Щербакова

Ирина Валентиновна

 

   14.00.18 – психиатрия

03.00.04 – биохимия

 

 

 

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2006

 

 

Работа выполнена в ГУ «Научный Центр Психического Здоровья РАМН»

 - доктор медицинских наук Клюшник Татьяна Павловна

 - доктор биологических наук, профессор   Лидеман Роберт Рафаилович

- доктор медицинских наук, профессор            Козлова Ирина Александровна

- доктор медицинских наук, профессор            Барденштейн Леонид Михайлович

- доктор медицинских наук, профессор            Сапрыгин Дмитрий Борисович

 

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии

им. В.П. Сербского» Росздрава.

 

 

Защита состоится «     » октября 2006 года в 12 часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.028.01.

в Научном Центре Психического Здоровья РАМН

 

 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

Научного центра психического здоровья РАМН

 

 

 

Автореферат разослан « 29 » августа 2006 года.

 

 

 

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                              Никифорова Ирина Юрьевна

 

 

ОБЩАЯ   ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Шизофрения является одной из ключевых проблем современной психиатрии. По прогнозам ВОЗ, к 2020 году шизофрения может занять пятое место среди всех болезней, связанных с потерей трудоспособности. Вместе с тем, на сегодняшний день патогенез заболевания остается не достаточно ясен.  

Наибольшие возможности для решения этой проблемы предоставляет клинико-биологический подход, направленный на выяснение взаимосвязей между клиническими проявлениями заболевания и биологическими показателями.

Многолетние биологические исследования свидетельствуют о вовлечении иммунной системы в патогенетические и патофизиологические процессы при шизофрении (Kirch D.G., 1993; Kolyaskina G.I., et al., 1996; Müller N. et al, 2000). Однако попытки выявления конкретных механизмов участия иммунной системы в этих процессах, не привели к получению однозначных результатов. Настоящая работа посвящена разработке одного из наименее изученных аспектов: выявлению и анализу взаимосвязи между состоянием иммунной системы больных и клиническими характеристиками заболевания.

Важным для понимания роли иммунной системы в развитии шизофрении является исследование не только заболевших, но и лиц, с генетической предиспозицией к шизофрении, то есть носителей патогенетических механизмов (патос), составляющих группы высокого риска (ГВР) возникновения этого заболевания. В настоящее время к проявлениям патоса относят дизонтогенез (нарушение развития нервной системы), который с большим постоянством выявляется у детей с наследственной отягощенностью по психической патологии шизофренического спектра (Римашевская Н.В., 1989; Козловская Г.В., 1995; Fish B., 1987). Возможность трансформации патос в болезненный процесс (нозос) в любом возрасте, в том числе детском (Сухарева Г.Е.,1948; Козлова И.А., 1967; Вроно М.Ш., 1971) определяет интерес к изучению иммунной системы у детей из ГВР по шизофрении и больных шизофренией в сравнительно-возрастном аспекте.

При выполнении исследования учитывались современные представления о функциях врожденного иммунитета, которые, как оказалось, не ограничиваются только лишь мгновенным реагированием на инфекцию или тканевое повреждение. Стало очевидно, что врожденный иммунитет инициирует и оптимизирует реакции приобретенного иммунитета, развивающиеся гораздо медленнее (Janeway C.A., 1998; Tani K. et al, 2000). Поэтому, сегодня уже невозможно охарактеризовать состояние иммунной системы в целом, не проанализировав показатели, отражающие состояние врожденного иммунитета.

В качестве таких показателей были изучены лейкоцитарная эластаза (ЛЭ) –протеолитический фермент и маркер дегрануляционной активности нейтрофилов, белки острой фазы воспаления – С-реактивный белок (СРБ) и α₁-протеиназный ингибитор (α₁-ПИ), которые ранее во взаимосвязи с клиническими проявлениями шизофрении не исследовались. Исходя из того, что ЛЭ может оказывать повреждающее воздействие на сосудистый эндотелий (Nagy Z., et al., 1998; Bonnefoy A., et al., 2000), в настоящей работе также изучали содержание в крови больных маркера эндотелиальной дисфункции/повреждения – фактора Виллибранда и его связь с активностью ЛЭ.

Среди показателей приобретенного иммунитета особого внимания заслуживают аутоантитела к нейроспецифическим антигенам (Аат-НСА). Предполагается, что проникая в мозг, Аат-НСА способны связываться с соответствующими белками, вызывая нейрохимические нарушения (Чехонин В.П. с соавт., 1997; Крыжановский Г.Н. с соавт., 2003). Существенное значение в развитии этих нарушений, с точки зрения дизонтогенетической и аутоиммунной гипотез шизофрении, могут иметь Аат к нейротрофическим и структурным белкам мозга (Башина В.М. с соавт. 1997; Козловская Г.В. с соавт., 2000; Клюшник Т.П., Лидеман Р.Р., 2001;Kliushnik T.P., et al., 1999). В качестве показателей, отражающих состояние приобретенного иммунитета, были изучены Аат к фактору роста нервов (ФРН) и Аат к основному белку миелина (ОБМ). Данные о соотношении уровней Аат к этим необходимым для нормального развития и функционирования нервной системы белкам с клиническими симптомами шизофрении отсутствуют.

Высоко информативным для выяснения участия иммунной системы в патофизиологии шизофрении представляется и анализ возможных корреляций между иммунологическими показателями и объективными нейробиологическими характеристиками.

Цель исследования: для установления роли иммунной системы в патогенезе шизофрении проанализировать взаимосвязи между состоянием иммунной системы и: выраженностью  психического   дизонтогенеза   у   детей   из  ГВР  по   шизофрении, клиническими характеристиками шизофрении, а также особенностями электрофизиологической активности и нейроанатомической организации мозга больных.

1. Охарактеризовать состояние иммунной системы у детей из ГВР по шизофрении по активности ЛЭ, функциональной активности α₁-ПИ, содержанию СРБ, уровням Аат-ФРН, Аат-ОБМ в крови и изучить взаимосвязь этих показателей с клиническими проявлениями психического дизонтогенеза.

2. Определитьисследуемые иммунологические показатели у детей с перинатальным гипоксически-травматическим поражением ЦНС и выявить их взаимосвязь с тяжестью морфо-функциональных нарушений.

3. Выяснить характер изменений состояния иммунной системы у больных шизофренией детей.

4. Оценить состояние иммунной системы по показателям активности ЛЭ и содержанию Аат-ФРН в крови больных шизофренией подростков и выяснить взаимосвязь этих показателей с типом течения и клиническими симптомами заболевания.

5. Проанализировать состояние врожденного и приобретенного иммунитета у взрослых больных с острым приступом шизофрении и изучить клинико-иммунологические связи в динамике на фоне психофармакотерапии.

6. Определить в крови больных с острым приступом шизофрении содержание фактора Виллибранда (ФВ) и исследовать его связь с активностью ЛЭ, клиническими, а также иммунологическими показателями.  

7. Изучить взаимосвязь активности ЛЭ и содержания Аат-ФРН с нейрофизиологическими процессами у больных с острым шизофреническим приступом, посредством их сопоставления с показателями электрической активности головного мозга - параметрами позднего когнитивного компонента слуховых вызванных потенциалов волны Р300.

8.Исследовать взаимосвязь активности ЛЭ и содержания Аат-ФРН с анатомическими особенностями организации головного мозга больных шизофренией – объемом лобных долей, хвостатого и чечевицеобразного ядер.

Полученные данные существенно расширяют представления о роли иммунной системы в патогенезе шизофрении, нарушениях развития нервной системы. Впервые выявлена активация врожденного иммунитета у детей из ГВР по шизофрении и установлена ее взаимосвязь с выраженностью у них психического дизонтогенеза, то есть - с процессами, формирующими предрасположение к этому заболеванию. Выявлены черты сходства изменений исследованных показателей врожденного иммунитета при шизотипическом диатезе и шизофрении. Эти изменения не зависят от возраста больных шизофренией (дети, подростки, взрослые). Установлена прямая корреляция между выраженностью негативных симптомов и одним из информативных показателей врожденного иммунитета - активностью ЛЭ у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией подростков и взрослых. Это свидетельствует о тесной взаимосвязи патофизиологических процессов, определяющих негативную симптоматику, с системой врожденного иммунитета, а именно функциональным состоянием нейтрофилов. Обнаружено повышенное содержание фактора Виллибранда в крови больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией, коррелирующее с активностью ЛЭ, что указывает на повреждение эндотелиальных клеток сосудистого русла, обусловленное активацией врожденного иммунитета. Установлено, что у больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией показатели врожденного и приобретенного иммунитета коррелируют с некоторыми особенностями электрофизиологической активности и нейроанатомической организации их мозга (амплитудой волны Р300, объемом лобных долей), что подтверждает наличие тесной взаимосвязи патофизиологических процессов, протекающих в тканях головного мозга больных, с особенностями функционального состояния их иммунной системы. Выявлена активация врожденного и приобретенного иммунитета у детей с перинатальным поражением ЦНС, коррелирующая с тяжестью органического поражения их мозга. Показано сходство изменений изученных показателей врожденного и приобретенного иммунитета при шизофрении и органическом поражении мозга, что косвенно свидетельствует о существовании общих патогенетических механизмов при этих патологиях ЦНС.

