Изучение душевного расстройства, в частности причин и условий его развития, имеет целью выработку наиболее рациональных мер борьбы с нервно-психической заболеваемостью, которая в идеальных планах лучшего будущего должна была бы подлежать полному уничтожению, широкие рамки психиатрии, сложность и трудность психиатрических проблем, неразработанность многих основных вопросов клинической психиатрии являются причиной известной гипертрофии внимания к той ее части, которая имеет дело с теоретическим изучением, и заслоняют в ней собственно лечебную и профилактическую стороны. Такое положение дела объясняется, с одной стороны, унаследованным от прошлого и еще не изжитым скептицизмом по отношению к тому, что может сделать психиатрия в смысле лечения, с другой—большой разобщенностью ее, о которой можно говорить и в настоящее время, с общей медициной. Должна быть создана особая дисциплина—психогигиена, которая должна заняться разработкой и систематизацией правильных сведении о наиболее рациональных условиях деятельности нервной системы, обеспечивающих возможно долгое сохранение ею здорового строения и работоспособности с главной целевой установкой охраны нервно-психического здоровья широких масс трудящихся, его укрепления и предупреждения нервно-психических заболеваний на основе радикальных изменений труда и быта. При этом изучение должно быть не самоцелью; а только отправным пунктом для активной борьбы за здоровую нервную систему, другими словами психогигиена должна не только идти рука об руку с психопрофилактикой, но и сливаться с ней. Эта работа должна быть до известной степени синтезом деятельности врача-психоневролога, в собственном смысле и гигиениста, достаточно вооруженного всеми знаниями, необходимыми для того, чтобы требования, выставляемые психиатрами, координировались с общей медициной и гигиеной и могли дать одну цельную систему психосанитарных мероприятий. Нужно изменить теперешнее положение дела, когда врачи-психиатры в большинстве случаев являются в своей деятельности главным образом лечебниками {а гигиенисты не обладают в достаточной мере психиатрическими сведениями. Следует впрочем сказать, что психиатрия в лице своих, наиболее крупных представителей давно уже обнаруживает достаточно широкий горизонт и ясное понимание задач психопрофилактики. Например в руководстве по психиатрии покойного С. С. Корсакова, написанном 30 лет назад, дана настолько полная программа профилактических мероприятий, что выполнение многого из того, что в ней было намечено; началось только со времени Октябрьской революции, а полностью она несмотря на правильность положенных в основу ее принципов не осуществлена и теперь. Пример С. С. Корсакова далеко не является единственным; психиатры, не ограничивающие пределов своей деятельности психиатрическими больницами и обнаруживающие достаточно глубокое понимание положения дела, всегда были и общественными деятелями. Они понимали, что сколько-нибудь успешная борьба С нервно-психической заболеваемостью немыслима без изменения самих условий жизни и работы, вообще социальных отношений. Поэтому понятно, что выполнение системы мероприятий, хотя бы и абсолютно необходимых и ясных в своей сущности с психиатрической точки зрения, предполагающих однако изменение всех общественных отношении, возможно лишь при условии согласованности подобных мероприятий с поступательным ходом общественного развития. Психиатр должен все усилия прилагать к тому, чтобы возможно шире распространять психологические сведения и особенно стремиться к тому, чтобы они были учтены также и деятелями, от которых зависит изменение уклада жизни. Великие социальные реформаторы были в то же время и большими психологами, часто интуитивно понимавшими движущие людьми пружины, умевшими учесть и психологию масс. Не только нервно-психическое оздоровление населения, но и гармоническое развитие общества в целом требуют при проведении социальных реформ знания психологии как отдельных индивидуумов, так и целых коллективов и учета особенностей строения и функционирования нервной системы.

Нервная система, в частности головной мозг, являющийся носителем нервно-психической деятельности, представляет сложный по своему строению и в то же время очень чувствительный и легко ранимый орган, нормальное функционирование которого требует для себя определенных условий. Обыкновенно недостаточно ясно сознается, что мозг, как и организм в целом,—это сложный и хрупкий аппарат, своего рода машина, требующая за собой очень тщательного ухода и необычайно бережного отношения. Между тем редко человек обращается так небрежно и легкомысленно с какой-нибудь машиной или инструментом, как со своим телом и здоровьем.

Выяснением наиболее благоприятных условий деятельности нервной системы, вопросами ее питания, работы и отдыха, утомления, особенностями ее реакции на изменение внешних условий и должна заниматься нервно-психическая гигиена. Профессиональная работа, ее условия, те или иные зависимости и связи с коллективом—все эти обстоятельства являются существенно важными для человека, существа социального и члена коллектива.

Ввиду этого в гигиене видное место должна занимать гигиена труда, а что касается взаимоотношений с коллективом, то на первое место должно быть поставлено выяснение оптимальных условий в социальных отношениях. Нервно-психическая гигиена, в идеале ставящая себе задачей выработку таких условий жизни и труда, которые исключали бы всякую мысль о какой-либо патологии, конечно выходит за пределы собственно психиатрической работы. Психиатр обязан разрабатывать психогигиенические проблемы, если не хочет ограничиться только лечением и должен работать в этих областях рука об руку с общественным деятелем, с невропатологом, интернистом и гигиенистом вообще. Если иметь в виду представление о психиатре в обычном смысле, то он должен до известной степени перестать быть собой; это похоже на парадокс, но такое расширение задач психиатрии является логически неизбежным.

Большое значение имеет вопрос о предохранении мозга от каких-либо неблагоприятных физических воздействий, вопросы питания его и в частности кровообращения.

Хотя череп является сравнительно серьезной преградой для каких бы то ни было неблагоприятных воздействий, но все же нередко преграда эта оказывается недостаточной. Не говоря уже о грубых механических повреждениях, нарушающих целость черепа и самого вещества мозга, относящихся собственно к патологии и дающих непосредственные результаты в виде изменения нервно-психической деятельности или какие-нибудь последствия (симптомы слабоумия, явления местного раздражения, судорожные припадки), сказывающиеся спустя более или менее значительное время, речь может идти и о незначительной, но длительной травматизации, действие которой может сказаться не сразу. Это относится главным образом к лицам физического труда, которые должны носить значительные тяжести на голове, или вообще работникам, как-нибудь иначе травматизирующим свою голову. Последняя должна быть свободна также от таких воздействий, как давление не вполне подходящих по размерам тяжелых головных уборов (каски пожарных) или каких-либо специальных аппаратов (например у служащих на телефонных станциях).

Различные механические моменты могут более или менее значительно нарушать и кровообращение, правильность которого имеет очень большое значение. Для правильного функционирования нервной системы имеет колоссальное значение вопрос о достаточном снабжении ее кровью. Если нужно считать общим правилом, что каждый функционирующий орган нуждается в большом притоке питательного материала, то в особенности эти явления функциональной гиперемии имеют место по отношению к головному мозгу, где речь может идти о гиперемии не только всего органа, но даже отдельных функционирующих в данный момент частей. Ввиду того что крови в организме не так много, чтобы ею одновременно были снабжены в достаточной мере для интенсивного функционирования все органы, для нормальной психической деятельности имеет большое значение, чтобы правильное кровоснабжение мозга не было чем-либо нарушено и не было причин, вызывающих усиленный приток крови к каким-нибудь другим органам. Отсюда проистекает известное требование более или менее продолжительного отдыха после еды, который необходимо сделать, прежде чем приступить к продолжению работы, в особенности умственной. Работа только тогда идет хорошо и дает удовлетворение, когда она протекает в наилучших условиях, а к ним прежде всего относится достаточное кровоснабжение. Последние не должно нарушаться также какими-либо психическими моментами, волнениями или отвлечениями внимания в сторону. Оптимальные условия кровообращения даются тогда, когда внимание всецело поглощено производимой работой и ничем не отвлекается в сторону. Поэтому человек во время работы не только не должен быть утомлен или взволнован, но ничем не должен быть обеспокоен, например присутствием большого количества других людей, шумом и криками в соседних помещениях.

Кровоснабжение имеет значение потому, что с током крови приносятся питательные вещества и необходимый для тканей кислород. Помимо количественной стороны, именно достаточного притока крови, имеет значение ее состав, который в значительной мере зависит от состава пищи. Последняя часто учитывается главным образом в смысле калорийности, которая меняется в зависимости от большего или меньшего богатства пищи белками, жирами и углеводами. Если учитывать только количество калорий, потребляемых работниками различных профессий, то окажется, что в длинном ряду, на одном конце которого стоит ничего не делающий человек, потребляющий калорий сравнительно мало, а на другом—косец в разгаре своей интенсивной работы, человек, занятый умственным трудом, по количеству затрачиваемых калорий почти не отличается от ничего не делающего. Отсюда было бы неправильно делать заключение, что для успешности нервно-психической работы не имеют значения ни количество пищи ни ее характер. Имеются определенные группы питательных веществ, действующих особенно благоприятно на нервно-психическую Деятельность. К ним можно отнести вещества растительного происхождения, фрукты и овощи, в особенности томаты, шпинат, а также рыбу, икру, яйца и молочные продукты. Имеет значение богатство витаминами.

Если иметь в виду, что при всех авитаминозах, например при рахите, скорбуте, бери-бери, более или менее резко расстраивается и нервная деятельность, то понятно, что стимулирующее действие витаминов сказывается и на деятельности нервной системы. По этой же причине нужно считать очень подходящим для питания нервной системы рыбий жир; он, обладая большой калорийностью, содержит большое количество витаминов и в особенности антирахитического витамина. По этой же самой причине можно особенно рекомендовать икру. Она так же, как и яйца, именно желток, заслуживает внимания по своему богатству фосфором. Последний считается средством, укрепляющим и тонизирующим нервную систему. Выражение «ohne Phosphor keine Gedanken», ведущее свое происхождение от времен Бюхнера и Молешотта, схематически указывает на ту роль, которую фосфор играет в физико-химических процессах, протекающих в нервной системе. Усиленное выведение его с мочой— явление, точно доказанное как по отношению к патологическим случаям с более или менее значительными разрушениями нервных элементов, так и к состояниям напряженной интеллектуальной работы. Не вполне ясен вопрос о значении мясной диеты. Опыт Востока, именно китайцев и японцев, показывает, что весьма продуктивная психическая работа возможна при исключительно растительном питании, именно рисом. Диета европейского человека включает мясо как нечто обязательное и иногда в очень большом количестве; до известной степени считается целесообразным, что иногда мясо употребляется в недожаренном, почти сыром виде, если иметь в виду, что нагревание до высокой температуры убивает витамины. Известно, что на севере лучшим средством от цинги считается свежая кровь только что убитых животных. Но нужно думать, что диета современного культурного человека грешит более или менее значительным избытком мяса. Обилие экстрактивных веществ не может считаться полезным, особенно если иметь в виду дичь, не всегда свежее или копченое мясо, солонину, колбасы и мясные консервы. Нельзя отрицать, что принимаемые в ограниченном количестве известные экстрактивные вещества могут тонизировать и возбуждать нервную систему, но большое количество их во всяком случае вредно. Вопрос о наиболее пригодных для питания нервной системы веществах и в частности наиболее целесообразной диете для лиц, занимающихся научной работой, был предметом специальных исследований, причем общее заключение именно такое, что здесь в особенности должно быть обращено внимание не на количественную, а на качественную сторону, богатство фосфором, витаминами, а также на вкусовую сторону и самую форму приготовления пищи. Кроме небольших количеств мяса, предпочтительно белого, рыбы, особенно рекомендуются: икра, свежие овощи, фрукты, виноград, а также шоколад.

