты типологии навязчивостей до настоящего времени относятся к актуальным проблемам в изучении ОКР. Наиболее популярной остается классификация, согласно которой ОКР разделяют на четыре типа (дименсии), одним из которых является контаминационный тип (в традиционном понимании – мизофобия), включающий страх загрязнения/заражения (контаминации) и компульсии очищения (Mataix-Cols D. et al., 2005; Leckman J.F. et al., 2007; Matsunaga H. et al., 2008).
Контаминационные навязчивости (КН) – один из наиболее часто встречающихся типов ОКР  (Steketee G.S. et al., 1985; Foa E.E., Kozak M.J., 1995). Так, страх контаминации составляет 55-58% обсессивных мыслей среди пациентов с ОКР (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1986; Rasmussen S.A., Eisen J., 1998). Ассоциированные с этим страхом компульсии очищения являются второй по частоте формой компульсий, уступая только перепроверкам (Rachman S., 2004).
Многие авторы отмечают неоднородность мизофобии, предполагающую необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению (Rachman S.,1994; Feinstein S.B., 2003; McKay D., 2006). Разработка типологии КН во многом осложнена высокими показателями коморбидности ОКР как с эндогенными заболеваниями, так и с расстройствами личности. Накоплены данные, свидетельствующие о тяжелом, инвалидизирующем течении КН в рамках шизофрении, с образованием коморбидных связей между навязчивостями и проявлениями эндогенного процесса (кататония, бред, негативные расстройства) (Дежерин И. и Гоклер Е., 1903; Schindler W., 1930; Воловик В.М., 1973; Шюркуте А.А., 1987; Ефремова М.Д., 1998; Колюцкая Е.В., 2001; Загороднова Ю.Б., 2010). В то же время в большинстве современных исследований КН рассматривается их взаимосвязь с личностными характеристиками (прежде всего с феноменом врожденной брезгливости) (Woody S.R., Teachman B.A., 2000; Mancini F. et al., 2001; Woody  S.R., Tolin D.F., 2002; Tolin D.F et al., 2006; Olantunji B.O., 2010, 2011), что предполагает возможность формирования мизофобии не только в рамках эндогенного заболевания, но и у личностей с выявлением психопатологического диатеза.
Степень разработки темы исследования
Несмотря на признанную неоднородность КН, существуют лишь некоторые предпосылки к их разделению на разные типы (Rachman S.,1994; Feinstein S.B., 2003; McKay D., 2006), четкой типологической модели на сегодняшний день нет.
В большинстве современных исследований не рассматриваются психопатологические механизмы формирования разных вариантов мизофобии, не изучено клиническое значение коморбидных связей между навязчивостями и проявлениями личностной патологии или эндогенного заболевания, а также влияние последних на стереотип динамики расстройств.
В связи с этим актуальным представляется дифференцированный подход к изучению мизофобии, формирующейся как в рамках шизофрении, так и при участии расстройств личности, способствующий выделению психопатологически однородных типов, с разработкой дифференцированного подхода к лечению.
Цель и задачи исследования
Целью настоящего исследования явилась разработка типологической модели КН в рамках шизофрении и при расстройствах личности для дифференцированного подхода к диагностике и лечению. В соответствии с целью поставлены задачи исследования:
1. Выделение психопатологически однородных типов КН в рамках шизофрении и расстройств личности.
2.  Анализ динамики выделенных типов КН в рамках шизофрении и при расстройствах личности.
3. Определение соотношений между психопатологической структурой КН и течением (прогнозом) шизофрении.
4. Выявление соотношений между психопатологической структурой КН и расстройствами личности, включая феномен врожденной брезгливости.
5. Разработка рекомендаций для дифференцированного подхода к проведению лечебно-реабилитационных мероприятий в изученных группах больных.
Научная новизна
К новым клиническим фактам относится разработанная в рамках исследования типология контаминационных навязчивостей, развивающихся при шизофрении и в рамках расстройств личности.
Впервые, на основании данных настоящего исследования, выделено 3 типа КН, развивающихся при шизофрении: мономорфная мизофобия, кататоническая мизофобия и моральная мизофобия; выявлены различия в структуре обсессивно-компульсивных симптомокомплексов, формирующих коморбидные связи с другими проявлениями эндогенного заболевания. Установлено, что для выделенных типов КН характерны различные варианты динамики в рамках течения шизофрении.
Исследование КН, формирующихся в рамках расстройств личности, позволило выделить три типа ОКР (фобии отвращения, контаминационные нозофобии и компульсии очищения), для каждого из которых характерны как собственные варианты динамики обсессивно-компульсивной симптоматики, так и разные паттерны взаимодействия с личностной патологией. Определено клиническое значение феномена врожденной брезгливости, представляющего собой дименсию в структуре личности, реализующуюся (в условиях психопатологического диатеза) контаминационными навязчивостями.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования заключается в установлении типологии КН. На модели мизофобии раскрыты психопатологические механизмы взаимодействия обсессивно-компульсивных симптомов с проявлениями шизофрении в динамике. Выявлена степень соучастия преморбидных личностных характеристик и феномена врожденной брезгливости в развитии обсессивно-компульсивных симптомокомплексов.