Полученные данные о связи активности ЛЭ с выраженностью негативных симптомов при шизофрении могут служить предпосылкой для разработки новых подходов к исследованию природы негативных нарушений. Измерение показателей активности ЛЭ и уровней Аат-ФРН и Аат-ОБМ у детей с шизотипическим диатезом, наряду с клиническим обследованием, может способствовать решению сложных задач дифференциальной диагностики шизотипического диатеза и манифестных форм шизофрении уже на ранних этапах, что позволяет своевременно провести целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия. Выявленная зависимость уровня Аат-ФРН от темпа прогредиентности шизофренического процесса позволяет использовать этот показатель в качестве объективного биологического критерия, отражающего характер течения заболевания, что важно для определения клинического и социального прогноза. Продемонстрирована возможность использования показателей активности ЛЭ и уровня Аат-ФРН в качестве параклинических критериев для уточнения тяжести нарушений психомоторного развития у детей с перинатальными поражениями ЦНС. Эти биохимические характеристики будут способствовать оптимизации лечения и реабилитации пациентов. Приоритет исследования защищен патентом (№ 2231074) от 11.02.2003.

2.        Активация врожденного иммунитета у детей из ГВР не является специфичной для психического дизонтогенеза, обусловленного предиспозицией к шизофрении. Аналогичные изменения наблюдаются также и при другой форме дизонтогенеза, обусловленного органическим поражением ЦНС. 

3.        Для предиспозиции к шизофрении и текущего шизофренического процесса характерны сходство и различия иммунологических изменений.

4.        Врожденный иммунитет вовлечен в патогенез приступообразно-прогредиентной шизофрении. Степень активации врожденного иммунитета у этих больных связана с выраженностью негативной симптоматики, особенностями электрической активности мозга (параметрами волны Р300) и патологией эндотелиальных клеток сосудистого русла.

5.        У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией активация приобретенного иммунитета связана с особенностями электрической активности (параметры волны Р300) и анатомической организации мозга больных (уменьшением объема лобных долей).

Результаты исследования используются в практической деятельности врачей детской поликлиники №108, ГКБ № 29, психоневрологического санатория №66, психиатрической больницы №15 г. Москвы, а также в учебно-педагогическом процессе на кафедре биохимии Российской Медицинской Академии Последипломного Образования РФ.

Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников отделов и лабораторий НЦПЗ РАМН 31 января 2006 года.

По теме диссертации сделано 15 сообщений. Основные положения диссертационной работы доложены на II Российской конференции по нейроиммунопатологии (Москва, 2002), XXIII Международном конгрессе по нейропсихофармакологии (Монреаль, 2002), XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2003), III Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004), III Российском конгрессе по патофизиологии (Москва, 2004), III Международном конгрессе по иммунопатологии (Москва, 2004), XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2004). XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005), межлабораторных конференциях НЦПЗ РАМН.

По материалам диссертации опубликовано 23 работы, из них 10 в центральной печати.

Структура и объем работы. 

Диссертация изложена на 232 страницах машинописного текста. Работа состоит из «Введения», «Обзора литературы», главы «Материалы и методы», 6 глав собственных исследований, «Обсуждения», «Заключения», «Выводов», «Списка литературы», включающего 599 источников, из них 100 отечественных и 459 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 29 рисунками и 2 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация выполнена в лаборатории молекулярной биохимии (руководитель, д.м.н. Т.П.Клюшник) Научного Центра Психического Здоровья РАМН (директор - академик А.С.Тиганов).

Работа проводилась совместно с сотрудниками отделов НЦПЗ РАМН, а также НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН и клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (руководитель - академик Баранов А.А.) с 2000 по 2006 год.

Материалом исследования явились 338 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 45 лет, из числа проходивших стационарное или амбулаторное лечение в клиниках НЦПЗ и НЦЗД РАМН, составивших следующие группы:

А. Дети с психическим дизонтогенезом, обусловленным предрасположением к шизофрении (ГВР по шизофрении). Всего 40 детей (28 мальчиков и 12 девочек) в возрасте 1,5 до 8 лет, у родителей которых имели место те или иные расстройства шизофренического спектра или верифицирован диагноз шизофрения. Психический дизонтогенез у этих детей соответствовал клинической картине шизотипического диатеза, проявляющегося искажением нервно-психического развития в виде дисрегулярности, диссоциированности, дисгармонии и дефицитарности. 

Диагностическая оценка состояния обследуемых проведена совместно с сотрудниками отдела по изучению психической патологии детского возраста – д.м.н. Козловской Г.В., к.м.н. Калининой М.А., на основе данных работ отечественных исследователей (Юрьевой О.П.,1967; Козловой И.А., 1967; Ковалева В.В., 1981; Римашевской Н.В., 1989; Козловской Г.В., 1995).

По степени тяжести проявлений шизотипического диатеза (Козловская Г.В., 1995) все дети из ГВР были разделены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 10 детей (6 мальчиков и 4 девочки) со слабовыраженными признаками шизотипического диатеза. Во вторую подгруппу вошли 18 детей (13 мальчиков и 5 девочек), у которых в структуре шизотипического диатеза выявлялись неврозоподобные и аффективные расстройства. Третью подгруппу составили 12 детей (9 мальчиков и 3 девочки) с выраженными признаками дизонтогенеза и форпост-симптомами психоза. Клиническая картина в этом случае напоминала начавшийся шизофренический процесс. Однако, несмотря на достаточную (в ряде случаев) длительность фазных состояний, выход из них не сопровождался отчетливыми признаками шизофренического дефекта.

Б. Дети с психическим дизонтогенезом, обусловленным перинатальным гипоксически-травматическим поражением ЦНС, всего - 71 ребенок (38 мальчиков и 33 девочки), в возрасте от 2 до 20 месяцев. Основным клиническим выражением дизонтогенеза у этих детей явились задержки психомоторного развития (ЗПМР). Отбор пациентов и клиническая диагностика нарушений психомоторного развития проведены совместно с сотрудниками НЦЗД РАМН д.м.н. Хачатрян Л.Г., к.м.н. Сергиенко Н.С. в соответствии с традициями отечественной неврологии (Аскарина М.А., 1974; Журба Е.В., Мастюкова Л.Т., 1981, Сергиенко Н.С., 1999).

Показатели психомоторного развития детей сравнивали с возрастными нормативами, отраженными в отечественных (Хвастунов Р.М., 1975; Журба Е.В., Мастюкова Л.Т., 1981), а также зарубежных – денверской (Hallioglu O. et al., 2001) и мюнхеновской (Lyytinen H. et al., 1995) шкалах. Для определения тяжести ЗПМР использовалась количественная методика оценки психоневрологического статуса, предложенная Хачатрян Л.Г. (2003). Оценивались следующие сферы нервно-психической деятельности: двигательная (грубая и тонкая моторика), эмоциональная, мышление, речь, поведение. В зависимости от суммарного балла по всем исследуемым сферам были сформированы 5 подгрупп пациентов. В первую подгруппу вошли дети с минимальной оценкой выраженности ЗПМР, в 5-ую - с максимальной. У пациентов первых трех подгрупп имело место замедление темпа становления психических и двигательных навыков в пределах одного - двух возрастных периодов, у детей 4 и 5 подгрупп - отставание в приобретении возрастных навыков свыше 2-х возрастных периодов. 

В. Дети больные шизофренией, всего - 31 ребенок (23 мальчика и 8 девочек), в возрасте от 2 до 8 лет. Длительность заболевания составляла от 1 до 5 лет. У 40% детей течение заболевания приближалось к злокачественному, у 60% пациентов - к приступообразно-прогредиентному.

Клиническая диагностика проведена совместно с сотрудниками НЦПЗ РАМН – д.м.н. Г.В.Козловской, к.м.н. Калининой М.А. в соответствии с традициями отечественной детской психиатрии (Симсон Т.П., 1948; Сухарева Г.Е., 1974; Вроно М.Ш., 1971; Козлова И.А., 1967; Ковалев В.В., 1995).