Достаточное по количеству и вполне подходящее по качеству питание является одним из самых существенных условий хорошего функционирования вообще и в частности производительности труда и связанного с этим хорошего самочувствия. Это относится конечно ко всему организму, но в особенности к нервной системе, являющейся очень чувствительным реагентом. При этом следует отметить одно очень важное обстоятельство, специально характеризующее нервную систему: пониженное питание не. сразу ослабляет интеллектуальную работоспособность, но может быть причиной временного состояния некоторого подъема производительности. Этот подъем не может продолжаться долгое время, и вслед за ним, если не будет принято во-время соответствующих мер, наступает трудно восстановимый упадок как результат нервного истощения.

Для того чтобы питание нервной системы, как и всего организма, было на высоте, необходимо внимательное отношение к соматическому здоровью и в частности к состоянию желудочно-кишечного тракта. Прежде всего большое значение имеет хорошее состояние полости рта и особенно зубов. С полным основанием санация, т. е. приведение всех зубов в полный порядок, который при этом поддерживается длительным наблюдением, считается одним из необходимых звеньев в цепи профилактических мероприятий, входящих в круг деятельности детских профилактических амбу-яаторий. Эта санация такое же большое значение имеет конечно и для взрослого. То же следует сказать относительно желудка и регулирования кишечника. В клинике постоянно приходится наблюдать неблагоприятное влияние запоров в смысле ухудшения настроения, частые непорядки со стороны кишечника у меланхоликов, случаи возбуждения у паралитиков, которые иногда купируются слабительным или клизмой. Если вспомнить факты и соображения, приводимые И. И. Мечниковым в его «Этюдах оптимизма», то понятно, что вопрос о регулировании кишечника, в частности предупреждения в нем процессов брожения,—не такое малозначительное явление, чтобы им можно было пренебрегать.

Конечно такое регулирование легче и целесообразнее всего может быть достигнуто соответствующей, преимущественно растительной, богатой фруктами и овощами диетой.

Обычно упускается из виду еще одна сторона: именно обстановка и условия, в которых принимается пища. Чрезвычайно важно, чтобы это делалось не наспех, чтобы пища как следует прожевывалась, чтобы человек не был при этом особенно утомлен, взволнован и ничем не отвлекался. Не нужно забывать, что имеют значение и вкусовая сторона, внешний вид, сервировка и вся окружающая обстановка, в которой происходит питание. Занятый человек очень грешит в этом отношении. Он обычно старается возможно скорее, часто на ходу, оторвавшись на минуту от работы, набить чем попало свой желудок и опять приняться за дело. Мысль о том, чтобы позаботиться о своем питании,—повкуснее и получше, попокойней поесть,—совершенно ему несвойственна.

Нужно всячески распространять убеждение, что хорошо приготовленный и в покойной обстановке съеденный обед,—не роскошь, не буржуазный предрассудок, а одно из существенных требований нервно-психической гигиены.

Здесь опять полезно обращение к данным клиники. Опыт показывает, что возбужденного больного очень часто удается быстро успокоить, накормив его. Если в часы перед обедом и ужином в психиатрических больницах обычно резко увеличивается возбуждение, то это только утрированное выражение нормальных отношений: хорошее и регулярное питание— необходимое условие хорошего самочувствия, продуктивности умственного и всякого другого труда и долгого сохранения нервно-психического здоровья.

К питанию относится также и вопрос о достаточном снабжении мозга кислородом, связанный с вопросом о пребывании на свежем воздухе. Эта сторона у нас также очень часто игнорируется. На физкультуру, предполагающую именно пользование для разного рода упражнений светом, солнцем, воздухом, стали обращать внимание только при Советской власти.

Жилище

Здесь приходится считаться с действием еще сохранившихся в некоторых местах не совсем благоприятных жилищных условий. Помимо большой опасности развития разного рода инфекций нужно иметь в виду более или менее их тяжелые последствия для общего состояния. Они конечно особенно сказываются на развивающемся организме, в связи с чем стоит частое развитие у детей золотухи, туберкулеза, рахита и реакции со стороны нервной системы.

Помимо частых головных болей, головокружений, тошноты, явлений раздражения со стороны дыхательного аппарата она может выражаться самыми различными симптомами.

Например по новым работам раздражающее действие разлагающихся частиц эпидермиса человеческой кожи может быть тем аллергическим моментом, который дает бронхиальную астму. Дурное влияние спертого воздуха говорит о том, что длительное пребывание на свежем воздухе вместе с увеличением кубатуры помещения и лучшей вентиляцией его должно действовать в высшей степени благоприятно во всех отношениях. Здесь к влиянию воздуха как такового и содержащегося в нем озона присоединяется действие солнечных лучей, значение которых до сих пор не оценивается во всей полноте. Если климатом и прежде всего более или менее ярким солнцем объясняется разница в характере и темпераменте веселых, экспансивных южан и хмурых серьезных северян, если все больше представляется доказательств, что биологические процессы, протекающие в организме, находятся в зависимости от космических влияний и прежде всего от тех, которые исходят от солнца, то ясна огромная роль солнечных лучей и для жизни нервной системы. Как нужно думать, здесь особенную роль играют ультрафиолетовые лучи. Поэтому даже пребывание в большой, хорошо вентилируемой, часто освещаемой солнцем, но застекленной комнате не может заменить пребывание на солнце, так как стекло задерживает значительное количество лучей этого рода. В Америке проводились опыты постройки домов с окнами из стекла, приготовленного таким образом, чтобы возможно больше пропускалось ультрафиолетовых лучей. Не говоря о большой дороговизне таких стекол, все же они не могут заменить непосредственного действия солнечных лучей.

Нужно всячески бороться не только за большие, светлые, хорошо вентилируемые помещения для широких масс населения, но и пропагандировать необходимость возможно большего пребывания на солнце не только для прогулки, но и всегда и везде, где это только можно. Работа на открытом воздухе на солнце всегда продуктивнее, чем в закрытом помещении. Отсюда—полезное действие детских и других площадок, школ на открытом воздухе. Не говоря о благоприятном действии пребывания на солнце в смысле подъема настроения, повышения общей продуктивности труда, можно утверждать, что один час умственной работы после долгой прогулки даст больше, чем корпение несколько часов над книгой в тесном душном помещении. Забота о физическом здоровье вообще является одной из существенных сторон нервно-психической гигиены. К давно известному mens sana in corpore sano патология могла бы очень много прибавить фактов, представляющих, так сказать, повторение в негативной форме того же положения. Не только вполне выраженное душевное расстройство является общим заболеванием, при котором страдает как центральная нервная система, так и весь организм, но и самые начальные, только что намеченные расстройства тесно связаны с соматикой. Можно даже сказать, что именно эти слабо выраженные явления, к которым относится большая часть того, что определяется врачами как общая нервность, представляют обыкновенно только реакцию нервно-психической сферы на те или другие непорядки в телесном здоровье. Туберкулез легких почти всегда сопровождается изменением самочувствия, неустойчивостью и повышенной возбудимостью, и это относится не только к вполне сложившимся формам, но даже и к скрытым. Можно определенно говорить об особой форме нервности, вызываемой туберкулезной интоксикацией. Во многих случаях приходится наблюдать в связи с развивающимся туберкулезом более значительные изменения характера, иногда с появлением замкнутости, недоверчивости, своего рода шизоидирование личности. То же относится и к другим инфекциям, как к хроническим, так и острым. Общее ослабление организма, чем бы оно ни было вызвано, делает его более ранимым, менее устойчивым в борьбе с различными вредностями и как бы создает условия физической готовности для развития невротических реакций.

Из сказанного ясно, какое большое значение имеют выставляемые теперь и проводимые в жизнь требования физкультуры. Естественно, что заботы в этом отношении должны прилагаться возможно раньше, именно с детства, так как основы здоровья вообще и нервно-психического в частности закладываются очень рано. Полезна система закаливания, которая должна иметь в виду не только повышение сопротивляемости к различным физическим агентам, например к охлаждению, к инфекциям, но и к психическим моментам. Различные случаи из патологии, особенно детского возраста, ясно показывают, что совершенно искусственно из-за неправильного подхода родителей может быть развита особенная нервная чувствительность, вследствие которой ребенок легко может сделаться игрушкой различных неблагоприятных внешних моментов. Заботливая, но не имеющая достаточного опыта, мать часто оказывает чересчур горячее сочувствие маленьким неприятностям в жизни ребенка, плачет над ним, когда он ушибется, жалостно причитывает над ним и фиксирует без нужды внимание ребенка на неприятных переживаниях, развивает в нем плаксивость и повышает общую чувствительность. И, с другой стороны, естественно, что система игнорирования боли, будет ли то чисто физическая боль или психические переживания, вызванные какими-нибудь жизненными осложнениями, может существенно понизить травматизирующее значение таких моментов и сделать человека более крепким и выносливым в борьбе с жизненными невзгодами.

Гигиена половой жизни

Громадную роль в нервно-психической гигиене играет правильное разрешение вопросов сексуальной жизни. Именно здесь даже как будто незначительные отклонения ведут к тяжелым нервным расстройствам, и здесь в особенности гигиена должна начинаться с самого детства.