Разработанная в рамках исследования типологическая модель КН позволяет разграничивать разные типы мизофобии по степени тяжести и характеру исхода уже на ранних этапах течения заболевания. Соответственно, повышается точность, адекватность и своевременность определения прогноза трудовой, социальной и семейной адаптации этого контингента больных.
Учитывая полученные в ходе исследования данные о чувствительности КН к применяющимся методам психофармакотерапии, предложены и внедрены в практику комплексные методы лечения, включающие схемы комбинированного применения психотропных препаратов, психотерапевтические и реабилитационные мероприятия для изученного контингента больных.
Методология и методы исследования
Настоящее исследование выполнено в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (директор – акад. РАМН, проф. А.С. Тиганов) и является фрагментом программы по комплексному изучению обсессивно-компульсивных расстройств.
Анализ литературы позволил сформулировать рабочую гипотезу исследования, согласно которой КН представляют собой психопатологически гетерогенные состояния, обладающие собственным стереотипом динамики и прогнозом. Данные о возможности возникновения КН как в рамках шизофрении, так и в контексте личностной патологии способствовали формированию двух выборок пациентов. Отбор пациентов осуществлялся на основе квалификации состояния на момент обследования.
Критерии включения:
1.    Доминирование в клинической картине заболевания обсессивно-компульсивных расстройств (F42) контаминационного типа.
2.    КН выступают в роли «осевых симптомов» и определяют клиническую картину с момента манифестации и на всем протяжении течения заболевания.
3.    Верифицированный диагноз шизофрении (F20-F21) или расстройства личности (F60-F61).
4.    Возраст (на момент включения в исследование) от 16 лет до 65 лет.
Критерии исключения:
1.    Факультативный характер ОКР контаминационного типа.
2.    Органические поражения ЦНС.
3.    Тяжелые соматические заболевания.
4.    Признаки зависимости от психоактивных веществ.
5.    Алкоголизм.
В исследование включено 110 пациентов (65 мужчин и 45 женщин), средний возраст 25,8 лет. В первую группу (КН при шизофрении) включено 54 пациента (39 мужчин, 15 женщин), во вторую (КН при расстройствах личности) – 56 пациентов (26 мужчин, 30 женщин).
В соответствии с целями и задачами настоящей работы, в обследовании больных были использованы клинико-психопатологический (с привлечением данных катамнеза длительностью от 2 до 3 лет), психометрический (шкалы PANSS, CGI, Y-BOCS, HAM-A, HAM-D), и статистический методы исследования. Сопоставление количественных показателей проводилось методом дисперсионного анализа. Для сравнения долей использовался точный критерий Фишера. Значение р<0,05 считалось статистически значимым.
В ходе исследования каждый пациент проходил соматическое и неврологическое обследование с привлечением лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (ЭКГ, МРТ, ЭЭГ) методов.
Положения, выносимые на защиту:
1.    КН, развивающиеся при шизофрении, представлены тремя психопатологически однородными типами, характеризующимися собственным вариантом динамики: мономорфная мизофобия, кататоническая мизофобия и моральная мизофобия.
2.    Развитие КН при шизофрении происходит с участием проявлений эндогенного заболевания, с которыми выделенные типы мизофобии образуют устойчивые связи на уровне общих симптомокомплексов.
3.    Выделенные типы КН характерны для разных вариантов течения шизофрении и характеризуются собственным прогнозом.
4.    КН, формирующиеся в рамках расстройств личности, представлены тремя типами, обладающими собственным стереотипом динамики: фобии отвращения, контаминационные нозофобии и компульсии очищения.
5.     В формировании КН в рамках расстройств личности в разной степени задействованы преморбидные личностные характеристики и феномен врожденной брезгливости.
6.    Лечебно-реабилитационные мероприятия выделенных форм КН как при шизофрении, так и в рамках расстройств личности, включают методы комбинированной психофармакотерапии, психотерапевтическое воздействие, своевременное вовлечение в систему социальной помощи.
Степень достоверности и апробация проведенных исследований
Точность, полнота и соответствие полученных в исследовании результатов обеспечивалась проведенным лично автором изучением и сопоставлением данных обследования репрезентативного клинического материала (в общей сложности 110 наблюдений). Достоверность полученных данных оценивалась статистическим методом.