Г. Больные шизофренией подростки, всего - 114 пациентов в возрасте от 15 до 20 лет, среди них: 33 (30 юношей, 3 девушки) с малопрогредиентной (вялотекущей) шизофренией (1 группа); 71 (48 юношей, 23 девушки) с приступообразно-прогредиентной шизофренией (2 группа); 10 (8 юношей, 2 девушки) – с быстропрогрессирующим непрерывным (злокачественным) процессом (3 группа).

Диагностическая квалификация осуществлялась сотрудниками НЦПЗ РАМН к.м.н. Сиряченко Т.М., к.м.н. Каледой В.Г., к.м.н. Бархатовой А.Н. в соответствии с традициями отечественной психиатрии (Вроно М.Ш., 1971; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Личко А.Е., 1989; Козлова И.А., Вроно М.Ш., 1999) и критериями МКБ-10.

Средний возраст пациентов составил 17±1 лет. Длительность заболевания в 1-ой группе в 2/3 наблюдений была менее 5 лет. Возраст больных при первом отчетливом обострении – 11-14 лет (в среднем 12,3±3,3 лет). У 74% пациентов 2-ой группы длительность заболевания от его манифестных проявлений не превышала 3 лет (1,4±1,0 год). Возраст возникновения первого психоза в среднем составил 15,5±1,9 лет. К моменту обследования пациенты перенесли от 1 до 3 приступов (в среднем 1,8±1,2 приступа). Средний возраст больных 3-ей группы к моменту инициальных психотических проявлений составил 14±0,8 лет, а длительность заболевания не превышала 4 лет.

Д. Больные шизофренией взрослые, всего 82 пациента (8 женщин и 74 мужчины) в возрасте от 21 до 45 лет. Средний возраст больных составил 26±6 лет. Все пациенты страдали приступообразно-прогредиентной шизофренией. Клиническая диагностика осуществлялась сотрудниками НЦПЗ РАМН – к.м.н. Каледой В.Г., к.м.н. Бархатовой А.Н., д.м.н. Орловой В.А., к.м.н. Воскресенской Н.И. в соответствии традициями отечественной психиатрии (Наджаров Р.А., Смулевич А.Б., 1983; Тиганов А.С., 1999) и критериями МКБ-10 (рубрики F 20.01 – 03, по МКБ-10).

Манифестация заболевания произошла в период от 15 до 24 лет (в среднем – в 18,5±3,2 лет). У 30% пациентов настоящий приступ являлся манифестным, у 70% - повторным (больные перенесли от 2 до 8 приступов, в среднем - 3,4±1,7).

Для решения поставленных в работе задач, из числа пациентов были сформированы группы. Исследование клинико-иммунологических корреляций в течение шизофренического приступа проведено у 28 больных мужчин, в возрасте от 21 до 35 лет. Все пациенты получали психофармакотерапию: нейролептики – типичные и атипичные, корректоры, антидепрессанты, транквилизаторы.   

Изучение взаимосвязей между иммунологическими и нейрофизиологическими (электроэнцефалографическими) показателями проведено у 41 пациента (5 женщин, 36 мужчин), в возрасте от 21 до 44 лет. Данные ЭЭГ- обследования сравнивали с соответствующими результатами 29 психически и соматически здоровых испытуемых, сопоставимых с пациентами по возрасту и полу. Анализ возможных связей иммунологических показателей с анатомическими особенностями организации мозга проведен у 19 больных шизофренией (7 женщин, 12 мужчин) в период становления лекарственной ремиссии (F 20.04, по МКБ-10). Средний возраст больных составил 26±6 лет, возраст в период манифестации заболевания - 17±4 года. Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга пациентов сравнивали с результатами обследования 11 здоровых испытуемых (5 женщин и 6 мужчин) того же возраста. Были обследованы также 25 родителей больных (16 женщин, 9 мужчин), у которых не выявлено указаний на психотические эпизоды в анамнезе. Средний возраст испытуемых этой группы составил 53±8 лет.

Результаты иммунологического исследования пациентов сопоставляли с показателями контрольных групп, сформированных их числа здоровых лиц. Всего обследовано 182 человека в возрасте от 2 месяцев до 69 лет, среди них: 87 детей, 15 подростков, 85 взрослых. Отбор здоровых субъектов производили при диспансерном обследовании в поликлинике №119 Северо-Восточного округа г. Москвы, в НЦЗД РАМН и НЦПЗ РАМН.

Критериями исключения для всех обследуемых служили аутоиммунные, инфекционно-воспалительные заболевания, алкогольная и наркотическая зависимость в анамнезе, онкологические заболевания и сниженный слух. Для здоровых лиц критерием исключения явились также неврологическая и психическая патологии. 

При выполнении работы применялись клинический, клинико-психопатологический, клинико-неврологический, клинико-катамнестический методы. Дополнительно для оценки выраженности психопатологической симптоматики у больных шизофренией подростков и взрослых использовали стандартизированную шкалу позитивных и негативных симптомов – PANSS (Kay S.R. et al., 1987).

Электроэнцефалографическое обследование (ЭЭГ) пациентов и здоровых испытуемых выполнено в лаборатории нейрофизиологии НЦПЗ РАМН (руководитель д.б.н. А.Ф. Изнак) к.б.н. Лебедевой И.С. на электроэнцефалографе Эра-14-21 (Италия). Регистрировали слуховые вызванные потенциалы (ВП) в стандартной парадигме oddball. Компонент Р300 выделялся как наибольшая позитивная волна в интервале 280-450 мс в ВП на значимые стимулы. Пиковые латентности и амплитуды определялись в отведениях F7, F3, F4, F8, C3, CZ, C4, P3, PZ, P4 Т3 и Т4. ЭЭГ- исследование осуществляли на фоне отмены больным (в течение нескольких дней) психофармакотерапии.

МРТ головного мозга детей с ЗПМР проведено в Детской клинике ММА им. И.М. Сеченова (зав. отд. лучевой диагностики, к.м.н. Перепелова Е.М.) на медицинском магнитно-резонансном томографе Magneton Symphony ("Siemens", Германия) с напряженностью магнитного поля 0,2 Тесла. МРТ головного мозга больных шизофренией, а также испытуемых из групп сравнения производилось в учебно-научном центре МРТ и МРС МГУ им. М.В.Ломоносова сотрудником кафедры фундаментальной и клинической неврологии РГМУ к.м.н. Губским Л.В. на медицинском магнитно-резонансном томографе Tomikon S50 (Bruker Medizintechnik, Ettlien, Германия) с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла.

 

Статистическая обработка результатов осуществлялась с использованием компьютерной программы Statistica-6 (для Windows, StatSoft., Inc., USA) с вычислением средних значений (М), стандартного отклонения от среднего (σ), коэффициентов корреляции Спирмана (r). Для множественных сравнений использовали Median и Kruskal-Wallis ANOVA тесты. Анализ межгрупповых различий проводили с помощью теста Mann Whitney и F-критерия. При этом, альфа-уровни (р) равные или меньше 0,05/количество сравнений (поправка Bonferroni) признавались значимыми.

1. Состояние врожденного и приобретенного иммунитета у детей из группы высокого риска развития шизофрении.

Данные иммунологического обследования детей из ГВР по шизофрении и контрольной группы приведены в Таблице 1.     

Показатели	Обследуемые группы
	Контрольная (n=29)	ГВР (n=40)
Возраст (годы)	4,2±1,8	4,8±1,9
Активность ЛЭ, нмол/мин•мл	194±42	311±41*
a1-ПИ, ИЕ/мл	30,2±2,4	32±12#
СРБ, мг/л	0,9±0,3	15±16*
Уровень Аат-ФРН, ед. опт. пл.	0,69±0,15	0,67±0,16
Уровень Аат-ОБМ, ед. опт. пл.	0,67±0,1	0,69±0,2

*- достоверные отличия значений M между группами (p<0,01)

^#- достоверные отличия σ между группами (p<0,01)

Можно видеть, что у детей из ГВР имеет место возрастание активности ЛЭ и содержания СРБ в сыворотке крови, относительно этих показателей в контроле. При этом статистически значимых отличий средних величин функциональной активности a₁-ПИ между группами не выявлено.   В то же время, обращает на себя внимание большая дисперсия значений a₁-ПИ у обследуемых из ГВР: в 65% случаев эти значения выходят за пределы (М±2σ) контрольной группы. Столь высокая вариабельность a₁-ПИ характерна для патологических состояний, сопряженных с высокой активностью ЛЭ, поскольку основная биологическая роль a₁-ПИ состоит в ограничении протеолитической активности ЛЭ (Reboud-Ravaux M., 2001).