Основными руководящими моментами нужно считать, что сексуальные влечения выявляются значительно раньше созревания полового аппарата в полном виде и что задолго до появления вполне оформленных сексуальных стремлений обнаруживаются имеющие к ним тесное отношение неопределенные влечения, чувствования, в которых нет ничего прямо сексуального. Благодаря Фрейду мы знакомы с явлениями инфантильной сексуальности, элементы которой можно видеть в чувстве любви ребенка к отцу или матери, в любовании своим телом, в интересе к строению половых органов—во всем, что известно в качестве проявлений сексуального любопытства. В смысле проявления ранней, хотя и неоформленной сексуальности должны быть истолкованы частые случаи мастурбации, возможные у совсем маленьких детей. Раннее пробуждение полового влечения в периоде, когда невозможно их адекватное удовлетворение, является частым источником различных нервных явлений. Поэтому следует всеми мерами стремиться к тому, чтобы, противодействуя развитию чувствительности вообще, избегать всего того, что может пробудить в ребенке хотя и неоформленную сексуальность. В этом отношении опасно относиться к ребенку с чересчур большой нежностью, горячо прижимать его к себе, как нередко делают матери, страстно целовать; поцелуев в губы вообще следовало бы избегать; не следует также щекотать детей, что нередко делается для собственной забавы или из желания развлечь ребенка. Такое же значение имеет требование, чтобы ребенок имел отдельную постель и не спал в одной кровати с матерью или со своими братьями и сестрами. Особенно тщательно нужно оберегать ребенка от знакомства с половыми отправлениями взрослых. Он должен расти и развиваться среди интересов, соответствующих его возрасту, и в обстановке, доступной его пониманию.

Все непонятное пугает и волнует его, и в особенности это относится к сексуальным актам. Если даже считать, что роль сексуальных травм по отношению к детскому возрасту и преувеличивается сторонниками Фрейда, все же значение их огромно. Психоанализ показывает, как поражается воображение ребенка, когда он оказывается невольным зрителем любовных отношений между взрослыми, и какую роль играют эти переживания в генезе развивающихся на чтой почве невротических состояний.

Еще больше опасности, когда ребенок сам делается объектом каких-нибудь сексуальных манипуляций над ним взрослых или более старших детей и подростков.

С точки зрения нервно-психической гигиены большое значение имеет правильное разрешение вопросов сексуального просвещения. Прежняя система, когда отношение полов, условия зачатия и рождения покрывались тайной не только для подростков, но даже и для молодых людей, в особенности для девушек, осуждена и уступила место принципам полового просвещения. В том возрасте, когда естественно возникновение таких вопросов, откуда берутся дети, полезно сообщение сведений о размножении у растений и животных, самых общих данных о соответствующих процессах, имеющих место у человека. Это, во-первых, снимает с области половых отношений ореол чего-то таинственного, а потому заманчивого, а с другой— предупреждает нежелательные последствия, когда подросток сам будет искать ответов на свои вопросы у более опытных товарищей, или из чтения случайно попавшихся книг. В этих случаях более чем вероятно, что он получит одностороннюю и совершенно неправильную информацию.

Нужно всячески бороться с вредным влиянием неподходящей литературы, которая, давая неверное освещение различных вопросов, относящихся к половой жизни, часто дает повод к неправильному пониманию, иногда прямо травматизирует. Это прежде всего относится к так называемой популярной литературе, касающей мастурбации («Онанизм и его последствия», «Грехи молодости» и пр.). В ней обычно из похвального намерения предостеречь от онанизма и заставить бросить его тех, кто с ним уже познакомился, в чересчур ярких красках описывается его вред, последствия для памяти, усиленно подчеркивается его роль в происхождении нервности и пр. Нельзя отрицать, что продолжительное и упорное занятие онанизмом представляет явление небезразличное для нервной системы, но вред его чрезмерно преувеличивается. Главная опасность его в том, что удовлетворение потребности, став привычкой, завися только от мастурбанта и не требуя содействия других, может быть очень частым и повести к чисто физическому истощению. Небезразличны также и те усилия воображения, которые делает над собой мастурбант, выполняя свой акт и представляя при этом какую-нибудь иную ситуацию. Большинство случаев мастурбации, которую можно констатировать едва ли не больше чем у половины всех детей и подростков, относится к случайным и скоро проходящим явлениям, не оставляющим после себя каких-нибудь последствий. Случаи серьезных и даже психических расстройств, о которых приходится читать и слышать как о явлениях, вызванных онанизмом, относятся к субъектам, у которых эти расстройства развились на другой почве, причем самая мастурбация является не причиной, а следствием их. Подросток, узнавший из какой-нибудь популярной книжки, что он является мастурбантом и что мастурбация ведет к тяжелым последствиям, вплоть до душевного расстройства, несомненно прежде всего будет травматизирован полученными им сведениями и, не будучи в состоянии более или менее сразу отстать от своей привычки, будет мучить себя угрызениями совести, будет находить у себя ослабление воли и другие явления, о которых он вычитал, и мало-помалу может создаться ситуация, очень способствующая зафиксированию болезненных явлений. Санпросвещению, важность которого ставится особенно высоко в последнее время, предстоит очень много работы. Нельзя отрицать ценности различных популярных книг и брошюр, но в очень многих из них дается не вполне соответствующее освещение затрагиваемых вопросов, не говоря уже о том, что в них нет должного единства. Сексуальное просвещение таким образом имеет громадное значение, но к нему нужно относиться очень осторожно. То же можно до известной степени сказать относительно некоторых научных монографий, даже принадлежащих перу крупных ученых, например о книге Фореля «Половой вопрос», Крафт-Эбинга «Половые извращения» и др. Изложение предмета в них конечно является строго научным, но оно рассчитано на людей, получивших специальное образование. Благодаря этому неподготовленным читателем могут быть неверно поняты отдельные места с тем же эффектом, как и от чтения неподходящей литературы. Тем более в интересах охраны нервно-психического здоровья следует обратить внимание на издание таких книг, в которых изложение было бы не только научно, но и при правильном освещении предмета достаточно понятно не только для врачей.

Для нормального состояния как физического, так и нервного здоровья необходимо, чтобы все потребности организма находили естественное удовлетворение. Это как общее правило относится и к половой жизни. Но имея в виду, что половое влечение проявляется обычно раньше, чем достигается полная зрелость соответствующего аппарата, следует предостерегать от слишком раннего начала половой жизни. Нельзя считать нормальным явлением, когда с половым актом практически знакомы подростки 16,15 даже 14 лет и раньше. Конечно более или менее полная физиологическая зрелость наступает индивидуально различно, но все же можно считать, что половая жизнь ранее 17— 18 лет с точки зрения нервно-психической гигиены представляет нежелательное явление. То же относится к различным эксцессам, которые представляют очень частое явление. Половой акт можно считать нормальным явлением, когда он следует за естественно возникшим влечением, не вызван какими-нибудь искусственными возбудителями, например вином, чтением литературы чересчур легкого содержания, соответствующими разговорами. Следует помнить о правиле, данном проф. В. Ф. Снегиревым: если coitus совершается без всякого понуждения перед отходом ко сну, после трудового дня, он совершенно нормален; coitus после сна и утренний—всегда эксцесс. Вполне нормальной с точки зрения нервно-психической гигиены нужно считать такую форму полового сближения, когда ничего не делается для предотвращения его естественной цели—зачатия. Все противозачаточные средства не могут считаться безразличными, даже механические или химические. В особенности следует предостерегать от таких отступлений от нормального полового акта, когда во избежание зачатия он прерывается раньше времени. Патология указывает, что такой coitus interruptus может повести к различным невротическим расстройствам, в частности к состояниям навязчивого страха.

Очень важно, чтобы половой акт давал полное психическое и физическое удовлетворение. Отсутствие его у той или другой стороны может повести к различным нервным явлениям. Это в особенности нужно иметь в виду, когда половое сближение только возбуждает, но не удовлетворяет. Последнее нередко имеет место у женщины, когда партнер ее страдает слабостью потенции или, что бывает особенно часто, ejaculatio praecox. С другой стороны, продолженный coitus, так называемый coitus prolongatus, производимый для того, чтобы и другая сторона (обычно женщина), получила удовлетворение, также опасен. Идеальными для нервно-психического здоровья нужно считать такие условия, когда в равной мере и одновременно удовлетворенными оказываются обе стороны. При этом нужно иметь в виду не только чисто физиологическое удовлетворение, но и психическое, достигаемое, когда оба партнера в любви не только физически и физиологически подходят друг к другу (Sympatie d epiderme французов), но когда их влечет друг к другу и в других отношениях, или по крайней мере они не противны друг другу.

Чрезвычайно существенным нужно считать вопрос, является ли для нервного здоровья необходимой половая жизнь и в какой мере вредно половое воздержание.

Несомненно, что наиболее нормальные отношения—это те, при которых жизнь человека течет наиболее полно, когда все стороны в ней развиты более или менее гармонично и когда все естественные влечения, из которых половое является одним из самых сильных, находят соответствующее удовлетворение. Для утверждения своей личности, для более полного выражения сознания своего «я» имеет значение и то, что половая жизнь дает возможность человеку чувствовать себя источником других жизней, тесно связанных с ним. Но слишком поспешно было бы делать вывод, что половое воздержание вредно всегда и при всяких условиях. Здесь очень много конечно приходится считаться и с индивидуальными отличиями. Нередки случаи полного полового воздержания в течение всей жизни без того, чтобы наблюдались какие-нибудь изменения в нервно-психическом здоровье, которые можно было бы связать с этим моментом. Интенсивность сексуального влечения очень различна, и бывают случаи, когда вполне крепкие люди долгие периоды не имеют сношений и не чувствуют себя от этого хуже. Но при интенсивном половом влечении отсутствие удовлетворения может сопровождаться неприятным самочувствием, иногда может быть причиной повышенной нервности, дурного сна и т. п. Особенно это может наблюдаться в период наибольшей половой активности. Полное воздержание в таких случаях опасно потому, что может быть причиной мастурбации. Безусловно вредно, если половое возбуждение, усиленно вызываемое какими-нибудь особыми обстоятельствами, не находит себе соответствующего удовлетворения.

Нет оснований думать, что половое воздержание может быть причиной более тяжелых расстройств или даже психоза само по себе. По этому вопросу в обществе и даже в медицинских кругах существует много недоразумений и заблуждении. Очень распространено мнение, что причиной душевного расстройства является неудовлетворенность в половом отношении. Нередко заботливые родственники даже женят или выдают замуж молодых людей, начинающих обнаруживать признаки душевного расстройства. Такие терапевтические браки особенно часто устраивались в деревнях. И здесь, как во многих других случаях, приходится считаться с тем, что следствие принимается за причину. Как можно считать точно выясненным, гормональность половых желез при раннем слабоумии бывает обычно очень понижена, что и является причиной слабо выраженного сексуального влечения, поэтому же у таких больных обычно отсутствует половая жизнь. При оценке значения полового воздержания для нервно-психического здоровья нужно считаться также с вопросом о сублимации, т. е. перехода низших рядов энергии в высшие, в данном случае переключении сексуальной энергии на повышенную деятельность в других направлениях. Данные патологии учат, что не нашедшее себе удовлетворения половое чувство может быть изжито при направлении в другое русло, может выразиться например в особенно любовном выполнении обязанностей сестры по уходу за больными, усиленном умственном или художественном творчестве. Нельзя представлять себе дело в такой упрощенной форме, что между сексуальной жизнью и умственным творчеством существуют обратно пропорциональные отношения: чем больше одно, тем меньше другое, и наоборот. Период наибольшей половой активности обычно совпадает с наиболее кипучей и продуктивной деятельностью во всех направлениях. Можно думать, что гормоны половых желез повышают общую активность сами по себе или стимулируя другие гормоны. Пример легких форм маниакально-депрессивного психоза показывает, что вместе с повышением сексуальной возбудимости идут и повышенная работоспособность и стремление к деятельности. Это относится в особенности к случаям циклотимии. Можно указать на Гете, у которого жизнь проходила периодами подъема и упадка, типическими для циклотимии. При этом периоды наиболее продуктивного творчества у него совпадали с повышением сексуальности, с наклонностью влюбляться со всей страстью, свойственной только юности, причем последний такой период у него был в 70-летнем возрасте. Об активирующем действии сексуальных гормонов на работоспособность можно судить на примере кастратов. Хотя умственные способности их как таковые не страдают сколько-нибудь значительно, все же им недостает стремления к деятельности, энергии, мужества. Мебиус определенно говорит, что у кастратов не наблюдается художественных дарований.