Основные положения диссертации представлялись на Ежегодной научной конференции молодых ученых, посвященной памяти А.В. Снежневского в ФГБУ «НЦПЗ» РАМН (г. Москва, 2009, 2011), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний» (г. Кострома, сентябрь - октябрь 2010 г.).
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные в исследовании методические подходы внедрены в практику в филиал ГКУЗ ПКБ №1 им. Н.А. Алексеева ДЗМ «Психоневрологический диспансер №1», ГКУЗ филиал №4 ПБ №3 им. В.А. Гиляровского «Психоневрологический диспансер №15», ГБУЗ «ГП №68 ДЗМ» филиал №4, в работу Кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М.Сеченова.
Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования достаточно полно отражены в 3 научных публикациях (из них 2 – статьи в рецензируемых журналах, 1 – тезисы на Всероссийской школе молодых ученых). Список работ приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста (основной текст 167, указатель литературы 31) и состоит из введения, пяти глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; двух глав, посвященных типологии КН в рамках шизофрении и при расстройствах личности; главы по терапии), заключения, выводов и списка литературы. Библиографический указатель содержит 297 наименований (из них отечественных 43, иностранных 254). Приведено 6 таблиц, 17 рисунков и  5 клинических наблюдений.
Результаты исследования
По результатам исследования КН в рамках шизофрении (54 пациента) выделено три типа: мономорфная мизофобия , кататоническая мизофобия , моральная мизофобия .
Одним из ведущих факторов, определяющих психопатологическую структуру и динамику навязчивостей рассматриваемых типов, является структура коморбидных соотношений ОКР с другими психопатологическими проявлениями эндогенного процесса. В пределах общей типологической модели КН при шизофрении выделяется три варианта коморбидных взаимодействий.
Центральное положение в типологической модели занимает мономорфная мизофобия. Течение эндогенного заболевания реализуется в пределах обсессивно-компульсивного симптомокомплекса. В клинической картине доминируют идеаторные (в традиционном понимании термина «мизофобия» - фобия отвращения) и двигательные (комплекс защитно-ритуальных действий, непосредственно связанных с мизофобией) навязчивости. Тяжесть заболевания обусловлена в первую очередь интенсивностью основных, обсессивно-компульсивных проявлений, в то время как другие психопатологические феномены (навязчивые галлюцинации, кататоноподобные проявления) отражают лишь остроту состояния, но не определяют стереотип динамики.
При кататонической мизофобии идеаторная составляющая обсессивно-компульсивного симптомокомплекса не играет существенной роли в динамике навязчивостей. Определяющим звеном в развитии КН являются двигательные (компульсивные и кататонические) расстройства, выступающие в рамках общего симптомокомплекса.
Противоположная тенденция обнаруживается при моральной мизофобии. Тесные коморбидные связи (также на уровне образования общих симптомов) затрагивают только идеаторную составляющую обсессивно-компульсивного симптомокомплекса. В этих случаях содержание обсессий тесно корреллирует с субсиндромальными идеями воздействия и явлениями психического автоматизма. Компульсивная составляющая синдрома представлена минимально, среди защитно-ритуальных действий преобладают не двигательные ритуалы, а идеаторные.
В пределах выделенных типов КН обнаружены различия в течении эндогенного процесса.
Мономорфная мизофобия (18 наблюдений: 10 мужчин, 8 женщин, средний возраст 24,0 ± 6,8 лет) представлена страхом загрязнения собственными физиологическими выделениями. Тревожные опасения связаны как с чистотой собственного тела, так и с распространением загрязняющих субстанций на окружающие предметы. Ярко выражены избегающее и защитное поведение.
Обсессивно-компульсивные расстройства нарастают молниеносно, достигая за несколько недель степени «злокачественных навязчивостей» (Rumke H. 1967; Glatzel J., 1973). Происходит «систематизация обсессий» (Jahrreiss W., 1926), снижается критика. На высоте состояния нередко отмечаются «галлюцинаторные обсессии» (Seglas J., 1892).
Заболевание протекает по закономерностям юношеской злокачественной шизофрении (Цуцульковская М.Я., 1977). Продромальный этап (начало в возрасте 14,6 ± 2,1 года, длительность от 3 до 5 лет), характеризуется стертой неврозоподобной симптоматикой в сочетании с быстрым нарастанием негативных изменений. Манифестация ОКР, знаменующая собой дебют заболевания, приходится на возраст 17,9 ± 1,4 года. Спустя 7 - 18 месяцев наступает этап стабилизации с преобладанием негативных изменений по типу псевдоорганического дефекта (Внуков В.А., 1937; Воробьев В.Ю., 1988).
Кататоническая мизофобия (20 наблюдений: 16 мужчин, 4 женщины, средний возраст 26,3 ± 10,0 лет) представлена страхом загрязнения «обычной» уличной грязью, пылью, остатками еды и пр.; выявляются расстройства круга сенсорных феноменов (по E.C. Miguel et al. (2000)) - ощущение «пленки» грязи на руках.
