В многочисленных исследованиях установлена высокая эффективность рисполепта как при купировании острых, подострых и хронических психотических состояний различной нозологической принадлежности, так и в качестве профилактической, противорецидивной терапии. Рисполепт характеризуется широким спектром антипсихотической активности, что проявляется в его высокой эффективности при терапии различных синдромальных состояний. Скорость наступления терапевтического эффекта зависит от психопатологических особенностей синдрома, что определяет различие в рекомендациях выбора оптимальной дозы препарата и продолжительности лечения. Следует также отметить, что при терапии рисполептом также сохраняют актуальность общие рекомендации к определению дозы нейролептиков, в соответствии с которыми необходимо учитывать как возрастные, так и половые различия больных. В детско-подростковом, пожилом и старческом возрасте, а также у женщин дозы должны быть ниже. При повторных приступах, в отличие от манифестных состояний, дозы рисполепта выше, и возможно их более быстрое увеличение.

Cравнительная характеристика эффективности

Рисполепта при различных синдромальных состояниях

При терапии рисполептом больных приступообразной шизофренией с галлюцинаторно-бредовой структурой приступа, в клинической картине которого выражены проявления острого чувственного бреда, позитивная динамика состояния отмечается уже в течение первых двух недель. В первую очередь под воздействием рисполепта уменьшается растерянность, исчезает напряженность. На следующем этапе происходит относительно гармоничная редукция как бредовой, так и галлюцинаторной симптоматики, с некоторым опережением редукции галлюцинаторной симптоматики. При этом влияние препарата на бредовую симптоматику неоднородно. В первую очередь, под воздействием рисполепта снижается интенсивность острого чувственного бреда, после чего становится очевидным влияние препарата на бредовые идеи воздействия, значения, явления открытости мыслей, тогда как персекуторные идеи редуцируются в более поздние сроки. Необходимо отметить, что на фоне терапии рисполептом, уже на 2-3 неделе лечения поведение больных становится вполне упорядоченным, несмотря на то, что больные могут еще испытывать обманы восприятия, высказывать бредовые идеи.

Описанные закономерности редукции галлюцинаторно-бредовых расстройств при лечении рисполептом в период обострения шизофрении заметно отличаются от таковых при лечении типичными нейролептиками, как по скорости, так и по силе антипсихотического эффекта. Кроме того, на фоне терапии рисполептом очень редко отмечаются явления неспецифической седации, заторможенности и сомнолентности больных, которые характерны для терапии традиционными нейролептиками.

Рисполепт показал высокую эффективность не только при купировании острых галлюцинаторно-бредовых приступов, но, что особенно важно, и при терапии подострых и хронических галлюцинаторно-параноидных состояний в рамках приступообразно-прогредиентной и непрерывнотекущей форм шизофрении. Редукция психопатологической симптоматики происходит при этих формах более постепенно. Следует отметить, что именно при этих состояниях классические нейролептики обладают недостаточной эффективностью.

Для купирования галлюцинаторно-бредовых расстройств в большинстве случаев требуется применение препарата в дозе 6-8 мг/сут, поддерживающая доза рисполепта зависит от выраженности психопатологических проявлений синдрома, указывающих на остроту состояния и прогредиентность заболевания. При отчетливо приступообразной форме заболевания поддерживающая доза рисполепта может быть постепенно снижена до 4 мг/сут. При приступообразно-прогредиентных и нерерывно-текущих состояниях, в том числе при галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении, поддерживающая доза должна оставаться сравнительно высокой - 5-6 мг/сут. Имеющийся опыт показывает, что при попытках уменьшить суточную дозу рисполепта больные начинают отмечать появление «шумов», «отдельных голосов», которые на первых порах существенно не сказываются на поведении больного, но может свидетельствовать об обострении состояния.

Выраженное общее антипсихотическое действие рисполепта позволяет применять данный препарат при купировании гипоманиакальных, маниакальных и маниакально-бредовых состояний, которые отмечаются как при маниакально-депрессивном и шизоаффективном психозах, так и при приступообразных формах шизофрении. При этих состояниях предпочтительно назначение рисполепта в виде раствора, так как по имеющимся данным, которые носят предварительный характер, раствор рисполепта обладает более выраженным общим антипсихотическим и антиманиакальным действием. (Необходимо помнить, что препарат не совместим с чаем, колой, разрушается при температуре выше 60 градусови при замораживании). Отчетливый эффект терапии рисполептом отмечается уже в первые дни. При этом с ослаблением маниакального возбуждения исчезают идеи величия, проявления острого чувственного бреда и, отмечающиеся в отдельных случаях на высоте состояния, псевдогаллюцинаторные расстройства.