Все сказанное делает особенно необходимым в интересах нервно-психического здоровья соблюдение правил половой гигиены. Сексуальная энергия является настолько ценной, что она не может расточаться без разбора. Следует беречь всячески нервную систему от слишком раннего пробуждения сексуальных стремлений и от ранней половой жизни. В особенности вредной оказывается половая жизнь при недостаточно сформировавшемся половом аппарате и не сложившемся еще организме. Именно в переходном возрасте нужно стремиться к тому, чтобы не было ненужных трат нервной энергии и чтобы она вся шла не на сторону, а на более полное и гармоничное формирование организма. Без оговорок может быть разрешаема половая жизнь тогда, когда она может привести к совершенно нормальному деторождению, что обычно может иметь место только после 18—19 лет. Не должно быть излишеств и после. Не должно быть искусственных возбудителей для сексуальности. Половая жизнь не должна быть самоцелью и служить только средством наслаждения. Она должна быть только одним из элементов полной, гармонически развитой и деятельной жизни и естественно должна вести к деторождению. Умеренность в половом отношении должна быть лозунгом нервно-психической гигиены.

Психогигиена труда

Чрезвычайно существенным с точки зрения нервно-психической гигиены является вопрос об общем устройстве жизни индивидуума и связанный с этим вопрос о труде. Поскольку последний является тем основным, что дает человеку право как на существование, так и на определенное положение в окружающем мире, он является центром, вокруг которого укладывается вся жизнь человека с его интересами, заботами, надеждами и опасениями. В зависимости от характера и условий труд может быть причиной того, что вся жизнь будет непрерывной цепью невыносимых страданий, в лучшем случае будет полна скуки и отвращения, или же труд может быть источником радости, которой будет проникнуто все существование. Труд по существу должен быть приятным и радостным. Человек при нормальных условиях не может не стремиться к тому, чтобы его энергия была на что-либо направлена, чтобы его мускулы или мозг не бездействовали. Правильно смотрели на положение дела древние греки, когда в произведениях, воспевающих их героев, они говорили «что они насыщают трудом свои руки», полагая, что труд—такая же потребность рук, как еда—потребность желудка. Труд—ото то, что укрепляет организм, стимулирует его к повышенной деятельности, тонизирует нервную систему, безделье—это то, что расслабляет мускулы, ведет к общему ожирению, к расслаблению, вялости и скуке. Но чтобы труд был именно таким, нужны определенные условия. Прежде всего он должен быть не только неподневольным, но и свободно выбранным и соответствующим особенностям психофизического склада отдельного человека. Не может быть радостным и ведущим к здоровью труд китайского кули и вообще рабов всех цветов и всех времен, как не мог быть укрепляющим и оздоровляющим труд наших крестьян во времена крепостного права. Безысходная тоска, которая так часто слышится в русской народной песне, несомненно навеяна тяжелыми условиями жизни и работы, в которые были поставлены рабочие и крестьяне за всю свою прошлую историю до Октябрьской революции.

Здесь имеет значение не столько непомерная тяжесть труда, связанная с тяжелым физическим истощением, сколько то, что он является подневольным, причем плоды его меньше всего достаются тем, кто работает. В понятие «каторжный труд», являющееся олицетворением чего-то особенно невыносимого, входит не только представление о его тяжести, но и сознание, что он не нужен, бессмыслен с точки зрения интересов трудящегося. Раскрепощение крестьян как таковое имело известное значение, но по существу оно мало изменило положение дела, так как почти безземельный крестьянин остался в той же зависимости от помещика. Передача всей земли, равно как фабрик и заводов всем трудящимся представляет радикальную реформу, совершенно по-новому ставящую проблему труда. Труд перестает быть каторжным, подневольным и приобретает в глазах трудящихся совершенно новые, понятные им смысл и значение.

Чтобы условия труда были вполне идеальны, нужна точная его дозировка, соответствие силам работника; нужно также, чтобы труд был ему приятен, соответствовал бы его способностям и интересам. Одна из частых причин нервности—то, что — человек делает не свое дело, ведет работу, которая его не удовлетворяет по своему характеру, именно потому, что она——не та, которая могла бы быть более всего пригодной для него по особенностям его психофизической организации. Часто это происходит оттого, что человек не успел еще достаточно себя узнать и определить тот род деятельности, для которого он рожден. Это тем более может иметь место, что некоторые способности выявляются далеко не сразу. В противоположность например рано обнаруживающимся музыкальным способностям математическая одаренность, наклонность к научному творчеству выявляются значительно позднее, иногда после возраста полового созревания. Гораздо чаще приходится считаться с тем, что человеку приходится заниматься той или другой работой по необходимости, а не потому, чтобы он чувствовал к ней особое влечение. Раньше это обычно имело место потому, что судьбой будущего работника управляли старшие, которые определяли жизненный путь ребенка или подростка и меньше всего считались с его собственными запросами и склонностями.

В настоящее время положение радикально изменилось к лучшему и молодежи представляется возможность выбора профессии, отвечающей ее желаниям и способностям.

Значительный шаг вперед представляет введение таких приемных испытаний, которые ставят своей целью обследования психотехнического характера, выявляющие сильные и слабые стороны в особенностях и одаренностях отдельного индивидуума. Такие обследования крайне желательны при приеме в вузы, особенно в имеющие специальное назначение; они проводятся при приеме в фабзавучи, различные специальные школы. В идеальных, условиях поступлению каждого работника на тот или другой вид работы должно предшествовать психотехническое обследование, имеющее целью профориентацию—указание для работника наиболее пригодной для него по его способностям профессии.

Отчасти это и делается, но под несколько иным углом зрения, именно не определение характера одаренности человека с указанием наиболее подходящих для него родов деятельности, а отбор для определенной профессии наиболее пригодных работников с отстранением всех неподходящих.

Исследования, которые ведутся в различных психотехнических лабораториях, возникших сначала на Западе, выросли из практических потребностей подобрать для отдельных профессий наиболее подходящих работников и больше преследовали интерес повышения производительности труда. Но поскольку они способствуют тому, чтобы каждый человек становился на свое место и получал работу, которая требует от него возможно меньшего напряжения, они имеют большое значение и с точки зрения охраны психического здоровья. В лаборатории Штерна, Меде и Пиорковского в Германии, в институтах имени Обуха и Охраны труда в СССР, в лаборатории Шпильрейна разрабатываются методы для определения лиц, наиболее подходящих для работы шоферов, вагоновожатых, летчиков и пр. Методы определения особенностей интеллектуальной одаренности проф. А. П. Нечаева и проф. Г. И. Россолимо в той модификации, которая делает возможным одновременное исследование группы в нескольких десятков испытуемых, имеют особенно большое значение, так как могут в смысле получения опорных пунктов для указания наиболее подходящего рода деятельности быть пригодными в массовом масштабе. Конечно существующие методы еще недостаточно точны, чтобы давать вполне несомненные выводы, но ориентировочного значения за ними отрицать нельзя. Во всяком случае необходимо стремиться к тому, чтобы жизнь человека и ось его существования—труд—более или менее точно соответствовали его силам и особенностям. Исследование, которое должно предшествовать такому указанию жизненного пути, должно учитывать и особенности физического здоровья. У каждого, даже вполне здорового в общем человека наряду с сильными сторонами могут быть и слабые: некоторые органы от рождения могут быть менее крепкими и при интенсивном напряжении могут скорее других оказаться недостаточными. С другой стороны, далеко ушедшее вперед изучение профпатологии, изучение вредностей, свойственных каждой отдельной профессии, обнаружило очень много интересных данных. Институтом профзаболеваний имени Обуха в Москве, Институтом рабочей медицины в Харькове и другими учреждениями установлено много особенностей, связанных с профессией педагогов, врачей и медперсонала, телеграфисток и телефонисток, различных групп квалифицированных рабочих; выявлено много профвредностей, ведущих к заболеваниям именно определенных систем органов. Поэтому при ориентировке в отдельных случаях на определенную профессию необходимо учитывать не только способности человека, но и его силы, имея в виду грозящие ему вредности. В особенности это относится к труду, требующему большого умственного напряжения. Интеллектуальная работа не есть конечно удел немногих избранных и в большей или меньшей мере доступна каждому, но требуется большая осторожность, если речь идет о том, что всю жизнь человека базой его существования будет напряженный умственный труд. В этом отношении многому могут научить факты патологии. Известно, что многие психозы, в частности раннее слабоумие, особенно часто развиваются в раннем возрасте. Отчасти это объясняется переходным возрастом молодежи, во время которого человек оказывается особенно ранимым во всех отношениях, но дело не только в этом. По отношению ко многим случаям этой группы можно определенно сказать, что если бы юношам и девушкам с отягощенной наследственностью дать иную установку без непосильной интеллектуальной нагрузки, они могли бы совсем и не заболеть.