Средние значения уровней Аат-ФРН и Аат-ОБМ не отличались от соответствующих показателей в контроле.

Полученные результаты свидетельствуют об активации врожденного иммунитета у детей из ГВР по шизофрении. Эта активация проявляется в увеличении активности ЛЭ, уровня СРБ, а также возрастании вариабельности значений α₁-ПИ.

Активность ЛЭ в трех подгруппах детей из ГВР (дифференцированных по степени тяжести шизотипического диатеза) превышала контрольные значения (194±42 нмол/мин•мл, р<0,001) и возрастала вместе с тяжестью клинических проявлений, составляя в 1-ой подгруппе: 259±41 нмол/мин•мл, во 2-ой: 305±29 нмол/мин•мл, в 3-ей: 324±37 нмол/мин•мл. Из этого следует, что активность ЛЭ зависит от тяжести шизотипического диатеза. Данное заключение подтверждает факт установления прямой взаимосвязи между исследуемыми параметрами (r = 0,45; p=0,03).

Выявленные изменения показателей ЛЭ, a₁-ПИ, СРБ и наличие четкой корреляции между активностью ЛЭ и тяжестью шизотипического диатеза у детей из ГВР указывает на вовлечение врожденного иммунитета в процессы, непосредственно определяющие предрасположение к заболеванию шизофренией, либо находящиеся под контролем не установленных к настоящему времени факторов, приводящих к формированию такой предрасположенности.

Для выяснения специфичности этих иммунологических изменений для дизонтогенеза, обусловливающего предиспозицию к шизофрении, были обследованы дети с дизонтогенезом экзогенной природы.

Обследованы дети с дизонтогенезом в форме задержек психомоторного развития (ЗПМР). Ведущим этиологическим фактором ЗПМР явилось перинатальное гипоксически-траматическое поражение ЦНС. В зависимости от выраженности клинических признаков ЗПМР все пациенты, как указано ранее, были разделены на 5 подгрупп (в направлении возрастания степени тяжести ЗПМР). В 1-ую из них  вошли дети с наиболее легкими ЗПМР, в 5-ую – с наиболее тяжелыми ЗПМР.  

Сопоставление активности ЛЭ в выделенных подгруппах и контроле показало статистически значимые отличия (Median test: p=0,0000; Kruskall-Wallis ANOVA test: p=0,0000). Уровни Аат-ФРН у больных 1-ой, 2-ой и 3-ей подгрупп не отличались от контрольных значений, а уровни Аат-ФРН у детей 4-ой и 5-ой подгрупп были выше соответствующей возрастной нормы (Median test: p=0,039; Kruskall-Wallis ANOVA test: p=0,0013) (Таб.2).

* - достоверные отличия от контрольных значений (р<0,05).

Из данных, приведенных в таблице 2, видно, что нарастание тяжести ЗПМР при переходе от 1-ой подгруппы – к 3-ей, и от 4-ой – к 5-ой подгруппе сопровождается увеличением активности ЛЭ. Эта зависимость подтверждена выявлением прямой корреляции между активностью ЛЭ и степенью тяжести ЗПМР у больных 1-ой - 3-ей подгрупп (r = 0,64; p=0,0001), а также у больных 4-5-ой подгрупп (r = 0,54; p=0,002). Уровень Аат-ФРН положительно коррелировал с тяжестью ЗПМР у пациентов 4 -5-ой подгрупп (r = 0,68; p<0,001). Установленные корреляции свидетельствуют о вовлечении иммунной системы в нарушение развития нервной системы, обусловленное перинатальным поражением ЦНС.

Таким образом, повышение активности ЛЭ, относительно контроля, было характерно для всех подгрупп пациентов с ЗПМР, в то время как нарастание уровня Аат-ФРН – только для детей с тяжелыми ЗПМР (4-5 подгруппы). Выявленные иммунологические различия соответствовали морфологическим нарушениям, верифицированным с помощью МРТ-исследования головного мозга пациентов. Только у детей с повышенным уровнем Аат-ФРН в сыворотке крови (4-5 подгруппы) наблюдались морфологические признаки грубого органического поражения мозга (перивентрикулярная лейкомаляция, подкорковая и корковая субатрофии и атрофии).

На основе этих различий, ранее выделенные подгруппы были объединены в две группы. В 1-ую группу вошли больные 1-3-ей подгрупп, во вторую – 4-ой и 5-ой подгрупп. В этих группах, кроме активности ЛЭ и уровня Аат-ФРН, определяли другие показатели врожденного (СРБ, α₁-ПИ) и приобретенного иммунитета (Аат-ОБМ) (Таб. 3.).

*- достоверные отличия от контроля (р<0,01),

^#- достоверные отличия между группами пациентов (p<0,03).

В обеих группах отмечено увеличение активности ЛЭ, содержания СРБ и вариабельности значений α₁-ПИ, относительно соответствующего контроля (Таб.3).

Возрастание уровней Аат-ФРН и Аат-ОБМ, по сравнению с контролем, отмечено только во 2-ой группе. Сравнительный межгрупповой анализ показателей показал более высокие уровни СРБ, Аат-ФРН и Аат-ОБМ у пациентов 2-ой группы (Таб. 3).

Таким образом, выявлено, что неглубокие нарушения деятельности ЦНС (1-ая группа пациентов), сопровождаются активацией только врожденного иммунитета (увеличением активности ЛЭ, вариабельности значений α₁-ПИ, содержания СРБ).  При более  тяжелых ЗПМР  (по данным МРТ-исследования им соответствуют грубые органические нарушения), имеет место активация как врожденного, так и приобретенного иммунитета (повышение уровней Аат-ФРН, Аат-ОБМ).

Полученные результаты позволяют предположить, что выявленные иммунологические изменения у детей с ЗПМР представляют собой реакцию иммунной системы на структурно-морфологические изменения ткани их мозга, обусловленные перинатальными гипоксией-ишемией и/или травмой. В поддержку этой точки зрения свидетельствуют данные о возрастании активности ЛЭ, содержания СРБ (более 4 мг/л) и вариабельности значений α₁-ПИ в крови больных с гипоксией/ишемией мозга, мозговой травме (Щербакова И.В. с соавт., 2001; Biberthaler P, et al., 2001; Alvarez G.B., et al., 2003; Bartosik-Psujek H., et al., 2003; Katunyan P., et al., 2004; Pedersen E.D. et al., 2004).Увеличение уровней аутоантител к НСА в крови обследованных пациентов может быть следствием выхода мозговых антигенов в кровоток в результате нейродеструктивного процесса и прорыва ГЭБ (Рогаткин С.О. и др. 2003, Чехонин В.П. с соавт., 2004). Известно, что проникновение НСА в периферическую кровь сопровождается индукцией синтеза соответствующих аутоантител (Блинов Д. В. с cоавт., 2003; Дмитриева С.В., 2003).

Обследование детей с перинатальным поражением ЦНС показало аналогичные по величине и направленности изменения врожденного иммунитета, что и у детей из ГВР. Вместе с тем, выявленный факт активации врожденного иммунитета у детей из ГВР не может быть объяснен на основе приведенных выше соображений, ввиду отсутствия у них морфологических нарушений (Lawrie S. et al., 2001). Допустимо предположить, что эта активация обусловлена весьма тонкими нарушениями структурного гомеостаза. Эти нарушения, вероятнее всего, реализуются на субклеточном и молекулярном уровне. Они препятствуют нормальному развитию мозга ребенка и могут клинически проявляться искажением психического развития - шизотипическим диатезом. Очевидно, что в этом случае, врожденный иммунитет выступает в качестве функциональной физиологической системы, обеспечивающей надзор за поддержанием структурного гомеостаза на протяжении всего времени развития мозга ребенка. С другой стороны, нельзя исключить того, что обнаруженные изменения врожденного иммунитета у детей из ГВР могут определяться нарушениями в самой иммунной системе, в том числе и генетически детерминированными.

3. Состояние врожденного и приобретенного иммунитета у больных шизофренией детей.

У больных шизофренией детей выявлено увеличение активности ЛЭ, содержания СРБ в сыворотке крови, по сравнению с контролем (Таб. 4.). При этом у 89% детей значения СРБ выходили за пределы (М+2σ) контрольных. По средней величине функциональной активности a₁-ПИ сопоставляемые группы не отличались, однако у 37% пациентов значения a₁-ПИ превышали (М+2σ), а у 22% - были ниже (М-2σ) контрольных.