В клинической картине преобладают двигательные навязчивости, защитные ритуалы стереотипны и несут черты кататонических стереотипий. Выявляются расстройства кататонического круга: эпизоды моторной заторможенности, вплоть до ступора, вспышки двигательной активности, застывшая мимика, монотонность речи.
В преобладающем числе наблюдений (63%) кататоническая мизофобия развивается на фоне процессуального детского аутизма (по В.М. Башиной (1977)). Дебют заболевания относится к раннему детскому возрасту (4,1 ± 1,6 лет). Заболевание начинается со специфических для процессуального детского аутизма расстройств - негативизма, эхолалий, эпизодов психомоторного возбуждения и ступора. Мизофобия манифестирует в пубертате, перекрываясь с симптомами кататонии, и выявляется на протяжении долгих лет, с периодами послабления симптоматики и экзацербаций. Для отдаленных этапов течения шизофрении характерно преобладание негативных расстройств в виде олигофреноподобных изменений с кататоническими стереотипиями.
В 26% случаев данный вид КН выступает в рамках острого приступа кататонии; в 15% наблюдений мизофобия формируется в рамках постпроцессуального развития после перенесенных приступов шизофрении на фоне резидуальных кататонических проявлений (ремиссии дискинетического типа по Н.А. Ильиной, Н.В.Захаровой (2010)).
Кататонический тип мизофобии может определять клиническую картину различных форм течения шизофрении (приступообразной, непрерывной, резидуальной), при этом во всех изученных наблюдениях компульсивная симптоматика развивается как продолжение кататонических явлений, а выраженность контаминационных обсессий коррелирует с интенсивностью кататонической симптоматики. Разные типы динамики шизофрении с кататонической симптоматикой обусловливают вариабельность течения и прогноза кататонической мизофобии.
К моральной мизофобии (16 наблюдений: 13 мужчин, 3 женщины; средний возраст 33,6 ± 10,5 лет) отнесены обсессивно-компульсивные расстройства, протекающие с преобладанием компульсивного очищения, используемого в качестве символизированной защиты в борьбе с загрязнением, отличным от чувства обычного, телесного загрязнения. Побуждение к совершению ритуалов очищения развивается в контексте идеаторных расстройств: идеи вины и/или греховности, хульные мысли, ощущение негативного воздействия со стороны окружающих, неприязнь к отдельным личностям или группам людей. Компульсивная составляющая представлена очистительными мероприятиями и действиями, направленными на минимизацию возможного контакта с пугающими объектами. 
В рамках динамики синдрома моральной мизофобии отмечена тенденция к смыканию обсессивных расстройств с явлениями психического автоматизма. Так, хульные мысли ощущаются как чуждые, вложенные извне; исходящее от объекта загрязнение воспринимается как воздействие некой негативной «энергии». Несмотря на близость наблюдающихся расстройств к бредовым, во всех изученных случаях не зафиксировано формирования сколь-либо разработанной концепции, объясняющей, какую угрозу представляют лица, вызывающие страх и отвращение. Больные не предполагают, что источник негативного влияния намеренно причинят вред, речь идет лишь об особой энергетике объекта избегания.
Средний возраст начала заболевания в данной группе наблюдений составил 12,9 лет (от 6 до 16). До появления в картине моральной мизофобии эндогенный процесс обнаруживает выраженную прогредиентность и протекает с преобладанием обсессивно-компульсивных расстройств. Течение заболевания сопровождается быстрым нарастанием негативной симптоматики и расстройств мышления. Симптомокомплекс моральной мизофобии формируется у большинства пациентов в среднем спустя 9 - 11 лет после начала заболевания, на фоне уже выраженных негативных изменений по типу псевдоорганического дефекта. Появление в клинической картине моральной мизофобии сопровождается значительным снижением темпа прогредиентости заболевания.
Динамика шизофрении с обсессивно-компульсивными расстройствами по типу моральной мизофобии характеризуется непрерывным течением с периодами временного послабления обсессивно-компульсивной симптоматики, чередующихся с экзацербациями, в которых основную роль играет усиление тревоги.
Типология КН при шизофрении, представленная в настоящем исследовании, отражает не только психопатологическую дифференциацию мизофобии, но и характеристику течения эндогенного заболевания, в рамках которого она выступает. Проведенное исследование подтвердило существующее мнение о том, что КН принадлежат к числу ОКР с неблагоприятным течением.

По результатам исследования КН, развивающихся в рамках расстройств личности (56 наблюдений), выделено три типа мизофобии: фобии отвращения, контаминационные нозофобии и компульсии очищения.