Опорными пунктами, заставившими подумать в этих случаях о необходимости главным образом физического труда, и если интеллектуального, то не такого напряженного, могли бы служить указания на большую физическую слабость, признаки нервных заболеваний в прошлом, может быть накопление тяжелых психических заболеваний у близких родственников. Менее тяжелы, но более часты и потому может быть особенно доказательны случаи, когда напряженная интеллектуальная работа, связанная с выполнением учебной программы, оказывается непосильной не потому, что речь шла о возможности тяжелого психоза, а вследствие относительной интеллектуальной недостаточности. Блейлер установил понятие об относительном слабоумии для тех случаев психопатических характеров, когда повышенная требовательность и жажда разного рода исканий ставят человека в положение, с которым он не в состоянии в полной мере справиться по условиям своей одаренности. Без всякого отношения к психопатиям в таком положении могут оказаться молодые люди, не страдающие собственно слабоумием, но с ограниченными способностями, которые мешают им идти наравне с другими, вполне одаренными. Не желая отставать от других, они тянутся изо всех сил, надрывают свое здоровье, не успевают в своих достижениях, замечают это и дают различные невротические реакции. В таких случаях изменение условий работы и более простая установка с целями, вполне достижимыми для данного учащегося, могут быстро устранить невротически е расстройства, а более вдумчивое отношение к вопросам нервно-психического здоровья и более осторожный с точным учетом наличных сил выбор профессии могли бы их и предотвратить. Явление того же порядка—учащение в школьные годы редких до того припадков падучей болезни или даже первое появление их именно в этом периоде. Оно также указывает на необходимость точного учета всех особенностей данной психофизической организации при решении вопросов, связанных с выбором профессии, подготовкой к ней, характером и размером учебной программы.

Вопрос о работе, о том или другом виде труда, определяющем направление жизни каждого человека, связан с вопросом о социальной ценности этого труда, и здесь мы естественно входим в область социальных отношений. В условиях современной действительности труд лишь в небольшой степени является самообслуживанием, направленным только на удовлетворение личных потребностей. Он приводит к созданию ценностей, необходимых также для окружающих, для того коллектива, к которому принадлежит трудящийся, в конечном счете для всего государства. Мы видели, как важно для нервно-психического здоровья, чтобы труд давал известное удовлетворение. Несомненно, что наиболее полное удовлетворение дает труд в коллективе и для коллектива. Производительность труда несомненно повышается, когда он ведется сообща, коллективно. Это более или менее давно установлено по отношению к физическому труду. Сумма труда, выполняемого группой трудящихся, не может быть исчислена простым арифметическим сложением того, что делает каждый трудящийся в отдельности. Достаточно вспомнить то, что сообщается в одном рассказе М. Горького о разгрузке артелью грузчиков баржи, у которой пробило дно. Артель, объединенная сознанием своего единства, в котором каждый из рабочих чувствовал себя не только не вправе отставать от других, но считал обязанным сделать возможно больше для общих интересов, в короткое время выполнила огромную, казалось бы на первый взгляд непосильную работу. Здесь именно имеет значение сознание общности интересов и одной общей цели, соревнование друг перед другом.

То же относится к интеллектуальной работе; с этой особенностью приходится считаться в педологии.

В настоящее время специалистами много внимания уделяется динамике детского коллектива именно потому, что работа над ним по линии не только воспитания, но и обучения, представляет большие преимущества по сравнению с работой с одиночками. Экспериментальные исследования разного рода показали, что продуктивность работы отдельного индивидуума повышается, когда она ведется в составе коллектива даже по отношению к более сложной деятельности—задачам на усвоение, на различные вычисления. С точки зрения нервно-психического здоровья чрезвычайно важно повышение продуктивности труда уже по одному тому, что оно дает большое удовлетворение; но еще важнее другое обстоятельство, именно то, что при этом работник чувствует себя членом коллектива, делающим что-то полезное для общих интересов и до известной степени ответственным перед ним. Для получения полного удовлетворения от своей деятельности и от всей своей жизни имеет большое значение сознание своей принадлежности к тому или другому коллективу или, точнее, к коллективам, которые находятся между собой в связи, причем каждый более общий коллектив включает в себя предыдущие как часть примерно в таком порядке: семья, близкие, профсоюз, класс. Если всегда имело место, что одиночка чувствовал себя слабее, беззащитнее и неуютнее, чем организованные группы, то в условиях современной структуры общественных отношений это общее правило оказывается особенно подчеркнутым. Клиника нервно-психических расстройств представляет чрезвычайно много примеров, подтверждающих это правило. Уже в прежнее время, когда психиатрия изучала больного человека вне зависимости его от окружающей среды, было подмечено, что различные болезненные расстройства чаще наблюдаются у лиц, живущих почему-либо одиноко и лишенных поддержки своих близких.

События войны и революции с колоссальными сдвигами в общественных взаимоотношениях дали еще больший материал по этому вопросу и притом такой, какой относится не к отдельным лицам, а к целым группам и классам. Эти новые факты установили особенно отчетливо, что нервно-психическая заболеваемость индивидуума находится в тесной зависимости от положения того коллектива, к которому он принадлежит. Яркие доказательства этого дала еще мировая война. В первое время в русских армиях, успешно наступавших на австрийском фронте, сравнительно мало было нервнобольных, и контузии редко вели к невротическим картинам, с которыми в таком изобилии пришлось знакомиться впоследствии. По мере ухудшения положения дела число их стало быстро расти в прямом соотношении к поражениям и отступлениям. Особенно велико было количество нервнобольных, в частности так называемых травматиков, в частях, которые сильно пострадали. Октябрьская революция произвела глубокие сдвиги в общественных взаимоотношениях, пробудила классовое сознание в различных группах рабочих, служащих и крестьян и в то же время деклассировала некоторые группы, утратившие при новом строе свое значение. Как показали некоторые специальные работы, например А. «Б. Залкинда, число нервнобольных особенно велико среди этих деклассированных элементов, бывших военных и служителей культа, бывших торговцев, лиц, живших на нетрудовые доходы.

В деле устранения невротических расстройств громадную роль играет создание для невротика приемлемой и достижимой цели в жизни. Удается перевоспитать его, создать ему новую установку на здоровую деятельную жизнь, убедить ему в полной возможности достигнуть намечаемых и важных для него целей—и выздоровление становится очень легким. Так и с нервно-психическим здоровьем вообще. Если жизнь человека окрашена удовлетворяющей его и обеспечивающей работой, если он сознает свою связь с коллективом и знает, что его собственная работа необходима этому коллективу и всему обществу, ему легче переносить различные жизненные невзгоды и сохранить свое нервное здоровье. При таких условиях во всем коллективе будет меньше больных и отсталых, и он сможет дальше придвинуться к конечной цели—переустройству жизни на новых началах. Слабые и больные члены коллектива мешают максимальной производительности его работы, однако устранение их не должно производиться путем механического выбрасывания как ненужного балласта. Для работника, отдающего свои силы на пользу общества, крайне важно быть убежденным, что он обеспечен на случаи старости и болезни, что старость с ее болезнями и инвалидностью будет, как это было выдвинуто в качестве одного из пожеланий на гигиенической выставке в Дюссельдорфе, не устрашающим призраком, а приятным «вечером жизни». В современных условиях в этом отношении осталось еще много тяжелого, и на пути к конечной цели—созданию оптимальных условий работы—предстоит положить еще очень много усилий.

Вопросы психопрофилактики

Активной борьбой за устранение различных вредных моментов, угрожающих с разных сторон нервной системе и за создание оптимальных условий для жизни и работы должна заниматься собственно профилактика. Она непосредственно связана с психогигиеной и тесно с ней переплетается. В сущности можно сказать, что и та и другая занимаются одними и теми же группами явлений, но психическая гигиена занимается главным образом изучением нормальных условий для работы мозга, представляет своего рода статику, профилактика же, являясь своего рода динамикой, ведет активную борьбу за эти условия и защиту от различных вредностей.

В предыдущем излагались главным образом общие основы нормального функционирования нервной системы и лучшего сохранения ее здоровья, но советская психогигиена естественно должна иметь в виду не человека вообще, а человека строющего социалистическое общество. Отсюда понятно, что наибольшее внимание должно быть уделено тем группам, роль которых в настоящее время нужно признать ведущей. Поскольку центральной проблемой в осуществляющемся плане строительства стоит широкое развитие индустриализации, постольку большую роль должен играть раздел промышленной психогигиены. Психогигиена, имеющая своими отправными пунктами болезнь, по существу главным образом должна работать со здоровыми. Ввиду только что сказанного психогигиена должна развернуть свою деятельность на предприятиях. Учитывая далее, что осуществление намечаемых планов требует огромных контингентов работников, вооруженных различного рода техническими знаниями, ясно, что для психогигиены вырастает другая проблема— психогигиена умственного труда и обучений. Важность этой задачи ясна из того, что новые кадры учащихся в значительной степени отличаются от тех, которые заполняли учебные заседания раньше. В вузах к овладению специальными знаниями часто приступают рабочие с большим производственным стажем, иногда уже вышедшие из периода юности и с очень недостаточными навыками учебного характера. Ясно, что в этих случаях учебный процесс протекает совсем по-иному, и чтобы он не дал срыва и не дал болезненных реакций со стороны нервной системы, гигиена умственного труда должна приложить много усилий. Наряду с этим приобретает большое значение и психогигиеническая работа в школах первой и второй ступени, и в качестве особой проблемы выдвигается проблема психогигиены детства.

Большие задачи, возлагаемые по обороне страны на Красную армию, делают ясной необходимость особой военной психогигиены.

Особое положение занимает проблема борьбы с алкоголизмом.

По всем этим разделам в дальнейшем и будут излагаться психогигиенические данные, начиная с проблемы детской психогигиены ввиду того значения, которое придается в советских условиях детству, имеющему дать кадры для создания будущего человека.