Наиболее полно удается раскрыть терапевтические качества рисполепта при назначении его в амбулаторных условиях больным с повторными маниакальными и маниакально-бредовыми состояниями, с отказом от приема традиционных нейролептиков из-за их побочных эффектов. По минованию острого состояния, больные отмечают, что на фоне терапии рисполептом не возникали тягостные ощущения заторможенности и скованности, которые возникали у них ранее при приеме галоперидола и аминазина. Для купирования выраженного психомоторного возбуждения эффективности рисполепта недостаточно, в таких случаях целесообразно назначение инъекционных форм классических нейролептиков.

Для лечения больных с маниакальным состоянием требуется относительно высокая доза рисполепта - 6-8-10 мг/сут. Именно в этих случаях целесообразно форсированное увеличение суточной дозы. Уменьшение дозы препарата должно производиться очень медленно, сугубо индивидуально. Средняя поддерживающая доза составляет 3-4 мг/сут. В отдельных случаях, при купировании маниакального возбуждения целесообразно дополнительно назначать нормотимики, малые нейролептики с седативным действием или транквилизаторы. После завершения маниакально-бредового приступа у некоторых больных может отмечаться развитие постпсихотической депрессии. Однако развитие данного состояния необходимо рассматривать как общую закономерность течения эндогенного заболевания, а не как следствие депрессогенного действия рисполепта.

Эффективность рисполепта при депрессивно-бредовых состояниях различна и зависит от их разноновидностей. Наибольшая эффективность отмечается при наличии в структуре приступа острого чувственного бреда с инсценировкой, вербальными иллюзиями, ложными узнаваниями. В зависимости от выраженности депрессивной составляющей синдрома и наличия тревоги, больные могут нуждаться в дополнительном назначении антидепрессантов, транквилизаторов, или нейролептиков с седативным действием. Среди антидепрессантов акцент делается на препаратах с седативным действием (амитриптилин, золофт, феварин). В отдельных случаях возможно назначение паксила и ципрамила, однако при их назначении необходимо соблюдать осторожность в связи с их активизирующим действием. Назначение флюоксетина и ремерона противопоказано. Доза рисполепта при данных состояниях должна увеличиваться сравнительно быстро и достигать 5-6 мг/сут.

При наличии в структуре приступа наряду с идеями обвинения, самообвинения, греховности, большого удельного веса бредовых идей ипохондрического содержания, а также жалоб сенестопатического характера, для достижения терапевтического эффекта требуется больший промежуток времени. Вопрос о назначении дополнительной терапии решается сугубо индивидуально в зависимости от особенностей состояния больного. Доза рисполепта в этих сучаях может увеличиваться постепенно и должна достигать 4-6 мг/сут.

При затяжных депрессивно-бредовых состояниях с преобладанием бреда преследования, выраженным аффектом страха, наличием в структуре приступа акоазмов, окликов, а в ряде случаев и вербальных иллюзий эффект на фоне терапии рисполептом развивается в течение длительного времени. Полноценная критика к перенесенному состоянию, как правило, не появляется, хотя часть больных формально соглашается с болезненным характером имеющихся у них расстройств. Постепенно бредовые идеи теряют свою актуальность, исчезает страх перед преследователями. Необходимо отметить, что подобные состояния являются относительно более резистентными к терапии, хотя отмечается большая положительная динамика на фоне лечения рисполептом, чем при терапии традиционными нейролептиками. При этих состояниях доза рисполепта должна быть достигать 5-8 мг/сут.

Рисполепт нашел свое применение при купировании кататонической симптоматики. Общеизвестно, что подобные состояния крайне трудны для терапии типичными антипсихотиками и зачастую резистентны к проводимой терапии, которая нередко сочетается с ЭСТ. Успешность применения и степень эффективности рисполепта зависит как от дозы и длительности применения препарата, так и от выраженности проявлений кататонической симптоматики. Эффект проявляется значительно позже, чем при терапии аффективно-бредовых и галлюцинаторно-параноидных состояний. Для более успешного купирования кататонической симптоматики в начале курса лечения целесообразно назначать рисполепт в сочетании с бензодиазепинами. При доминировании в приступе кататонической симптоматики адекватной является доза рисполепта 4-8 мг/сут. Первые признаки улучшения появляются к концу третьей-четвертой недели терапии. Ступорозные состояния сменяются субступорозными, исчезают явления восковой гибкости, больные становятся более подвижны, а их двигательная активность становится целесообразной. Параллельно с редукцией двигательных нарушений уменьшаются проявления негативизма, исчезает мутизм, больные начинают самостоятельно принимать пищу, хотя при этом пассивная подчиняемость, индифферентность эмоциональных реакций сохраняются длительно. По минованию выраженных кататонических проявлений сохраняющиеся признаки дезорганизации мышления требуют длительной терапии.