Показатели	Обследуемые группы
	Контрольная, n=29	Больные, n=31
Активность ЛЭ, нмол/мин•мл	187±45	270±50*
a1-ПИ, ИЕ/мл	30,2±2,4	33,6±9,8#
СРБ, мг/л	0,9±0,3	26,2 ± 25,6*#
Уровень Аат-ФРН, ед.опт.пл.	0,70±0,16	0,91±0,18*
Уровень Аат-ОБМ, ед.опт.пл.	0,69±0,1	1,08±0,28*

 *- достоверные отличия значений M между группами (p<0,01)

^#- достоверные отличия значений σ между группами (p<0,05)

Уровни Аат-ФРН и Аат-ОБМ в крови пациентов были существенно выше, чем в контроле.  

Таким образом, установлено, что у больных шизофренией детей имеет место как активация врожденного иммунитета (проявляющаяся увеличением активности ЛЭ, содержания СРБ и возрастанием вариабельности значений a₁-ПИ), так и активация приобретенного иммунитета, в виде нарастания уровней аутоантител к НСА (Аат-ФРН и Аат-ОБМ) в сыворотке крови.

Сопоставление данных, полученных при изучении детей из ГВР и больных шизофренией, показало, что заболевание не приводит к дальнейшей активации врожденного иммунитета. Вместе с тем, заболевание приводит к активации приобретенного иммунитета, состояние которого в ГВР по шизофрении не отличалось от контроля. Аналогичные изменения со стороны показателей врожденного иммунитета наблюдались нами и у детей с ЗПМР.  Все эти различные группы детей объединяет лишь одно обстоятельство: у обследуемых присутствуют явные признаки нарушения развития нервной системы. В связи с этим представляется возможным предположить, что активация врожденного иммунитета у обследованных является своеобразной защитной реакцией организма на процессы, нарушающие нормальное развитие мозга ребенка. Обращает на себя внимание сходство изменений приобретенного иммунитета у детей с тяжелыми ЗПМР и больных шизофренией: у тех и других наблюдалось нарастание уровней Аат-ФРН и Аат-ОБМ в крови. Вероятно, что высокий уровень Аат к антигенам мозга в случае шизофрении, также как и у детей с органическим поражением ЦНС, может быть обусловлен выходом этих антигенов в кровоток.

 4. Зависимость показателей врожденного и приобретенного иммунитета у больных шизофренией подростков от темпа прогредиентности заболевания и его клинических проявлений.

Исследование включало в себя три группы больных шизофренией подростков: с малопрогредиентным (1группа), приступообразно-прогредиентным (2 группа) и злокачественным (3 группа) течением заболевания. Выраженность психопатологических расстройств у пациентов оценивали количественно с помощью шкалы PANSS, чтобы затем сопоставить эти данные с показателями иммунной системы. Соответствующие результаты приведены в Таблице 5 и 6.

 Таблица 6.

Обследуемые группы	n	ЛЭ, нмоль/мин•мл	Аат-ФРН, ед.опт.пл.
Контроль	15	201 ± 21	0,73 ± 0,1
1- малопрогредиентная  шизофрения	33	292 ± 52*	0,71 ± 0,13
2- приступообразно-прогредиентная шизофрения	71	297 ± 69*	0,85 ± 0,18*
3- злокачественная шизофрения	10	330 ± 75*	1,01 ± 0,18*

* - достоверные отличия от контрольной группы, р<0,002

 

Сопоставления иммунологических показателей в группах больных и контроле, выявили существенные отличия как по активности ЛЭ (Median test:P=0,000; Kruskall-Wallis ANOVA test:P=0,000), так и уровню Аат-ФРН (Median test:P=0,00001; Kruskall-Wallis ANOVA test:P=0,0000). При этом активность ЛЭ у больных каждой группы превышала контрольные значения (Таб.6). Сравнительный межгрупповой анализ уровня Аат-ФРН показал его статистически значимое увеличение во 2-ой и 3-ей группах, относительно контроля (p<0,002). Уровень Аат-ФРН в 1-ой группе не отличался от контрольного.

Таким образом, у больных всех трех групп выявлена активация врожденного иммунитета, проявляющаяся увеличением активности ЛЭ. Активация же приобретенного иммунитета - повышение уровня Аат-ФРН в крови, наблюдалась  в группе пациентов с приступообразно-прогредиентным и злокачественным течением шизофрении. Кроме того, отмечено одновременное нарастание как активности ЛЭ, так и уровня Аат-ФРН в ряду: малопрогредиентное - приступообразно-прогредиентное - злокачественное течение заболевания (Таб. 6).

Полученные результаты позволяют однозначно связать подъем уровня Аат-ФРН в крови больных шизофренией подростков с темпом прогредиентности шизофренического процесса, что согласуется с данными, полученные ранее Клюшник Т.П. (1997). Сделать аналогичное заключение в отношении ЛЭ не представляется возможным, вследствие установленной ранее высокой активности ЛЭ у детей из ГВР. Активность ЛЭ у больных малопрогредиентной шизофренией не отличалась от величин этого показателя у детей 2-ой и 3-ей подгрупп из ГВР. В то же время, нельзя исключить того, что дизонтогенез у части детей из ГВР мог быть обусловлен медленнотекущим (малопрогредиентным) процессом.

Изучение связи исследуемых иммунологических показателей с клинической симптоматикой шизофрении выявило положительную связь между выраженностью негативных симптомов и активностью ЛЭ (r=0,36; p<0,05) у всех пациентов.

Для выяснения вопроса о том, какая из характеристик болезненного процесса (степень прогредиентности шизофрении или негативная симптоматика) определяет величину активности ЛЭ, проведено изучение зависимости этого показателя от уровня негативной симптоматики у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. Данная группа наиболее предпочтительна для анализа клинико-биологических корреляций, поскольку для этих больных характерен максимально широкий диапазон негативных и позитивных проявлений.

Установлено, что активность ЛЭ в этой группе положительно коррелирует с выраженностью негативных (r = 0,44; p<0,01), но не позитивных (r = - 0,06) симптомов.

Таким образом, стало очевидно, что если ранее, до начала болезни, ЛЭ участвовала в процессах, определяющих возможность развития шизофрении (шизотипический диатез), то с началом заболевания она оказывается непосредственно вовлечена в патофизиологические механизмы, определяющие его клиническую (негативную) симптоматику. 

В ходе исследования установлено, что продуктивная симптоматика, а точнее процессы ее обусловливающие, способны нарушать взаимосвязь между активностью ЛЭ и негативными симптомами: коэффициент корреляции между этими параметрами был максимален (r = 0,73; p=0,01) у больных с минимальными проявлениями позитивной симптоматики (по PANSS) и снижался (r = 0,44; p=0,01) при нарастании ее интенсивности.

Полученные результаты свидетельствуют в пользу существующей точки зрения об относительной независимости патофизиологических процессов, лежащих в основе  негативных и позитивных симптомов шизофрении (Crow T.J. 1980;1985; Andreasen N.C.,Olsen S., 1982; Peralta V. et al., 2000).

Под наблюдением находились 28 пациентов. Клинико-иммунологическое обследование проводилось три раза: первое - при поступлении больных в клинику (до лечения), второе - через 39±17 дней после поступления и третье - перед выпиской (в среднем через 38±20 дней после второго обследования). Результаты этих обследований суммированы в Таблице 7.

Из данных, приведенных в таблице следует, что редукция клинических симптомов у больных к моменту 3-его обследования сопровождается снижением активности ЛЭ (относительно ее исходно повышенных значений, р<0,05), но не достигающим величины этого показателя в контрольной группе (200±34 нмол/мин•мл). Уровень Аат-ФРН у больных при поступлении в среднем статистически не отличался от контрольного (0,75±0,07) и практически не менялся на протяжении всего периода лечения.

Анализ возможных клинико-иммунологических корреляций выявил прямую взаимосвязь активности ЛЭ с уровнем негативной симптоматики только при первом обследовании (r = 0,46; p=0,01). Уровень Аат-ФРН не коррелировал с клиническими симптомами ни в одном из проведенных обследований.

 

Показатель	Порядковый номер обследования
	1(n=28)	2 (n=17)	3 (n=17)
Активность ЛЭ, нмол/мин•мл	292±43	283±36	257±37 #
Уровень Аат-ФРН, ед.опт.пл.	0,81±0,16	0,81±0,17	0,85±0,21
Позитивная симптоматика	20±5	15±5*	13±4*
Негативная симптоматика	22±5	19±5	17±6 #
Общая психопатологическая симптоматика	42±8	35±8*	30±8*
PANSS, в целом	83±17	70±17*	59±16 #

* - показатель данного обследования достоверно отличается от 1-ого (p<0,05)

# - показатель данного обследования достоверно отличается от 2-ого и 1-ого (p<0,05)

 

В связи с тем, что высокий уровень ЛЭ может приводить к нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ)(Temesvari P. et al., 1995; Armao D., et al., 1997), в том числе вследствие  цитотоксического влияния на эндотелиальные клетки (ЭК), у больных определяли также содержание в крови фактора Виллибранда (ФВ) - маркера повреждения ЭК. Выбор именно этого маркера обусловлен данными о высвобождении ФВ в кровоток при повреждении ЭК лейкоцитарной эластазой (Falanga A. et al., 1999; Bonnefoy A.et al., 2000).