По справедливости можно сказать, что детство—золотой возраст для каких бы то ни было профилактических мероприятий. Основы здоровья вообще и нервно-психического в частности закладываются очень рано, и от того, как, в каких условиях протекает детство, зависит во многих отношениях вся дальнейшая жизнь. Различные непорядки в соматическом здоровье, сравнительно незначительные у маленького ребенка, в дальнейшем, если их не устранить, могут вырасти в серьезные расстройства. Естественно при этом, что заботы о здоровье развивающегося организма должны начаться С момента его зачатия, и в систему профилактических мероприятий должны быть включены также заботы о матери. Она должна быть тщательно оберегаема от тяжелой работы, поднимания больших тяжестей, от ушибов разного рода, от волнений и всяких интоксикаций. Поднимание тяжестей и ушибы считаются опасными главным образом в смысле возможности выкидыша, но и без него опасность для плода очень велика; не говоря о том, что возможна его прямая травматизация, сокращения беременной матки или сдавливание ее вследствие напряжения брюшного пресса могут привести к сдавлению головки и более или менее значительным кровоизлияниям. Последние могут быть источником разрушения нервной ткани и рубцовых изменений; последствия этой травматизации могут обнаружиться непосредственно после рождения в виде каких-либо параличей или выявляются значительно позже. Такое же большое значение имеет предохранение матери от каких бы то ни было интоксикаций, из которых на первом месте нужно поставить алкогольную. Если алкоголь вреден во всяких видах, вреден и для вполне сложившегося организма, то в особенности это относится к ребенку и еще больше к зародышу. Не говоря уже о пьянстве беременной матери, прием даже небольших количеств спиртных напитков может привести к неблагоприятным последствиям, из которых в особенности приходится считаться с задержкой умственного развития и судорожными припадками. О том, что яды, циркулирующие в крови беременной матери, отравляют зародыш, нужно помнить и по отношению к лекарствам, которые ей следовало бы принимать по поводу каких-нибудь соматических заболеваний: хинин например и другие аналогичные лекарства могут привести к сокращению матки со всеми последствиями. Значительная опасность для зародыша заключается и в различных средствах, которые принимаются с целью плодоизгнания. Речь идет конечно не об абортах как таковых, а о различных покушениях произвести аборт, причем зародыш все же остается и беременность доводится до конца. Сокращения матки, которые в таких случаях имели место в результате тех или других химических средств, а иногда кроме того и механических манипуляций, могут обусловить сдавление головки и дать те или другие расстройства. Нужно помнить, что к тяжелым последствиям для ребенка могут привести и инфекционные болезни беременной матери. Помимо того что внутриутробный младенец представляет часть материнского организма и страдает вместе с нею от всяких неблагоприятных моментов, нужно иметь в виду возможность воспалительных процессов мозга и его оболочек у плода как осложнения инфекции у матери. Не менее важное значение имеет оберегание матери от различных влияний, испуга и психической травматизации разного рода, опасной для плода прежде всего вследствие расстройств кровообращения матери и сокращения матки. Из сказанного ясно, что в интересах здоровья имеющего родиться ребенка мать должна быть предметов самых заботливых попечений на всем протяжении беременности. Целесообразнее всего, чтобы она периодически обращалась в консультацию для беременных, независимо от того, замечает ли она какие-либо недомогания или нет. Профилактическую работу именно этого рода ведет охрана материнства и младенчества так, как она сконструирована в Москве и других городах. Эти основные положения нашли себе выражение в трудовом законодательстве, предусматривающем 3-месячные отпуска, начиная с 7-го месяца беременности, отпуска с работы для кормления ребенка, запрещение ночной работы и т. д. Естественно, что охрана материнства неразрывно связана с охраной младенчества. Под таким же постоянным наблюдением должен быть и ребенок с момента рождения, и здесь нервно-психическая профилактика сливается с профилактикой вообще. На первом ллане должны стоять заботы о физическом благосостоянии ребенка, о его питании, чистоте содержания, достаточном, хорошо освещаемом и вентилируемом помещении. Естественно, что здесь больше всего можно ожидать от мер, проводимых в общегосударственном масштабе, и нужно сказать, что за последнее время в СССР много в этом отношении изменилось к лучшему. Ребенок до известной степени является центром внимания, и разрешение многих вопросов, о которых раньше только можно было мечтать, ставится на очередь и, поскольку позволяют средства, проводится в жизнь. Улучшение жилищных условий и питания, достигнутое со времени революции для рабочих и других групп трудящегося населения, сказывается уже теперь в ряде осязательных результатов. Как показывают исследования московских санитарных врачей, за последние 10 лет увеличились в среднем вес, рост и объем грудной клетки детей рабочих. Можно считать доказанным также, что уменьшилась детская смертность, которая именно в России до Октябрьской революции была колоссальна. Нет надобности говорить, каким социальным злом является гибель драгоценных детских жизней, в потенции целых армий трудящихся, уносящих с собой уже затраченные на них средства и внимание. В данном случае в особенности важно, что большая смертность представляет прямое последствие большой заболеваемости и физической слабости. Имеет значение не только то, что много детей умирает, но и то, что из оставшихся в живых многие оказываются надломленными, иногда прямо искалеченными или во всяком случае с зачатками различных расстройств, в том числе и таких, которые имеют прямое отношение к нервной системе. Нужно считать вполне целесообразным, что в московской организации охраны материнства и младенчества на каждого родившегося ребенка составляется карта, которая хранится в районных отделениях организации, и что с момента рождения он становится под ее охрану. Ребенок пользуется услугами особых консультаций для грудного младенца и детских домов, может получать в случае надобности добавочное питание; имеет значение также, что страхкассы выдают в течение 9 месяцев особую сумму на питание ребенка. Взвешивание ребенка является таким контрольным средством, которое позволяет лично судить о том, правильно ли идет питание или нет. По американскому правилу вес ребенка должен догонять возраст, т. е. не быть ниже тех норм, которые соответствуют известному периоду жизни. Хорошее питание, хорошее помещение, пребывание на воздухе — самые могущественные средства в борьбе с наиболее частыми и серьезными вредителями детской нервной системы — рахитом и туберкулезом (главным образом железистой формой). Укрепление физического здоровья ребенка вместе с улучшением гигиенических условий несомненно способствуют уменьшению общей заболеваемости и в частности детских инфекций. Последние представляют прямую опасность не только для общего состояния растущего организма, но и специально для нервно-психической сферы. Помимо ее истощения детские инфекции часто осложняются мозговыми заболеваниями. Давно хорошо известна в этом отношении роль менингитов и энцефалитов. По общему правилу всякое заболевание развивающегося мозга является более или менее значительным тормозом, могущим отразиться на психическом функционировании. Это прежде всего относится к случаям с грубыми очаговыми изменениями, связь которых с расстройствами неврологического порядка или с ослаблением интеллекта очевидна; но могут быть более мелкие очаги, присутствие которых более или менее долгое время может ничем не обнаружиться. Значение таких остаточных изменений прежде всего несомненно для возникновения судорожных припадков, но его нельзя отрицать и по отношению к другим расстройствам. Знакомство с эпидемическим энцефалитом и с его последствиями для нервно-психической сферы показало, что инфекции могут изменить не только интеллект, но и быть причиной глубоких изменений в эмоционально-волевой сфере. Различные проявления возбудимости, неустойчивости, асоциальные проявления могут быть выражением не только каких-нибудь прирожденных изменений, но и быть приобретены в результате изменений, связанных с энцефалитом и другими инфекциями. В особенности последствия бывают тяжелы, когда, как это часто бывает, одна инфекция непосредственно следует за другой.

С самого начала, можно сказать со дня рождения, нужно заботиться об устранении моментов психического порядка, могущих неблагоприятно отразиться на здоровье. Определенно можно утверждать, что зачатки тяжелых невротических расстройств взрослого очень часто связаны с какими-нибудь переживаниями детского возраста. Речь здесь идет не только об охране полного покоя ребенка, охранении его от грубых раздражений, заботах об его сне и пр. Необходимо помнить, что дети вообще понимают гораздо больше, чем думают взрослые; даже маленькие дети понятливы и при своей чуткости чрезвычайно глубоко переживают все то, то затрагивает их близких. Бережно следует относиться и к развитию детей, не форсируя приобретение ими каких-нибудь сведений, выходящих сколько-нибудь за понимание, доступное их возрасту. Родителям всех времен и народов всегда хочется видеть в своих детях что-то особенное. Желание, чтобы их дети казались такими и другим, иногда заставляет родителей начинять их различными сведениями, очень рано учить их, усиленно развивать их действительные или воображаемые специальные таланты.

Для детей лучше всего было бы, если бы им предоставляли жить интересами, вполне доступными их пониманию, и не старались развивать из них искусственно вундеркиндов. Из последних редко выходит что-нибудь значительное и главным образом потому, что слабой еще и хрупкой нервной системе дается слишком непосильная нагрузка. То же относится к школьным годам и периоду образования и воспитания вообще.

Промышленная психогигиена

Что касается психогигиенической работы на предприятиях и в вузах, то планомерное осуществление ее является самым существенным звеном в системе диспансеризации. Понятие диспансерной помощи впервые возникло на Западе и в американском и французском понимании означает главным образом особый вид амбулатории, где не только лечат, но и дают советы психогигиенического характера, где ведется санпросветительная пропаганда, а иногда оказывается и социальная помощь. Такого типа невро-психиатрический диспансер имеется например в Париже при больнице St. Anne. Работа ведется здесь целым рядом выдающихся специалистов; руководит ею Тулуз. В Германии много лет уже существуют особые пункты помощи нервно- и душевнобольным—Beratungsstellen, имеющиеся например во Франкфурте-на-Майне. У нас зачатки предупредительной работы, которую по теперешней терминологии нужно было бы назвать диспансерной, имелись еще до войны. В Москве работу этого рода вели районные психиатры, которые не только лечили больных в своих амбулаториях, но вели общий учет пациентов своего района, следили за их состоянием лично или при помощи особых надзирательниц. В последнее время они работают как сотрудники районных диспансеров и функции их еще больше расширены, именно в сторону различных видов социальной помощи, облегчения жилищной нужды, оказания юридической помощи и пр. Во всех этих случаях однако психиатрическая работа ведется с теми пациентами, у которых уже имеются ясные признаки нервных изменений, заставляющие их прибегать к медицинской помощи. Иными словами, объектами этой работы становятся пациенты, которых приводят к врачу родственники, или они сами чувствуют себя настолько больными, что ищут врача. Но имеет чрезвычайно большое значение, что идеи переписей, которыми были воодушевлены русские психиатры еще до войны именно потому, что при этом можно было надеяться помочь всем, кому это нужно, вылились за последнее время в особую систему диспансеризации, которая наиболее полно и планомерно проводится Мосздравотделом. При этом берутся на учет целые группы трудящихся, рабочие определенных категорий и отдельных учреждений, и производится обследование здоровья во всех направлениях, включая и нервно-психическую сферу. Результаты этого обследования заносятся в особый санитарный журнал, который дает возможность регистрировать и дальнейшие изменения в здоровье диспансеризованных. Результаты обследования кладутся в основу дальнейшей работы, которая ведется отчасти по лечебной, а больше по профилактической линии. Зарегистрированные пациенты в случае надобности после добавочных специальных исследований направляются для лечения в соответствующий стационар или амбулаторию, особую диететическую столовую, общий или нервный санаторий, ночной санаторий и т. д. Чрезвычайно важны при этом два момента. Во-первых, таким путем удается установить самые начальные явления туберкулеза, сифилиса, заболеваний сердца, сосудов и других органов. Ввиду того что лечение именно в таких случаях дает особенно хорошие результаты, предотвращается возможность более тяжелых расстройств, которые в дальнейшем могли бы принять неизлечимую форму. Ясно, что при таких условиях работа лечебного характера по отношению к расстройствам, которые при объективном исследовании были уже несомненны хотя субъективно не ощущаемы, является в сущности профилактикой по отношению к тем грозным признакам неизлечимых страданий, первые, так сказать, сигнальные признаки которых были установлены при исследовании в порядке диспансеризации. Во-вторых, что самое важное,—при этом изучается не болезнь как что-то отвлеченное, а живой человек со всеми его взаимоотношениями, с условиями работы, быта и всей окружающей средой. Это дает возможность не только лечить, но и устранять из жизни то, что является вредным и что дало уже известные болезненные отклонения. По отношению к рабочим разных предприятий изучаются условия производства, устанавливается то вредное, что свойственно данной профессии и работе в той конкретной форме, как она ведется на отдельном предприятии. Если прибавить, что при этом изучаются также жилищные условия, особенности питания и вообще весь быт, то естественно, что таким путем можно получить чрезвычайно много данных для профилактической работы. Известно, как часто причина болезни лежит в условиях работы, быта и всего жизненного уклада, в частности в незнакомстве с самыми элементарными требованиями гигиены и санитарии. Точное выяснение всего того, что является вредным для здоровья,—первый этап для активной работы за устранение установленных вредностей. В этой работе психиатр должен идти рука об руку с работниками других специальностей. Если проявления различных болезней необычайно разнообразны и требуют участия специалистов разных категорий, в том числе и психиатров, то корни их одни и те же, именно дурные условия жизни, инфекции, главным образом сифилис и туберкулез, интоксикации, прежде всего алкогольная, психический травматизм и пр. В профилактической работе поэтому должен быть единый фронт и не может быть такого дробления да специальности, как в вопросах исследования и лечения.