Анализ стереотипа развития обсессивно-компульсивных расстройств при расстройствах личности показал, что их формирование происходит при участии конституциональной патологии – ананкастического (обсессивно-компульсивного) расстройства личности. При этом для пациентов с  фобиями отвращения характерно наличие дополнительной акцентуации по тревожному (избегающему) типу, а при контаминационных нозофобиях – по нарциссическому (истерическому) типу.
В структуре расстройств личности выявлен феномен конституциональной брезгливости: повышенная чувствительность к контактам (как непосредственным, так и ассоциативным) с объектами или ситуациями, вызывающими чувство отвращения, и тенденция к их избеганию. В процессе исследования установлено, что брезгливость представляет собой стойкую конституциональную личностную дименсию, вносящую вклад в развитие КН. Выявлено, что клинические характеристики ОКР во многом соотносятся с преморбидным личностным складом, а денотативный комплекс – с конституциональным феноменом брезгливости. Для трех изученных типов КН выявлены разные варианты соотношения брезгливости с личностными характеристиками.
Фобии отвращения (13 наблюдений: 7 мужчин, 6 женщин, средний возраст 28,7 ± 6,2 лет) представляют собой патологическую брезгливость со страхом контакта с любыми загрязняющими субстанциями, а также стойким избеганием «грязных» объектов и всего, что с ними связано.
Ведущие характеристики преморбидного склада – ананкастические (обсессивно-компульсивное расстройство личности) и тревожные (избегающее расстройство личности) особенности структуры личности. Явления перфекционизма выступают совместно с неуверенностью и склонностью к формированию тревожных опасений. Педантичность во многом основана на страхе допустить ошибку и опасениях, что эта ошибка приведет к неблагоприятным последствиям. Феномен брезгливости у этих пациентов неразрывно связан со склонностью к тревожным опасениям (страх и избегание ситуаций, опасных в плане загрязнения/ контаминации).
Данный тип КН в большинстве случаев формируется на фоне длительно существующей психогенной провокации: некомфортные условия проживания, уход за тяжелобольным родственником, и т.п. В качестве триггерного фактора выступает объективная необходимость придерживаться повышенных мер гигиены, сопряженная с тревожными опасениями не выполнить необходимое в полном объеме.
Развитие КН в изученных случаях осуществляется по механизму усиления преморбидно свойственной брезгливости. В качестве основного клинического проявления выступает хроническая тревога, чувство незавершенности и недостаточности действий, что способствует увеличению количества стимулов, вызывающих брезгливость и усилению склонности к избеганию и защите от них. Таким образом, динамика обсессивно-компульсивных расстройств по типу фобий отвращения характеризуется постепенным амальгамированием психопатологических проявлений (повышенной тревожности и настороженности к соблюдению гигиенических норм) с конституциональной брезгливостью. Длительность обсессивно-компульсивных проявлений по типу фобий отвращения (в среднем 4,7 лет) нередко превосходит период неблагоприятной внешней обстановки.
Контаминационные нозофобии (35 наблюдений: 14 мужчин, 21 женщина, средний возраст 29,5 ± 5,6 лет) характеризуются страхом проникновения в организм патогенных микроорганизмов (как правило, вызывающих смертельно опасные заболевания — бешенство, ВИЧ, гепатит), избеганием контакта с пугающими субстанциями и формированием системы защитных ритуалов в форме очистительных мероприятий (зачастую с применением дезинфицирующих средств).
В качестве ведущих характеристик преморбида у пациентов данного типа выступают обсессивно-компульсивные и нарциссические (в некоторых случаях истерические) черты. Явления перфекционизма связаны с завышенной самооценкой, стремлением не столько к чрезмерному контролю над ситуацией, сколько к достижению «идеального» результата. Феномен брезгливости у этих пациентов связан с повышенной впечатлительностью и реактивной лабильностью, склонностью к формированию транзиторных тревожных реакций в ответ на психогенные вредности.
Эпизоды контаминационных нозофобий, протекающие с преобладанием тревоги, развиваются остро, нередко после психогенной провокации (известие о тяжелой болезни кого-то из знакомых, контакт с потенциальным источником заряжения и т. п.), содержательная характеристика (денотат) навязчивостей полностью соответствует психогении. Развитие обсессивно-компульсивного синдрома не сопровождается усилением конституционально свойственной брезгливости и расширением спектра вызывающих ее стимулов, а сопряжено с формированием новых форм защитно-ритуального поведения (направленных на предотвращение контактов с пугающими субстанциями и ритуалами очищения). Длительность тревожных реакций с преобладанием контаминационных нозофобий в среднем составляла 1,5 ± 0,9 лет. По миновании ограниченных во времени эпизодов ОКР, формируется ремиссия, в структуре которой выявляется лишь свойственная пациентам с детства конституциональная брезгливость.
