оставлено доцентом кафедры психиатрии российской медицинской академии последипломного образования канд. мед. наук Барановым П.А.. В пособии представлен анализ психопатологических вариантов анестетических депрессий. В зависимости от клинической структуры п ‹‹Эндогенные анестетические депрессии (психопатология, терапия)››

Психопатологические типы эндогенных анестетических депрессий.

Тревожно - анестетические депрессии.

Для этого типа депрессий характерно отсутствие идеомоторного торможения. У больных, напротив, имеются признаки ажитации, внешние проявления тревоги: суетливость, многоречивость, громкий, интонационно насыщенный голос, живая, адекватно отражающая содержание излагаемых жалоб, мимика. Имеют место разнообразные идеаторные нарушения, интенсивность которых коррелирует с тревогой. Пациенты отмечают, что мысли их путаются, обрываются, крутятся с огромной скоростью, помимо воли возникают бессмысленные обрывки фраз и мелодий. Жалобы излагаются кратко, «трафаретно», имеют неразвернутый характер. Наблюдается инвертированный тип суточных колебаний аффекта. Соматические проявления не достигают значительной степени и выражаются в затрудненном засыпании, реже- снижении аппетита. В то же время упорной бессоницы, отказа от еды, похудания не отмечается.

Суицидальные мысли и намерения не характерны для этих больных, равно как и идеи самообвинения. В то же время наблюдаются идеи собственной малоценности, иногда доходящие до выраженных идей самоуничижения. Временами у больных наблюдаются приступы паники (панические атаки) с полиморфной вегетативной симптоматикой и фобиями ипохондрического содержания или состояниями острой деперсонализации (страх сойти с ума, потерять свое «Я»). После подобных приступов паники у некоторых больных к депрессивной симптоматике присоединяется неврозоподобная (агорафобия, социофобия, клаустрофобия, кардиофобия, инсультофобия) с соответствующими ограничениями передвижения и изменением образа жизни.

Характерными для тревожно-анестетических депрессий являются кратковременные гипоманиакальные эпизоды (от нескольких часов до 1-2 дней) с полной редукцией депрессивной симптоматики. Больные ощущают душевный подъем, возвращение полноты чувств, особую яркость восприятия окружающего, переживают эти эпизоды как «выздоровление».

Центральное место в картине тревожно- анестетических депрессий занимают деперсонализационные расстройства и тесно связанные с ними явления психической анестезии.

Анестетические расстройства у этих больных ограничиваются «чувством бесчувствия», которое мало дифференцированно и описывается пациентами как глобальная, полная внутренняя пустота. Чувство бесчувствия не воспринимается больными как свидетельство их реальной эмоциональной измененности в межличностных контактах и поведении. Пациенты никогда не подчеркивают конкретной направленности анестетических переживаний и заявляют, что бесчувствие в большей степени ощущается ими, нежели осмысливается. Анестетические феномены воспринимаются больными как явления странные, пугающие и неприятные. Они обычно переживаются пациентами как одно из проявлений тягостной в целом деперсонализации, не ощущаясь как нечто наиболее мучительное в их состоянии. Выраженность психической анестезии значительно увеличивается в периоды усиления тревоги и является синхронной суточным колебаниям аффекта. Часто пациенты пытаются объяснить психологически «чувство бесчувствия» влиянием тревоги, заявляя, что последняя изгоняет из них эмоции, «заполняет душу целиком, не оставляя место волнениям и душевному теплу».

Деперсонализационные расстройства представлены в тревожно-анестетических депрессиях всеми своими вариантами: ауто-, алло- и соматопсихической деперсонализацией. Аутопсихические деперсонализационные расстройства тесно переплетаются с анестетическими и выражаются в ощущении нереальности восприятия собственной личности, отсутствии эмоционального сопровождения двигательных актов, а также в общем малодифференцированном чувстве внутренней измененности. Действия больных воспринимаются ими как бы автоматическими, совершаемыми без обдумывания, лишенными прошлой произвольности и волевой насыщенности, неестественными и наигранными. Кроме того, у больных исчезает «чувство мышления», появляется ощущение блеклости, тусклости представлений и воспоминаний. Обращенные к ним слова не вызывают, как прежде, ассоциаций и представлений и воспринимаются как бессмысленные; беседа ведется как бы автоматически, без понимания того, что говорит собеседник и что говорят они сами.