В профилактической работе большую роль играют и должны играть профилактические амбулатории и диспансеры. Наиболее полно развернули свою деятельность туб- и вендиспансеры. Деятельность их крайне существенна не только потому, что она идет по линии оздоровления населения вообще, но и потому, что она чрезвычайно много дает для нервно-психического оздоровления населения. Туберкулезная интоксикация сама по себе ведет к различным проявлениям нервности, но кроме того имеются определенные корреляции между туберкулезом и невротическими, главным образом истерическими, реакциями, между туберкулезом и шизофренией. В частности можно говорить об особой картине шизоидирования, появлении без наличия соответствующих компонентов в наследственности и в препсихотической личности особых признаков, усиливающихся при обострении туберкулезного процесса и дающих большое внешнее сходство с шизоидной психопатией. Еще более определенны и давно уже прочно установлены корреляции между сифилисом и заболеваниями нервной системы. Здесь речь может идти не только о прогрессивном параличе помешанных, составляющем приблизительно l/10 всех душевных заболеваний, и о различных других заболеваниях на почве сифилиса, но и о некоторых формах эпилепсии, церебрального артериосклероза, очень многочисленных случаях врожденного слабоумия, а также многих случаях невротических реакций, для которых сифилис, как и другие инфекции, создает особо благоприятную почву, как бы создает физическую готовность мозга реагировать именно таким образом. Если устранить из жизни человечества только туберкулез и сифилис, то как много будет сделано по части его нервно-психического оздоровления! С другой стороны, так как это—болезни в точном смысле слова социальные и чисто бытовые, т. е. зависят от причин, устранимых путем соответствующей радикальной перестройки жизни, понятно, какие широкие перспективы оказываются здесь перед профилактикой. В этой борьбе за народное здоровье, которая в значительной мере может быть названа атакой на старый быт, диспансеры играют роль форпостов, центров активной борьбы с социальными болезнями и за создание таких жизненных условий, которые исключили бы самую возможность их возникновения. Такое значение в частности имеют и невро-психиатрические диспансеры.

В СССР наиболее полно развил свою деятельность диспансер при Институте невро-психиатрической профилактики Наркомздрава как лучше обеспеченный лечебными средствами, различными специальными лабораториями и научными силами. Этот диспансер является показательным, и по его образцу устроены аналогичные учреждения в других городах: в Ленинграде, Харькове, Горьком, Перми и т. д. Диспансер прежде всего должен давать квалифицированную помощь в консультативном и лечебном направлении. Он должен быть оборудован всем необходимым для точного установления болезни и ее лечения. Но диспансер не должен быть только амбулаторией, хотя бы и высококвалифицированной. Он должен сам вести диспансерную работу на определенных группах работников и отдельных предприятиях, изучать вредности, свойственные отдельным профессиям, изучать самую методику диспансерной работы. Одной из главных его обязанностей является также самая активная пропаганда психогигиенических сведений. При этом она должна вестись не только в диспансере, но и на самих предприятиях, с которыми устанавливается связь через комиссии охраны труда, комиссии оздоровления труда и быта (котибы), здрав- и санячейки.

Соединение в деятельности диспансера лечебной и социальной помощи с психогигиенической пропагандой нужно считать не случайным, чисто механическим смешением, объясняемым недостаточно полной организацией собственно лечебных учреждений, стационаров и амбулаторий, а чем-то органически необходимым и соответствующим интересам дела. Психосанитарная пропаганда тогда в особенности будет успешна, когда будет подкрепляться чем-нибудь реальным, польза чего очевидна. Психогигиенические сведения, усваиваясь как что-то теоретическое, не обладают особенно большой действенной силой. Различные санитарные мероприятия также действуют сравнительно медленно и не дают таких непосредственных результатов, чтобы значение их было несомненно и для лиц, не получивших особенного образования. В этом отношении непосредственная польза, полученная в диспансере от лечения, в смысле быстрого устранения долго длившихся и тяжелых болезненных явлений, дает особенно большой эффект. Она поднимает авторитет диспансера в целом, увеличивает доверие к его работникам не только тогда, когда они выступают собственно в качестве врачей, но и как пропагандисты. При таких условиях легче усваиваются и психогигиенические сведения, приобретая особую значительность.

На невро-психиатрических диспансерах до известной степени лежит также обязанность подготовлять персонал, вполне владеющий методами диспансерной работы, и прежде всего врачей, которые могли бы руководить этой работой в различных пунктах на местах. Конечно прежде всего это относится к диспансеру при Наркомздраве, организованному по инициативе Л. М. Розенштейна. Особые курсы усовершенствования врачей, регулярно организуемые при нем, несомненно имеют большое значение. На нем же лежит обязанность разработки различных более общих вопросов, подготовка законопроектов, касающихся душевнобольных.

Психогигиеническая работа на предприятиях должна начинаться с изучения производства и составления психосанитарных характеристик с учетом особенностей отдельных цехов и обращением особого внимания на наиболее вредные цеха. Вместе с тем на основании данных здравпункта на предприятии, с которым в тесном контакте должна вестись вся работа, выясняется заболеваемость по отдельным цехам. Особенно большое значение имеет работа со здоровыми. К ней относится участие в медицинском осмотре всех поступающих и в распределении их по цехам, работа по рационализации условий труда. Особенным объектом психогигиенической работы должны быть бракоделы, прогульщики, часто подвергающиеся профессиональной травматизации, с целью выяснения причин этих явлений и изменения в случае надобности условий производства. Сюда же нужно отнести длительно и часто болеющих как с целью оказания лечебной помощи, так и для выяснения вопроса, не кроется ли за этим каких-нибудь неправильностей в самой работе.

Психогигиена обучения и воспитания

Психогигиеническая работа в вузах должна опираться, как это и делается в некоторых местах, на особые психогигиенические кабинеты, в состав которых кроме врача психиатра входят психотехник и специалист по методике и технике умственного труда. Главным объектом работы являются здесь обследование вновь поступающих с целью выяснения соответствия задачам, которые ставит данный вуз, массовая психогигиеническая работа по организации умственного труда, равно как и целесообразная организация отдыха.

Психогигиенический кабинет должен приходить на помощь в самой организации учебного процесса. Немаловажную роль также играет составление психогигиенических карт и журналов и динамическое наблюдение над учащимися. Опыт показывает, что в первый год пребывания в вузе учащиеся дают сравнительно большое количество невротических реакций, в значительной мере являющихся последствием трудностей, испытываемых в новых условиях. Хотя в большинстве случаев в последующие годы эти невротические реакции уменьшаются, все же страдающие ими должны быть взяты на особый учет и обследование, которое иногда обнаруживает, что причиной их является недостаточно целесообразная организация педагогического процесса.

Аналогичная работа должна вестись в школах первой и второй ступени, где основной ячейкой, откуда должны исходить психогигиенические мероприятия, должны быть пункты охраны детства. Основным моментом здесь также являются обследование и динамическое наблюдение, что может выяснить необходимость перевода учащегося в другую группу или другую школу, иногда какого-нибудь специального характера. Для таких обследований выделяются в первую очередь почему-либо отстающие и трудные дети. Большое значение имеет втягивание в общественную работу и в частности в пионердвижение.

Военная психогигиена

Психогигиена в Красной армии имеет свои специфические особенности и задачи. Здесь прежде всего большое значение имеет правильный отбор поступающих на военную службу. Для царской армии типично было стремление ставить акцент на количестве, благодаря чему очень часто в ее рядах оказывались имбецилики, эпилептики, шизофреники и душевнобольные с другими формами. Естественно, что и в империалистическую войну на фронте оказалось очень много таких больных, которые были только баластом и ослабляли боеспособность армии. Целесообразность более строгого обследования с отсевом всех неподходящих особенно оказалась ясной в период той же войны на опыте американской армии, в которой было сравнительно очень немного душевнобольных благодаря предварительному отбору и вообще заболеваемость была сравнительно незначительна. Психогигиеническая работа должна проводиться также в военно-учебных заведениях, а также при отборе для различных специальных частей (летное дело, снайперы и т. д.). Большую работу в этом отношении проводит психогигиеническая лаборатория при Военной медицинской академии, руководимая д-ром Горовым-Шалтан. Особую проблему представляет психогигиена войны.

Проблема борьбы с алкоголизмом

Особого внимания требует борьба с алкоголизмом, е социальным бедствием очень большого значения. Припоминая все данные, приведенные в главе об отравлениях как этиологическом факторе, играющем очень большую роль в патологии, можно сказать, что если вместе с туберкулезом и сифилисом устранить из жизни алкоголизм, дело нервно-психического оздоровления населения еще больше подвинулось бы вперед. Поскольку алкоголизм тоже является социальной болезнью, возникает обычно на почве эмоциональной неустойчивости и особенно тяжелые картины дает при вполне выраженной психопатии, борьба с ним относится к прямым обязанностям невро-психиатрических диспансеров.