Измерение содержания ФВ, СРБ, а также функциональной активности α₁-ПИ в крови больных и изучение этих показателей во взаимосвязи с клинической симптоматикой проводилось дважды: до лечения (при поступлении в клинику) и на фоне терапии (через 39±17 дней после поступления). Результаты клинического и иммунологического обследований пациентов представлены в таблице 8.

 

* - достоверные отличия между обследованиями (p≤0,03)

Впервые у больных шизофренией обнаружено возрастание содержания ФВ в крови, относительно контроля (1,00±0,02 ед.опт.пл., p<0,01). В процессе терапии уровень ФВ не изменялся. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении функций эндотелиальных клеток сосудистого русла больных.

Содержание СРБ до лечения было выше (p<0,01), чем в контроле (0,9±0,3 мг/л). Существенных отклонений этого показателя, по сравнению с его исходным уровнем, в процессе лечения не выявлено.

Средние величины функциональной активности α₁-ПИ у больных не отличались от контрольных (30,3±2 ИЕ/мл). Как и в случае больных шизофренией детей, выявлена большая дисперсия значений α₁-ПИ: при поступлении у 93% пациентов его значения выходили за пределы (М±2s) контрольного, при втором обследовании – у 90%, что отличало пациентов от контрольной группы (p<0,01). 

Таким образом, можно заключить, что активация болезненного процесса у пациентов с приступообразно-прогредиентной шизофренией сопровождается возрастанием активности ЛЭ, содержания СРБ и вариабельности α₁-ПИ, по сравнению с их контрольными значениями. Психофармакотерапия приводит к снижению активности ЛЭ, но не влияет на показатели СРБ, α₁-ПИ, Аат-ФРН.

При анализе возможных взаимосвязей выявлено, что у взрослых больных, также как и у больных шизофренией подростков, активность ЛЭ коррелирует с выраженностью негативной симптоматики, а точнее - расстройств, квалифицируемых по PANSS, как негативные (r=0,67, p<0,05). На фоне лекарственной терапии такая связь нарушается (r = - 0,27; н.д.). Очевидно, что негативные расстройства, с которыми коррелирует ЛЭ до начала терапии, в полной мере относятся к клиническим симптомам заболевания, а не являются маскирующимися под них экстрапирамидными нарушениями, обусловленными побочными эффектами нейролептической терапии.

Установлено, что активность ЛЭ положительно коррелирует с содержанием в крови больных ФВ (r=0,54, p<0,05). Такая связь отражает зависимость выявленной дисфункции эндотелия от высокой активности ЛЭ. Принимая во внимание данные об увеличении проницаемости ГЭБ у больных шизофренией (Kirch D.G. и Wyatt R.J.,1991; Müller M. et al., 1995; Schwarz M.J. et al., 1998), полученные результаты могут рассматриваться как важный аргумент в пользу участия ЛЭ в развитии этой патологической реакции.

Выявленные важнейшие взаимосвязи можно представить в виде следующей цепочки последовательных событий: патофизиологические процессы, определяющие уровень негативных симптомов → дегрануляция нейтрофилов, с выходом в кровяное русло ЛЭ → взаимодействие ЛЭ с эндотелиальными клетками, приводящее к их дисфункции (повреждению) → выход из пораженных эндотелиальных клеток ФВ.

6. Анализ поздней когнитивной компоненты слуховых вызванных потенциалов и анатомической организации головного мозга больных шизофренией: корреляции с параметрами врожденного и приобретенного иммунитета.

У больных приступообразно-прогредиентной шизофренией одновременно с иммунологическим обследованием было проведено ЭЭГ и МРТ – исследование головного мозга. В качестве нейробиологических характеристик у 41 пациента оценивались параметры поздней когнитивной компоненты слуховых вызванных потенциалов (ВП) - волны Р300, у 19 больных - общий объем лобных долей, хвостатого и чечевицеобразного ядер.

При ЭЭГ-исследовании у больных выявлено снижение амплитуды Р300 в передне - и средне-височных отведениях левого полушария (F7,T3), а также средне-височном отведении правого полушария (T4), по сравнению с контролем (p<0,05). Длительность же латентного периода Р300 у пациентов значительно превышала этот показатель у здоровых испытуемых во всех отведениях (p<0,05). Такие изменения параметров волны Р300 у больных шизофренией рассматривают как свидетельство нарушения когнитивных функций (Linden DE., 2005).

Активность ЛЭ у больных шизофренией составила 290±76 нмол/мин•мл и была выше, чем в контрольной группе (201±37, р<0,01). Средний уровень Аат-ФРН у больных не отличался от контрольного (0,76±0,19 ед.опт.пл. и 0,75±0,07 ед.опт.пл, соответственно), однако у 46 % пациентов его значения выходили за пределы интервала (М±2σ) контрольных величин.

Сопоставление активности ЛЭ и уровня Аат-ФРН с параметрами волны Р300 у здоровых испытуемых статистически значимых корреляций не показало. В случае же больных шизофренией была установлена отрицательная взаимосвязь между активностью ЛЭ и амплитудой Р300 в отведениях F7 (r = - 0,39, p<0,01), T4 (r = - 0,44, p<0,004), P4 (r = -0,35, p<0,026). Это означает, что у больных наиболее высоким значениям активности ЛЭ соответствовали наиболее низкие амплитуды волны Р300. Такие изменения со стороны ЛЭ и амплитуды Р300 по данным литературы и настоящего исследования характерны для активации шизофренического процесса (Shcherbakova I. et al., 1999; Mathalon D.H.et al., 2000).

Наличие обратной взаимосвязи между активностью ЛЭ и амплитудой Р300 представляется закономерным, поскольку выявлена прямая корреляция между активностью ЛЭ и выраженностью негативной симптоматики, с одной стороны, и обратная взаимосвязь между негативной симптоматикой и амплитудой волны Р300 - с другой (Eikmeier G., et al., 1992; Liu Z., et al., 2004). Вероятно, причина обсуждаемой корреляции определяется патофизиологическими процессами, развивающимися в мозге больного. На клиническом уровне эти процессы проявляются негативными расстройствами, на нейрофизиологическом – изменениями параметров волны Р300, на уровне иммунной системы – активацией нейтрофилов (нарастанием активности ЛЭ).

Корреляционный анализ также показал обратную взаимосвязь между уровнем Аат-ФРН в крови у больных и амплитудой волны Р 300 в отведениях P3 (r = - 0,33, р = 0,035) и СZ (r = - 0,34, р = 0,03). Эта корреляция означает, что снижение амплитуды Р300, характерное для активации шизофренического процесса, сопровождается нарастанием сывороточного уровня Аат-ФРН.

Сравнительный анализ данных МРТ головного мозга 19 пациентов и 11 здоровых испытуемых выявил статистически значимое (р=0,03) уменьшение объема лобных долей у больных шизофренией: его величина составляла 94% от контрольного.

Активность ЛЭ у пациентов была выше, чем в контроле (293±38 и 210±39 нмол/мин•мл, р<0,01), а уровень Аат-ФРН не отличался от контрольных значений (0,77±0,19 и 0,74±0,18 ед.опт.пл., соответственно).

Сопоставление иммунологических и нейроморфологических показателей выявило отрицательную взаимосвязь между уровнем Аат-ФРН и общим объемом лобных долей (r = - 0,6; p<0,01). Очевидно, что появление этой корреляции обусловлено шизофреническим процессом, поскольку ни у психически здоровых, ни у родственников больных подобной корреляции обнаружено не было.

Эти результаты позволяют также предположить, что морфологические изменения в мозге больных формируются не только в процессе его развития, то есть до начала шизофрении, но также и в течение самого заболевания, сопровождающегося возникновением аутоиммунного компонента к ФРН. Такая точка зрения неоднократно высказывалась рядом исследователей (Woods BT., 1998; Lieberman JA., 1999; Mathalon D.H. et al., 2001; Ho B.C., et al., 2003).

Полученные данные подтверждают вовлеченность исследуемых показателей врожденного и приобретенного иммунитета в патофизиологические процессы, определяющие некоторые нейрофизиологические и нейроморфологические аномалии у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией.