Рассматривая возможность применения рисполепта при терапии приступов парафренной структуры, следует отметить, что терапевтическая тактика и дозы препарата должны определяться выраженностью и остротой парафренного синдрома. Острота состояния проявляется преобладанием в клинической картине неустойчивых, крайне нелепых бредовых идей, преимущественно относящихся к фантастическим идеям величия, сопровождающихся экзальтированностью, вычурным пафосом, нередко с кататоническими включениями. При острой парафрении суточная доза рисполепта должна составить 4-8 мг, эффект препарата проявляется к 3-4 недели терапии. Поскольку седативный эффект рисполепта выражен незначительно, на первом этапе возможна его комбинация с нейролептиками, обладающими седативным эффектом (аминазин, хлорпротиксен). Если парафренное состояние развилось на высоте маниакального аффекта, то целесообразно дополнительное назначение нормотимиков.

Затяжные и хронические парафренные состояния характеризуются относительно стабильными идеями величия, бредом большого масштаба, а также конфабуляторным бредом. Терапия в данном случае будет направлена на бредовую составляющую синдрома и требует применения рисполепта в суточной дозе 4-8 мг в течение длительного времени. Динамика регресса симптоматики происходит с постепенной утратой систематизации бредовых построений, снижением удельного веса конфабуляторных проявлений, дезактуализацией переживаний, появлением формальной критики. Несколько обособленно в ряду парафренных состояний стоит галлюцинаторная форма, где на первый план в структуре приступа выступают галлюцинаторные переживания. При этом редукция симптоматики идет с постепенного угасания галлюцинаторных расстройств, существенно опережая имеющие место бредовые расстройства.

Доза рисполепта при всех разновидностях парафренных состояний должна быть достаточно высокой и достигать 6-8 мг/сут.

Дозы рисполепта в мг при разных психотических состояниях

Рисполепт показал высокую эффективность при терапии различных психопатологических состояний в клинике «большой психиатрии». В одних случаях отмечается быстрое наступление эффекта, в других случаях отмечается длительных этап постепенной редукции симптоматики. Рисполепт следует рассматривать как препарат первого выбора при терапии галлюцинаторно-бредовых и депрессивно-бредовых состояний. Вопрос о назначении рисполепта при маниакальных, маниакально-бредовых, кататонических и парафренных состояниях должен решаться индивидуально, исходя их конкретной клинической ситуации. В соответствии с общепринятыми в психофармакотерапии представлениями делать вывод о неэффективности нейролептика возможно через 6 недель терапии. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта при применении рисполепта при психотических состояниях, препаратом второго ряда становится клозапин (азалептин). Необходимо отметить, что в отдельных случаях оптимальным становится комбинированное назначение рисполепта и клозапина, что дает положительные клинические результаты, и не приводит к каким-либо осложнениям. Подобный опыт описан и в зарубежных руководствах по психофармакотерапии. В настоящее время в клинической практике широкое применение получило и дополнительное назначение рисполепта к проводимой терапии клозапином, особенно в тех случаях, когда выраженность побочных эффектов на фоне лечения клозапином не позволяет проводить терапию в необходимых суточных дозировках. В случае появления на фоне терапии рисполептом выраженных экстрапирамидных явлений или побочных эффектов, связанных с гиперпролактинемией препаратами выбора могут являться зипрекса (оланзапин) и сероквель (кветиапин).

Рисполепт показал высокую терапевтическую эффективность и в клинике пограничной психиатрии. В первую очередь это относится к обсессивно-фобическим, сенесто-ипохондрическим, психопатоподобным, и в несколько меньшей степени, деперсонализационным состояниям, которые традиционно рассматриваются в рамках вялотекущей шизофрении (шизотипическое расстройство по МКБ-10).