Компульсии очищения (8 наблюдений: 5 мужчин, 3 женщины, средний возраст 25,9 ± 4,3 года) - двигательные навязчивости, представленные повторными актами очищения, выполняемыми вне связи с какими-либо фобическими образованиями. Потребность в выполнении навязчивостей сопряжена с «сенсорным феноменом» (по A.Okasha (1994)); пациент продолжает выполнение действий вплоть до особого ощущения правильного и точного выполнения действия – “just right” феномен (Leckman J.F., 1993; 2000). Побуждение к повтору действий возникает при выполнении любого двигательного акта, однако преобладают именно очистительные и гигиенические процедуры.
Преморбид представлен ананкастическим (обсессивно-компульсивным) расстройством личности. ОКР развивается на фоне консерватизма, ригидности, трудностей переключения с одного вида деятельности на другой. Феномен брезгливости неразрывно связан с определенными ригидными установками, берущими начало в семейных традициях. Развитие обсессивно-компульсивных проявлений происходит, как правило, аутохтонно. При манифестации ОКР явления врожденной брезгливости не претерпевают существенных изменений, они способствуют лишь особой окраске компульсий в виде преобладания ритуалов очищения. Таким образом, взаимосвязь конституциональной брезгливости и обсессивно-компульсивных феноменов реализуется исключительно на денотативном уровне. Длительность эпизодов ОКР с преобладанием компульсий очищения составила в среднем 6,3 месяца.
Выделенные типы КН в рамках расстройств личности характеризуются собственным вариантом взаимодействия с личностными характеристиками, включая феномен конституциональной брезгливости. При фобиях отвращения формируются коморбидные связи с образованием общих симптомов, при двух других типах отмечено перекрывание только на уровне денотата навязчивостей.

Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий проведена на выборке 94 человека (46 пациентов - в рамках шизофрении и 48 пациентов - в рамках расстройств личности).
Исследование эффективности терапии КН при шизофрении проведено в 3 этапа. Учитывая высокие показатели по шкале PANSS, лечение начиналось с воздействия на шизофреническую симптоматику традиционными и атипичными антипсихотиками (1 этап – 3 недели). При недостаточной эффективности использовалась комбинированная стратегия с присоединением антидепрессанта – кломипрамина, или при его непереносимости селективного ингибитора обратного захвата серотонина (СИОЗС) (2 этап – 4 недели). Третий этап (2 недели) состоял в монотерапии клозапином, в качестве средства преодоления терапевтической резистентности. Основным критерием эффективности считалось «улучшение» или «выраженное улучшение» по Шкале общего клинического впечатления (CGI), в качестве дополнительных критериев - 20 % снижение балла по Шкале Yale-Brown для обсессий и компульсий, 20 % снижение балла по шкале PANSS.
Выявлены различия чувствительности к медикаментозному воздействию у пациентов с выделенными типами КН. По результатам трех этапов терапии показатели эффективности составили 62,5%, 72,3% и 41,7% в группах мономорфной, кататонической и моральной мизофобии, соответственно.
В группах пациентов с мономорфной и моральной мизофобией максимальное улучшение отмечено на этапе исследования, где больные получали традиционную терапию для лечения шизофрении с ОКР (СИОЗС и атипичные антипсихотики), что подтверждает преимущественную роль обсессивного компонента навязчивостей в этих двух группах. Отсутствие улучшения и отмеченное в 33,3% случаях ухудшение состояния у пациентов с кататонической мизофобией на втором этапе исследования свидетельствует о том, что в патогенезе кататонической мизофобии задействованы другие механизмы и назначения антидепрессанта не требуется. Эффект у данной группы отмечен при монотерапии традиционными и атипичными антипсихотиками, в том числе клозапином.
 Синдромальная коморбидность моральной мизофобии с бредовыми расстройствами свидетельствует в пользу необходимости применения высоких доз антипсихотиков, плохой ответ на лечение в данной группе больных отчасти связан с тем, что моральная мизофобия развивается на фоне выраженных негативных изменений личности.
Наличие при мономорфной мизофобии на высоте состояния галлюцинаторных расстройств наряду с выраженными обсессивно-компульсивными объясняет необходимость применения высоких доз антипсихотиков в сочетании с антиобсессивными дозами кломипрамина или СИОЗС. 
Таким образом, выбор терапевтической стратегии для лечения КН при шизофрении определяется психопатологическими характеристиками выделенных типов мизофобии. 
Высокие показатели социальной дезадаптации у пациентов с контаминационными навязчивостями при шизофрении свидетельствуют о необходимости своевременного оформления инвалидности и проведения мероприятий по психосоциальной реабилитации с вовлечением пациентов в группы самоподдержки при общественных фондах и организациях. По миновании острых эпизодов заболевания необходимо проведение психотерапии, направленной на психообразование, восстановление утраченных (или приобретение новых) социальных навыков, с предпочтением групповых форм.