В результате проведенного исследования у детей из ГВР по шизофрении, больных шизофренией детей, подростков, а также взрослых с приступообразно-прогредиентным течением заболевания обнаружена активация врожденного иммунитета. Поскольку обследованные были соматически здоровы, обнаруженная у них перманентная активация врожденного иммунитета, не может быть обусловлена наличием клинически выявляемых воспалительных или инфекционных процессов, а возникает под влиянием иных, еще неустановленных факторов.  

Выявленное в работе сходство в состоянии иммунной системы (активация врожденного иммунитета) у детей с шизотипическим диатезом и больных шизофренией свидетельствуют о единстве патобиологических процессов, лежащих в основе патос и нозос шизофрении и имеет существенное значение для разработки дизонтогенетической гипотезы шизофрении. Выявленные между этими группами обследуемых иммунологические различия в виде активации приобретенного иммунитета (аутоиммунные реакции к НСА) отражают нетождественность патос и нозос и связаны с движением шизофренического процесса. Они становятся заметны при приступообразно-прогредиентном течении заболевания и четко проявляются - при злокачественном. Аналогичные иммунологические изменения обнаружены при нарушении развития нервной системы, обусловленном органическим поражением мозга, что может свидетельствовать о наличии некоторых общих патогенетических звеньев при этих патологиях ЦНС. 

В ходе исследования получены новые данные о повреждении эндотелия сосудистого русла у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией и вовлеченности в этот процесс ЛЭ. Установленные факты могут рассматриваться как важный аргумент в пользу участия врожденного иммунитета в нарушении защитных свойств ГЭБ.

Проведение корреляционного анализа показало, что клинические характеристики шизофрении и нейробиологические особенности различным образом взаимосвязаны с показателями врожденного и приобретенного иммунитета (Таб.9.).

«+» -наличие взаимосвязи, «-» - отсутствие взаимосвязи.

 

На основе этих данных можно предположить, что и комплексы патофизиологических процессов, определяющие эти характеристики, по-разному взаимодействуют с показателями врожденного и приобретенного иммунитета и, следовательно, различаются между собой и относительно независимы друг от друга. 

Согласно результатам, первый комплекс патофизиологических процессов определяет выраженность позитивных симптомов и никак не соотносится с состоянием иммунной системы: уровень позитивных симптомов не коррелирует с исследованными в работе показателями врожденного и приобретенного иммунитета.

Второй комплекс процессов определяет выраженность негативных симптомов, и контролируют состояние врожденного, но не приобретенного иммунитета. Это подтверждает установленная связь между выраженностью негативных симптомов и одним из важнейших показателей врожденного иммунитета - активностью ЛЭ у больных шизофренией подростков с различной прогредиентностью заболевания и взрослых больных приступообразно-прогредиентной шизофренией.

Патофизиологические процессы, входящие в состав третьего комплекса, не определяют позитивную или негативную симптоматику, но скорее ассоциированы с характером заболевания. Об этом свидетельствует тот факт, что интенсивность аутоиммунных реакций в организме больного (уровень Аат-ФРН) не коррелирует с выраженностью негативных и позитивных симптомов, но в то же время нарастает в ряду: малопрогредиентное – приступообразно-прогредиентное - злокачественное течение заболевания, т.е. определяется процессами, детерминирующими прогредиентность болезненного процесса.  Вместе с тем, поскольку, уровень Аат-ФРН отрицательно коррелирует с объемом лобных долей больных, допустимо предположить, что именно этот комплекс патофизиологических процессов влияет на развитие указанной мозговой структуры.

1.            У детей с шизотипическим диатезом, рассматриваемых как ГВР по шизофрении, выявлены изменения показателей врожденного иммунитета, свидетельствующие о его активации. Это проявляется возрастанием в крови активности ЛЭ - в среднем 150% от соответствующего контроля, содержания С-реактивного белка – в среднем 1600% от контроля, дисперсии показателя a₁-протеиназного ингибитора – у 65% детей активность a₁-ПИ выходит за пределы интервала контрольных значений.

2.            Врожденный иммунитет вовлечен в патогенетические механизмы, определяющие возможность развития шизофренического процесса. Активность ЛЭ в крови детей из ГВР по шизофрении положительно коррелирует с выраженностью у них клинических проявлений шизотипического диатеза (r = 0,45, p<0,03).

3.            Развитие шизофренического процесса у детей сопровождается генерализацией иммунного ответа, что проявляется активацией как врожденного (активность ЛЭ в среднем составляет 141% от контроля), так и приобретенного иммунитета – возрастанием уровней аутоантител к нейроспецифическим антигена (уровни Аат-ФРН и Аат-ОБМ в крови в среднем составляют 128% и 161% от соответствующих контрольных значений, p<0,01).

4.            Выявленная активация врожденного иммунитета у детей из ГВР не является специфичной для дизонтогенеза, обусловленного предрасположением к шизофрении. Аналогичные по величине и направленности изменения показателей врожденного иммунитета (ЛЭ, СРБ, a₁-ПИ) выявлены у детей с дизонтогенезом, обусловленным перинатальными поражениями ЦНС. Таким образом, показана вовлеченность врожденного иммунитета в нарушение развития нервной системы.

5.            С нарастанием тяжести морфо-функциональных нарушений у детей с перинатальным поражением ЦНС, происходит генерализация иммунного ответа, за счет вовлечения приобретенного иммунитета (высокие уровни аутоантител к нейроспецифическим антигенам – Аат-ФРН и Аат-ОБМ в периферической крови обследуемых).

6.            Сравнительное клинико-иммунологическое изучение больных шизофренией подростков, выявило зависимость исследованных показателей врожденного и приобретенного иммунитета от темпа прогредиентности шизофренического процесса. Установлено, что активность ЛЭ и уровень Аат-ФРН в крови этих больных возрастают в ряду малопрогредиентное – приступообразно-прогредиентное – злокачественное течение. При этом только у больных с малопрогредиентным течением заболевания уровень Аат-ФРН не отличается от контрольного.

7.            Изучение взаимосвязей между клиническими симптомами шизофрении (по субшкалам PANSS) и показателями врожденного и приобретенного иммунитета выявило у подростков с приступообразно-прогредиентным течением заболевания (но не у пациентов с малопрогредиентным и злокачественным течением шизофрении) положительную корреляцию выраженности негативных симптомов с активностью ЛЭ (r =0,44, p<0,01). Это означает, что врожденный иммунитет у этих больных вовлечен в процессы, определяющие проявления негативной симптоматики.

8.            Обследование взрослых пациентов с приступообразно-прогредиентной  шизофренией и анализ соответствующих клинико-биологических корреляций (субшкалы PANSS, показатели врожденного и приобретенного иммунитета, содержания в крови больных фактора Виллибранда) позволило установить следующее:

·    до назначения этим пациентам психофармакотерапии у них выявляется четкая взаимосвязь (r = 0,67, p<0,05) между негативной симптоматикой и активностью ЛЭ, также как и у больных шизофренией подростков; психофармакотерапия приводит к исчезновению данной взаимосвязи (r = -0,27, н.д.);

·        при приступообразно-прогредиентной шизофрении имеет место нарушение функций/повреждение эндотелиальных клеток сосудистого русла. Об этом свидетельствует увеличение содержания в крови больных маркера дисфункции/повреждения эндотелиальных клеток - фактора Виллибранда. Его уровень составляет в среднем 139% от контроля (p<0,01);

·         лейкоцитарная эластаза участвует в развитии патологических реакций - нарушении функций/повреждении эндотелиальных клеток, которые могут принадлежать сосудистым мембранам гематоэнцефалического барьера. Активность ЛЭ у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией до начала лечения положительно коррелирует с содержанием в их крови фактора Виллибранда (r =0,54, p<0,05).

9. Врожденный и приобретенный иммунитет у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией вовлечен в патофизиологические процессы, определяющие особенности электрофизиологической активности и анатомической организации головного мозга больных:      

·        амплитуда поздней когнитивной компоненты слуховых вызванных потенциалов волны Р300 в ряде отведений (F7, T3, P4) отрицательно коррелирует с активностью ЛЭ (r = - 0,39, p<0,01; r = - 0,44, p<0,004; r = - 0,35, p<0,03). При этом амплитуда волны Р300 в отведениях F7, T3, P4 снижена (p<0,05), по сравнению с контролем;

·        продолжительность латентного периода волны Р300 достоверно увеличена (p<0,05) по сравнению с контролем и в ряде отведений (T3, С3) отрицательно коррелирует с активностью ЛЭ (r = - 0,33, p<0,04; r = - 0,37, p<0,05, соответственно);

·        уровни Аат-ФРН отрицательно коррелируют с общим объемом лобных долей мозга больных (r = - 0,6, p<0,01), который снижен по данным МРТ-исследования, по сравнению с контролем (p<0,03).