Результаты проведенных в последние годы исследований свидетельствуют, что рисполепт обладает достаточно высокой антиобсессивной активностью. В основе всех обессивно-фобических расстройств (ОФР) лежит дисбаланс серотониновой нейротрансмиттерной системы. Основным подходом к терапии данных состояний является использование комбинированных психофармакологических методик, включающих серотонинергический антидепрессант и нейролептик. Благодаря высокому аффинитету рисполепта к серотониновым рецепторам, его применение является оправданным и адекватным современным представлениям о природе возникновения обессивно-фобических и, в частности, обессивно-компульсивных расстройств. При терапии данных состояний рисполепт используется в гибких дозировках от 0.5 до 6 мг/сут (в зависимости от структуры психопатологических расстройств, соматического состояния и индивидуальной чувствительности больного). Структура ОФР в рамках шизофрении представлена достаточно обширным спектром клинических проявлений (панфобии, агорафобии, социофобии, обессивно-компульсивные расстройства, обссесии экстракорпоральной угрозы), а также включает в себя негативные расстройства. При терапии фобических расстройств, отмечено, что лучший эффект достигается при лечении рисполептом социофобий и агорафобий, в меньшей степени подвергаются регрессу состояния с доминированием в клинической картине панфобий. Кроме того, препарат обладает достаточно высокой анксиолитической активностью, что позволяет купировать тревогу, являющуюсяя одним из основных патогенетических механизмов ОФР. В ряде случаев необходимо дополнительное назначение транквилизаторов. Рассматривая применение рисполепта в терапии обессивно-компульсивных расстройств, отметим, что эта проблема остается формой психической патологии, сложной для терапии. Постепенная редукция симптоматики под влиянием рисполепта происходит неравномерно, в зависимости от преобладания в клинической картине идеаторных или двигательных навязчивостей, от выраженности проявлений острой тревоги. У пациентов с навязчивостями повторного контроля (сомнения в полноте и правильности совершенных действий), так же как и в случае с контрастными навязчивостями (страх причинения вреда себе или окружающим, навязчивые мысли), где доминирует идеаторный компонент, применение рисполепта в течение 3-8 недель приводит к отчетливой редукции обессивно-компульсивных нарушений. Если доминируют идеообсессивные расстройства (фобии эктракорпоральной угрозы, мизофобия со сложной системой защитных ритуалов), рассматриваемые в рамках так называемой злокачественной болезни навязчивостей, эффективность рисполепта несколько ниже, отмечается лишь фрагментарная редукция лишь некоторых психопатологических составляющих синдрома.

Сенесто-ипохондрические расстройства - хотя и отражают относительно неглубокий уровень нарушения психической деятельности, тем не менее, представляет трудности для терапии. Нередко сенестоипохондрическая симптоматика реализуется в рамках тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Необоснованное беспокойство по поводу тяжелого и неизлечимого заболевания, сопровождающееся тягостными телесными ощущениями, зачастую сочетается с компонентами аффективных и истерических расстройств. Динамика редукции симптомов при терапии рисполептом начинается с уменьшения аффективной заряженности на 1-2 неделе терапии, в дальнейшем постепенно происходит редукция сенестопатических ощущений и переживаний. К концу второй - началу 3 недели происходит постепенное уменьшение неприятных телесных ощущений, дезактуализация темы соматического неблагополучия. Клиническая эффективность рисполепта проявляется не только постепенным уменьшением выраженности сенестоипохондрической симптоматики, но и редукцией вторичных негативных феноменов (когнитивных дисфункций, социальной отгороженности). Большой удельный вес аффективной патологии, наличие в структуре синдрома тревожно-депрессивных проявлений являются предикторами хорошего прогноза и достаточного эффекта при терапии рисполептом. Выраженная ипохондрическая симптоматика является показанием для использования комбинации рисполепта с антидепрессантами. Рекомендуемые суточные дозы рисполепта 2-6 мг, не являются облигатными для использования, а клинический подбор дозы зависит от длительности существования расстройства, его выраженности, удельного веса аффективной заряженности, наличия в клинической картине негативных расстройств.

Рисполепт нашел применение при терапии деперсонализационных расстройств, проявляющихся нарушением самосознания личности со специфическим ощущением отчуждения. Характерной клинической особенностью является присутствие в клинической картине этих расстройств разнообразных дереализационных феноменов. Деперсонализационные расстройства в структуре синдрома подвергаются редукции незначительно и требуют комплексного подхода к терапии, при котором рисполепт используется в относительно небольших дозах 2-4 мг/сут совместно с антидепрессантами и транквилизаторами. Однако если рассматривать компоненты синдрома, то лучший ответ на терапию отмечается в случае превалирования проявлений соматопсихической деперсонализации. При доминировании в структуре синдрома тревоги показано дополнительное назначение анксиолитиков.

Что касается терапии психопатоподобных расстройств при вялотекущих состояниях, то рисполепт применяется как корректор поведения для смягчения клинических проявлений синдрома. Характерная для этих состояний дисгармония психической деятельности, исключительная нетерпимость, недисциплинированность, с дисфорическим настроением, тягой к легким развлечениям и примитивным удовольствиям, нередко сочетается с влечением к алкоголю и сексуальными девиациями. Все вышеуказанное делает затруднительным и порой совершенно невозможным как существование пациента в микросоциуме семьи, так и препятствует его социальной и профессиональной адаптации. При использовании рисполепта в среднесуточной дозе 4-6 мг уже в течение первых недель наблюдается уменьшение аффективной возбудимости. В дальнейшем постепенно происходит купирование основных проявлений агрессии, раздражительности, заметно сглаживаются явления дисфории. Помимо этого, лечение психопатоподобных проявлений рисполептом в дозе 2-4 мг/сут в качестве длительной поддерживающей терапии преследует цель снижения прогредиентности процесса и повышения возможности адекватной социальной реабилитации.