Исследование эффективности терапии КН в рамках расстройств личности (на выборке из 48 пациентов) состояло из трех этапов, длительность каждого из которых составила три недели. На первом этапе использовалась монотерапия СИОЗС, на втором кломипрамином, на третьем — сочетанное использование кломипрамина (или СИОЗС) с атипичными антипсихотиками.
Основным критерием положительного ответа являлся показатель «улучшение» или «выраженное улучшение» по шкале CGI-I, дополнительным - 20% снижение балла по Шкале Yale-Brown (Y-BOCS).
Эффективность проведенного лечения составила 77%. Процент респондеров составил 70%, 90% и 38% в группах фобий отвращения, контаминационных нозофобий и компульсий очищения, соответственно.
Проведенное исследование показало, что в группах фобий отвращения и контаминационных нозофобий лечение целесообразно начинать с монотерапии СИОЗС, прибегая к совместному применению антипсихотиков для преодоления лекарственной резистентности. При компульсиях очищения, в силу доминирования двигательных навязчивостей, используется комбинированное применение СИОЗС и атипичных антипсихотиков.
Для КН в рамках расстройств личности возможно дополнение фармакотерапии психотерапевтическим воздействием. В остром периоде заболевания целесообразно проведение индивидуальной когнитивно-поведенческой психотерапии (метод конфронтации с подавлением тревожной реакции). Кроме того, при потере работоспособности, развитии избегающего поведения, влекущего за собой потерю социальных связей, необходимо рассматривать и возможность использования групповых психотерапевтических методик, направленных на ресоциализацию. При включении близких пациента в систему ритуалов уместна семейная психотерапия.
Заключение
Результаты диссертационного исследования по теме «Контаминационные навязчивости в рамках шизофрении и расстройств личности (типология, клиника, терапия)» позволили сформулировать следующие выводы:
1.    Контаминационные навязчивости (одна из распространенных форм ОКР как при шизофрении, так и в рамках динамики расстройств личности) имеют гетерогенную структуру.
2.    Выделено три типа контаминационных навязчивостей, формирующихся при шизофрении: мономорфная, кататоническая и моральная мизофобия.
2.1.    Мономорфная мизофобия – страх загрязнения собственными физиологическими выделениями, с тревожными опасениями как в отношении чистоты своего тела, так и распространения грязи на окружающие предметы, включает комплекс защитных действий (ритуалы очищения и перепроверки), перекрывающийся с избегающим поведением.
2.2.    Кататоническая мизофобия – страх загрязнения «обычной» уличной грязью, пылью, остатками еды; сопровождается чувством загрязненности (в виде труднообъяснимого дискомфорта на поверхности кожи), а также двигательными навязчивости и защитными ритуалами, приобретающими черты кататонических стереотипий.
2.3.    Моральная мизофобия – компульсивное очищение, связанное с идеями вины и/или греховности, хульными мыслями, ощущением негативного воздействия со стороны окружающих, неприязнью к отдельным личностям, или группам людей, проявляется комплексом символизированных защитных действий.
3.    Динамика контаминационных навязчивостей, развивающихся в пространстве шизофрении, обнаруживает существенные различия.
3.1.    Для мономорфной мизофобии характерна тенденция к быстрой генерализации (ОКР достигают степени «злокачественных навязчивостей») с последующей (через 7-18 месяцев) стабилизацией, сопровождающейся нарастанием удельного веса ритуалов.
3.2.    При кататонической мизофобии ОКР, перекрываясь с кататоническими симптомами, в динамике совпадают с закономерностями течения кататонической симптоматики (непрерывной или приступообразной).
3.3.    Динамика моральной мизофобии определяется хроническим течением (с периодическими экзацербациями) без тенденции как к обратному развитию, так и к усложнению. 
4.    Выделенные типы контаминационных навязчивостей формируются в рамках различных форм течения шизофрении.
4.1.    Мономорфная мизофобия определяет клиническую картину юношеской злокачественной шизофрении
4.2.    Кататоническая мизофобия выявляется при разных формах течения шизофрении: непрерывной (процессуальный детский аутизм), приступообразной (острый приступ кататонической шизофрении), в рамках постпроцессуальных расстройств (ремиссии дискинетического типа).
4.3.    Моральная мизофобия развивается в рамках неврозоподобной (с преобладанием обсессивно-компульсивной симптоматики) шизофрении на фоне выраженных негативных изменений.
5.    Контаминационные навязчивости, формирующиеся в рамках расстройств личности с явлениями психопатологического диатеза при участии феномена конституциональной брезгливости, психопатологически неоднородны и подразделяются на три типа: фобии отвращения, контаминационные нозофобии и компульсии очищения.