10.       Состояние иммунной системы при патос и нозос шизофрении имеет сходство и качественные отличия. Это сходство состоит в идентичных изменениях показателей врожденного иммунитета у детей с шизотипическим диатезом и больных шизофренией, вне зависимости от возраста заболевших (дети, подростки, взрослые). Качественное отличие нозос от патос отчетливо проявляется при злокачественном и приступообразно-прогредиентном течении шизофренического процесса и состоит в активации у больных приобретенного иммунитета (появлении аутоиммунных реакций к нейроспецифическим антигенам).

11.       Идентичность изменений показателей врожденного и приобретенного иммунитета при шизофрении и органическом поражении мозга косвенно свидетельствует о наличии общих звеньев патогенеза при этих патологиях. 

 

 

1.            Щербакова И.В., Хачатрян Л.Г., Краснолобова С.А., Клюшник Т.П. Новый подход к диагностике и прогнозу темповой задержки психомоторного развития //I Всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Материалы конгресса, г. Москва, 16-19 октября 2002 г. – М.: Ред.- издат. группа «ТТС», 2002. – С.136.

2.            Щербакова И.В., Хачатрян Л.Г., Краснолобова С.А., Лидеман Р.Р., Клюшник Т.П. Иммунный статус детей с нарушениями психомоторного развития.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2003. – Т.103, №5. – С.43-46.

3.            Щербакова И.В., Сиряченко Т.М., Мазаева Н.А., Краснолобова С.А., Лидеман Р.Р., Клюшник Т.П. Сопоставление некоторых показателей врожденного и приобретенного иммунитета при различных формах течения шизофрении.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2003. – Т.103, №8. – С.69-72.

4.            Щербакова И.В., Краснолобова С.А., Отман И.Н., Сарманова З.В., Хачатрян Л.Г., Клюшник Т.П. Факторы врожденного и приобретенного иммунитета у детей с задержками психомоторного развития. //Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум». – 2004. – №2. – С.6-8.

5.            Щербакова И.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Клюшник Т.П. Маркеры эндотелиальной дисфункции при приступообразно-прогредиентной шизофрении // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2005. – Т. 105, №3. – С. 43-46.

6.            Щербакова И.В., Клюшник Т.П., Козловская Г.В., Калинина М.А.. Состояние врожденного и приобретенного иммунитета у детей из группы высокого риска возникновения шизофрении и больных шизофренией детей. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. – 2005. – Т.105, №11. – С. 45-9.

7.            Клюшник Т.П., Лебедева И.С., Щербакова И.В., Орлова В.А., Лидеман Р.Р. Взаимосвязь нейрофизиологического и иммунологического маркеров активно текущего шизофренического процесса.//Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – Т.105, №10. – С. 42-46.

8.            Щербакова И.В., Сиряченко Т.М., Сарманова З.В., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Лидеман Р.Р., Клюшник Т.П. Некоторые показатели состояния врожденного и приобретенного иммунитета у больных с эндогенными заболеваниями шизофренического спектра.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2005. – Т.105, №3. – С.47-51.

9.            Щербакова И.В., Клюшник Т.П. Иммунная система и шизофрения: клинико-биологические взаимосвязи (обзор состояния проблемы). // Психиатрия (научно-практический журнал). – 2005. –  №6 (18). – С. 48-62.

10.        Щербакова И.В., Ермакова С.А., Сиряченко Т.М., Мазаева Н.А., Клюшник Т.П. Дегрануляционная активность нейтрофилов и аутоантитела к фактору роста нервов у больных шизофренией. Материалы IV съезда иммунологов и аллергологов СНГ. Москва, 12-14 сентября, 2001.// Аллергология и иммунология. –  2001. – Т.2, №2. – С.134.

11.        Щербакова И.В., Клюшник Т.П. Активация нейтрофилов при различных формах патологии ЦНС.// III Российский конгресс по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем». Москва, 9-12 ноября 2004г. Тезисы докладов. – С.110.

12.        Щербакова И.В., Хачатрян Л.Г., Краснолобова С.А., Клюшник Т.П. Аутоиммунный и воспалительный компоненты при задержках психомоторного развития детей. // II Российская конференция «Нейроиммунопатология». Москва, 21-23 мая 2002 г. Тезисы докладов. – С.86-87.

13.        Краснолобова С.А., Сарманова З.В., Отман И.Н., Щербакова И.В., Клюшник Т.П. Факторы врожденного иммунитета у детей с задержками психомоторного развития. Материалы XII Всероссийской конференции «Нейроиммунология». Санкт-Петербург, 30 июня - 4 июля 2003 г. // Журнал Нейроиммунология. –  2003. – Т.1, №2. – С.76-77.

14.        Щербакова И.В., Сиряченко Т.М., Каледа В.Г., Сарманова З.В., Клюшник Т.П. Лейкоцитарная эластаза и аутоантитела к фактору роста нервов в остром приступе шизофрении: взаимосвязь с клиническими проявлениями заболевания. II Всемирный конгресс по иммунопатологии аллергии. III Российская конференция по нейроиммунопатологии. Москва, 14-17 мая 2004 г. // Аллергология и иммунология. – 2004. – Т.5, №1. – С.218-219.

15.        Щербакова И.В.,Калинина М.А., Голубева Н.И., Козловская Г.В., Клюшник Т.П. Положительная динамика психопатологических расстройств у больных шизофренией детей при использовании ронколейкина (ИЛ-2) в комбинации с нейролептической терапией. //Материалы XIII Всероссийской конференции «Нейроиммунология». Санкт-Петербург, 24-27 мая 2004 г. // Журнал Нейроиммунология. – 2004. – Т.II, №2. – С.119.

16.        Гнеденко Б.Б., Клюшник Т.П., Щербакова И.В., Сидякин А.А., Грибова И.Е., Морозов С.Г. Взаимосвязь антител класса IgM к нейроантигенам с клинической симптоматикой у больных с острым приступом шизофрении.// III Российский конгресс по патофизиологии «Дизрегуляционная патология органов и систем». Москва,  9-12 ноября 2004 г. Тезисы докладов. – С.97.

17.        Козловская Г.В., Клюшник Т.П., Калинина М.А., Щербакова И.В., Голубева Н.И. Предварительные результаты применения нового иммуномодулятора ронколейкина в комплексной терапии детей, больных шизофренией.//Журнал психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б.Ганнушкина. – 2005. – Т.7, №5. – С.259-262.

18.        Клюшник Т.П., Щербакова И.В., Хачатрян Л.Г. Клинико-иммунологические взаимосвязи при перинатальных поражениях ЦНС. Материалы Международного конгресса Иммунитет и болезни: от теории к терапии. Москва, 3-8 октября 2005. //Журнал АДАИР. – 2005. – Т. 6, №5, приложение 1. – С.149-150.

19.        Щербакова И.В., Орлова В.А., Ефанова Н.И., Лебедева И.С., Воскресенская Н.И., Губский Л.В., Клюшник Т.П. Взаимосвязь аутоиммунных реакций с нейрофизиологическими и нейроанатомическими особенностями при шизофрении. Материалы XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология». Санкт-Петербург, 19-22 мая 2005 г. //Журнал Нейроиммунология. – 2005. – Т.III,  №2. – С.199-200.

20.        Клюшник Т.П.,Щербакова И.В., Хачатрян Л.Г., Краснолобова С.А. Клинико-иммунологические показатели у детей с перинатальными поражениями мозга в поствакцинальном периоде. //Четвертый конгресс педиаторов-инфекционистов России. Москва, 14-16 декабря 2005г. Материалы конгресса. С.88.

21.        Щербакова И.В., Сиряченко Т.М., Клюшник Т.П. Взаимосвязь дегрануляционной активности нейтрофилов с негативной симптоматикой у больных приступообразно-прогредиентной шизофренией. Четвертая российская конференция «Нейроиммунопатология». Москва, 11-12 мая 2006 г. Тезисы докладов. //Научно-практический журнал Патогенез. – 2006. – №1. – С.72.

22.        Щербакова И.В. Активация врожденного иммунитета при шизофрении. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. –  2006. – Т.106, № 10. – С. 92-96.

23.        Shcherbakova I.V., Siryachenko T.M., Mazaeva N.A., Kaleda V.G., Krasnolobova S.A., Klushnik T.P. “Leukocyte elastase and autoantibodies to nerve growth factor in acute phase of schizophrenia and its relationship to symptomatology. //World Journal of Biological Psychiatry. – 2004. – V. 5, №3. – P.143-8.