К аутопсихическим деперсонализационным расстройствам следует отнести ощущение внутренней раздвоенности, сосуществования двух различных «Я», одно из которых беспристрастный наблюдатель действий другого. Для описания больными своего состояния характерны выражения «как бы», «как будто», пациенты подчеркивают, что многие их слова - лишь образные сравнения для более точной характеристики своих ощущений.

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) характерна для всех больных с тревожно-анестетическими депрессиями и отличается разнообразием и яркостью проявлений. Она носит «оптический» характер: окружающее ощущается затемненным, как в сумерках, или обесцвеченным, контуры предметов - расплывчатыми, утрачивается пространственная ориентировка, чувство перспективы, иногда предметы кажутся удаленными на значительное расстояние. Больные нередко, теряясь в догадках о происхождении данных феноменов, обращаются за помощью к окулисту.

Соматопсихическая деперсонализация характерна для данной группы больных и выражается в ощущении чуждости рук, ног, всего тела, а также в ощущении легкости, воздушности частей тела или, наоборот, их тяжести, «деревянности». Как правило, подобные феномены возникают во время описанных выше приступов паники, реже бывают постоянными. Близкая к соматопсихической деперсонализации «анестезия витальных чувств» наблюдается лишь у больных с постоянным характером соматопсихических феноменов и выражается в отсутствии чувства сна, голода, насыщения, жажды, а также потере чувства завершенности, физиологического удовлетворения, эмоционального сопровождения физиологических актов. В то же время у всех больных аппетит, сон, потенция, все физиологические акты или не нарушены или их нарушение не соответствует по степени тяжести предъявляемым жалобам.

Все описанные проявления деперсонализационных расстройств близки к так называемой «невротической» или «истерической» форме деперсонализации.

При тревожно-анестетических депрессиях весь комплекс деперсонализационных расстройств обнаруживает четкую корреляцию с аффектом тревоги. Это проявляется в синхронных с аффектом колебаниях интенсивности деперсонализационных жалоб, а также в усложнении структуры деперсонализации во время панических приступов, описанных выше. В целом, в депрессиях этого типа усиление или возникновение тревоги обычно предшествует возникновению или усилению деперсонализационных расстройств.

У всех больных отмечаются сенестопатии алгического и термического характера, локализуемые внутри головы, в конечностях, на лице, туловище. Особенно характерны локализованные в голове ощущения типа «шлема» или «шапки». Появление подобных сенестопатий обычно совпадает с наибольшей выраженностью анестетической и деперсонализационной симптоматики, поэтому часто больные связывают эти два вида расстройств.

У больных с высоким удельным весом в структуре депрессий соматопсихических деперсонализационных расстройств возникают психопатологические феномены, требующие особого описания. Соматопсихическая деперсонализация у этих пациентов проявляется не только в нарушении восприятия собственного тела и его частей, но и в исчезновении ощущений со стороны внутренних органов. Больные не чувствуют работу сердца, кишечника, прохождение пищи в желудок, а воздуха - в легкие, ощущают пустоту в полостях тела. Вышеописанные расстройства обязательно сопровождаются появлением идей, близких по фабуле к ипохондрическому нигилистическому бреду. Больные предполагают гниение и распад внутренних органов, атрофию сосудов и нервов, пустоту в грудной и брюшной полости. Фабула данных идей является нестойкой, высказывания пациентов имеют характер предположений, они легко переубеждаются врачом, признают болезненный характер своих высказываний. Однозначное отнесение данных расстройств к бредовым, по-видимому, нельзя считать оправданным.