5.1.    Фобии отвращения – патологическая брезгливость, развивающаяся при длительном психогенном воздействии (неблагоприятная в санитарно-гигиеническом плане внешняя обстановка); сопровождаются комплексом ритуалов по борьбе с загрязнением и реализуются в рамках патологического развития личности.
5.2.    Контаминационные нозофобии – остро развившийся (под влиянием психогении) страх проникновения в организм определенных патогенных микроорганизмов (как правило, вызывающих смертельно опасные инфекционные заболевания), протекающий с выраженным избегающим поведением и формированием системы защитных ритуалов; формируются в рамках тревожных реакций.
5.3.    Компульсии очищения - двигательные навязчивости с повторными актами очищения (сопряженными с «сенсорным феноменом»), развиваются (вне связи с какими-либо фобическими образованиями) в форме затяжных аутохтонных фаз.
6.    Выделенные типы контаминационных навязчивостей в рамках расстройств личности характеризуются собственным вариантом взаимодействия с личностными характеристиками, включая феномен конституциональной брезгливости.
6.1.    Фобии отвращения развиваются в рамках ананкастического (обсессивно-компульсивного) расстройства личности с тревожной (избегающей) акцентуацией. Ведущий механизм формирования ОКР – усиление преморбидно свойственной брезгливости на фоне хронической тревоги.
6.2.    Контаминационные нозофобии формируются в рамках ананкастического (обсессивно-компульсивного) расстройства личности с нарциссической (истерической) акцентуацией. Развитие ОКР сопряжено с формированием новых форм защитно-ритуального поведения и не сопровождается усилением конституционально свойственной брезгливости.
6.3.    Обсессивно-компульсивные расстройства по типу компульсий очищения формируются в рамках ананкастического (обсессивно-компульсивного) расстройства личности. Взаимосвязь конституциональной брезгливости и обсессивно-компульсивных феноменов реализуется исключительно на уровне содержательной характеристики навязчивостей.
7.    По результатам психофармакологического исследования эффективность терапии контаминационных навязчивостей при шизофрении составила 60,9%.
7.1.    При мономорфной и моральной мизофобии (с учетом доминирования обсессивно-компульсивных расстройств) эффективна комбинированная терапия атипичными антипсихотиками и серотонинэргическими антидепрессантами в высоких (антиобсессивных) дозах.
7.2.    При кататонической мизофобии (с доминированием кататонических нарушений, сопряженных с компульсиями) эффективна монотерапия типичными и атипичными антипсихотиками (включая клозапин).
8.    По результатам психофармакологического исследования эффективность терапии контаминационных навязчивостей в рамках расстройств личности составила 77% .
8.1.    При контаминационных навязчивостях в рамках расстройств личности эффективна монотерапия селективными ингибиторами обратного захвата серотонина.
8.2.    Комбинированное применение СИОЗС и атипичных антипсихотиков (в силу доминирования двигательных навязчивостей) используется при компульсиях очищения, а при фобиях отвращения и контаминационных нозофобиях лишь как средство преодоления лекарственной резистентности.
Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы
Применение представленной в диссертационном исследовании типологической модели контаминационных навязчивостей способствует своевременному выявлению, точной квалификации психопатологических проявлений контаминационных обсессивно-компульсивных расстройств, позволяет прогнозировать стереотип течения заболевания и его исход. Курация больных с применением разработанной типологии представляется необходимым условием купирования острой обсессивно-компульсивной симптоматики, а также решения социо-реабилитационных задач.
В лечении больных с контаминационными навязчивостями необходимо использовать комплексные стратегии (медикаментозные, психотерапевтические, реабилитационные), дифференцированные с учетом разработанной типологической модели.
Целесообразно проведение аналогичных исследований с привлечением обширных выборок пациентов с другими подтипами обсессивно-компульсивных расстройств, способствующих созданию типологии ОКР, учитывающую не только все основные подтипы этого расстройства, но и механизмы взаимодействия с коморбидными психопатологическими проявлениями; определение факторов, влияющих на динамику и отдаленный прогноз как выделенных подтипов ОКР, так и коморбидных им психопатологических феноменов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1) Белова Н.А. Феномен «моральной мизофобии» в клинике шизофрении / Н.А. Белова, Е.В. Колюцкая // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2012. - №6. - Вып. 1 — С.13-17.
2) Белова Н.А. Врожденная брезгливость в аспекте патологического развития личности / Н.А. Белова // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2012. - №8 - Вып.1 — С.15-20.
3) Белова Н.А. К типологии обсессивно-компульсивных расстройств с явлениями мизофобии при шизофрении. / Н.А. Белова // Актуальные вопросы психопатологии и клиники психических заболеваний. Избранные материалы Всероссийской школы молодых ученых в области психического здоровья. 28 сентября - 1 октября 2010 г. - М.; Кострома, 2010. - C.10-14.