Особенности борьбы с алкоголизмом и другими наркоманиями обусловливаются тем, что здесь вред наносится ядами совершенно иного порядка, чем те, которые связаны с инфекциями. Вредители здесь вырабатываются самим человеком, причем государство может регулировать их выработку и до известной степени потребление. Казалось бы, в руках государства имеется очень простое и зависящее только от него средство—запрещение выработки спирта и других ядов или по крайней мере ограничение возможно в большей степени их потребления, но такое прямолинейное разрешение вопроса оказалось бы не достигающим цели. Чтобы наметить в этом отношении наиболее правильные пути, следует учесть тот опыт, который имеется как у нас, так и на Западе в деле борьбы с алкоголизмом и его последствиями. Краткий обзор истории этого вопроса показывает, что все попытки, которые делались в этом направлении, исходили из двух принципов: ограничения употребления спиртных напитков и полного их запрещения. Сторонники умеренного потребления основывались на соображениях о безвредности малых доз алкоголя, в особенности если он вводится в разбавленном виде, например в виноградном вине или пиве, а главное на том, что ограничение вообще легче осуществить, чем полное запрещение. Однако каких-либо научных доказательств безвредности маленьких доз не имеется; их и не может быть, так как точными экспериментами установлено, что даже 5—10 г спирта ослабляют способность усвоения, счета и оказываются вообще небезразличными для организма. Нужно однако сказать, что политика умеренного потребления неприемлема не только потому, что и маленькие количества спирта вредны, но и по другим причинам. Главная из них та, что вследствие быстро развивающегося привыкания оказывается невозможным, за редкими исключениями, ограничиться малыми дозами, и возникает потребность все в больших количествах. Опасность увеличивается благодаря тому, что процесс привыкания идет постепенно и незаметно для пьющего, если на первых порах он может ограничиться несколькими рюмками и может прекратить употребление вина, когда захочет, то в дальнейшем он становится рабом своей привычки и для удовлетворения своего влечения к вину, ставшего непреодолимым, должен поглощать громадные количества спиртных напитков, прямо ведущих к разрушению организма. Опасность умеренного потребления заключается и в том, что последнее трактуется при этом как что-то совершенно невинное и вполне допустимое; благодаря этому легкому отношению к вину в алкоголизацию понемногу вовлекаются все окружающие алкоголика: его жена и даже дети. Равным образом не может ни в самой малой мере считаться разрешением вопроса замена водки более слабыми алкогольными напитками—виноградными винами или пивом. Меньшее содержание спирта в них компенсируется большим количеством выпиваемых напитков, которое может достигать громадных размеров.

Это можно видеть на примере Франции и Германии. По количеству выпиваемых алкогольных напитков с переводом их на чистый спирт одно из первых мест занимает Франция, хотя пьют французы главным образом виноградные вина. В Германии, в которой больше всего пьют пиво, последствия алкоголизма не менее тяжки, чем в странах, где на первом месте стоит употребление водки и других крепких напитков. Питье больших количеств спиртных напитков, хотя бы и со слабым содержанием алкоголя, помимо собственно отравления связано с другой опасностью: введение больших количеств жидкости может привести к гипертрофии сердца (мюнхенское пивное сердце). Таким образом политика умеренного потребления спиртных напитков должна быть признана совершенно несостоятельной. То же самое конечно нужно сказать относительно замены водки виноградным вином или пивом.

Примером применения принципа умеренности, неполного запрещения, является Готеборгская система, возникшая в Швеции, но применяемая также в Норвегии. Сущность ее сводится к тому, что исключается получение какой-либо личной выгоды от продажи спиртных напитков. Оптовая торговля остается свободной и может производиться каждым желающим, розничная же торговля предоставляется только особым акционерным обществам, которые обязаны ее вести, соблюдая определенные условия. Прежде всего они связаны определенной предельной нормой продажи с определенным процентом прибыли для себя; большая же часть последней, должна идти в пользу государства и идет на борьбу с алкоголизмом, на пенсии инвалидам, на пособия городским и сельским общинам. При этом розничная продажа ведется в особых ресторанах, где посетителю продается не больше определенного количества вина и кроме того обязательно вместе с едой. Эта система привела к известным результатам в смысле сокращения потребления алкоголя, но конечно по отношению к ней в полной мере справедливы все те замечания, которые были сделаны о политике ограничения вообще; в деле борьбы с алкоголизмом она является только паллиативом.

Что касается запретительной системы, вытекающей из принципа полного воздержания, то больше всего опыта в этом отношении имеется у США. В Америке приходится наблюдать вообще очень большое распространение психогигиенических идей, и давно уже началось движение за трезвость. Большую роль сыграли в этом отношении общественные организации и в частности энергичные американские женщины, которые устраивали антиалкогольные демонстрации на улицах, разбивая кабаки и пивные. Благодаря деятельной пропаганде и агитации в отдельных штатах уже довольно давно оказалось возможным провести систему полного запрета, причем количество таких «сухих штатов» все увеличивалось. В 1908 г. их было только 5, в 1912—9, а в 1917—25. Завершением этой борьбы за трезвость было введение в конституцию США в январе 1920 г. особого параграфа, запрещающего производство, продажу и перевозку, равно как ввоз и вывоз всяких спиртных напитков. В ближайшие годы вслед за этим запретом можно было констатировать резкое уменьшение алкоголизма, уменьшение количества случаев смерти от опьянения, несчастных случаев на улицах и числа пьяных, задержанных в общественных местах. Но вслед за тем волна алкоголизма опять стала расти, так что к 1924 г. она достигла почти прежнего уровня.

Это возрастание алкоголизма несмотря на проведение «сухого закона» объясняется большим распространением контрабандной торговли спиртными напитками, ввозимыми из других стран. Несмотря на все меры, принимаемые против контрабанды, она все росла. Опасность для запретительной системы имелась внутри самих штатов, так как всегда было много противников сухого закона. Во время президентских выборов в 1928 г. борьба между кандидатами в значительной мере велась по линии неодинакового отношения к запретительной системе.

Так как интересы капитала внутри как США, так и других стран; требуют сохранения дающей большие доходы торговли спиртными напитками, то запретительной системе в Америке, хотя она и была установлена в законодательном порядке, с самого начала грозила опасность срыва, и в настоящее время она отменена.

За недостаточность только запретительных мер в борьбе с алкоголизмом говорит десятилетний опыт Финляндии, в которой в 1920 г. был издан противоалкогольный закон, а в конце 1931 г. плебисцит указал на необходимость его отмены. Статистические данные сделали несомненным, что этот закон так же, как и в США, принес огромный вред как экономической жизни страны, так и здоровью населения. За 11 лет действия закона употребление напитков увеличилось в 3 раза, увеличилось число душевных заболеваний; в частности количество психозов на почве алкоголизма увеличилось вдвое.

Дореволюционная Россия по вопросу об алкогольной политике прошла последовательно откупную, акцизную систему и наконец казенную монополию. Хотя введение последней мотивировалось главным образом необходимостью дать населению более очищенную и потому менее вредную водку, по существу она была вызвана финансовыми требованиями. Об этом лучше всего свидетельствует постепенный рост продажи водки в России за период 1904—1913 гг. и все большая степень участия питейных доходов в бюджете,. которая выражалась перед войной в 26 %, так что имелись все основания говорить о «пьяном» бюджете. С началом войны, как известно, продажа вина была запрещена. Этот военный запрет на первых порах принес известные результаты. Как и в других странах, запретивших продажу спиртных напитков, сократилось число случаев смерти от алкоголизма, уменьшилось количество преступлений; в психиатрических больницах стали большой редкостью алкогольные заболевания, в особенности такие острые, как белая горячка. Через несколько лет однако можно было констатировать такое же явление, как и в Америке; алкоголизм со всеми его последствиями опять, стал расти за счет употребления различных суррогатов: денатурата, ханжи, древесного спирта и в особенности развития тайного винокурения (так называемого самогона).

В действительности самогонокурение конечно было очень значительно. Массовое отравление различными суррогатами и самогоном приняла характер большого общественного бедствия, тем более что оно очень часто оказывается смертельным, ведет к развитию слепоты вследствие атрофии зрительных нервов, к воспалению почек и пр. Нужно учесть при этом, что самогонокурение не только давало продукт гораздо более ядовитый, чем очищенный от сивушных масел спирт, получаемый на водочных заводах, но сопровождалось также гораздо большей тратой хлеба. При таких условиях для правительства оказалось более правильным ввести водочную монополию. Это мотивировалось прежде всего тем, что один запрет, как это было и в других странах, не приводил к желаемой цели. Он сам по себе, не устраняя причин, ведущих к алкоголизму, не уничтожает последнего, а только загоняет его в подполье. По количеству выпиваемых напитков СССР стоит позади почти всех стран. Но имеет значение, что употребление спиртных напитков у нас не распределяется более или менее равномерно по всем дням недели, а приурочивается ко времени получения зарплаты, к выходным дням и к различным торжественным событиям в жизни.

Имеет значение и ряд предрассудков и ошибочных мнений по отношению к алкоголю. Очень распространено и в настоящее время убеждение, что вино поддерживает питание, укрепляет и согревает, чего в действительности конечно нет. Большое значение имеет обычай отмечать выпивкой каждый случай, когда собираются по какому-либо поводу знакомые; при этом считается зазорным отстать от других, не выпить «за компанию». Для многих выпить и при этом накуролесить являемся своего рода молодечеством, доказательством смелости и недюжинности натуры. С этим стоит в связи общее снисходительное отношение к пьяному и всем его проступкам, за исключением может быть только тех из окружающих, которые особенно от него страдают. Опьянение в глазах очень многих, не только самих алкоголиков, является даже моментом, извиняющим и оправдывающим их антисоциальные поступки.

Все сказанное делает понятным, что борьба с алкоголизмом не может идти только по линии запретительных или ограничительных мер. Необходимы коренные реформы во всем жизненном укладе, в условиях быта и работы и радикальное изменение во всем миросозерцании.

Если запретительная система в Америке имела какой-нибудь успех, то главным образом потому, что запрещению продажи вина сначала отдельными штатами, а потом в виде общего закона, вошедшего в конституцию, предшествовала агитация отдельных лиц и общественных организаций. Нужно считать имеющей большое значение ту работу, которая ведется с разных сторон теперь у нас в смысле подготовки твердого общественного мнения, но она должна быть поставлена еще шире. В этом отношении прежде всего необходимы санпросветительные меры: пропаганда, правильное освещение вопроса о действии алкоголя. Во главе этой пропаганды должны встать врачи и вообще медработники, которые много могут сделать не только своим словом, но и личным примером. Следует приветствовать появление за последнее время довольно большой популярной литературы с правильным освещением алкогольной проблемы. Нужно считать желательным также, чтобы вопросы, касающиеся алкоголизма и борьбы с ним, были достаточно полно представлены в программах и университетского преподавания и в средней школе. Антиалкогольная пропаганда естественно должна входить в задачу диспансеров разного рода и прежде всего наркодиспансеров. С той же точки зрения нужно приветствовать агитацию сан- и здравячеек, женотделов, культотделов. Большое значение в этом отношении имела агитация в 1928 г. комсомола, который поднял целую волну детских демонстраций против родителей-алкоголиков. Кроме санпросветительной и агитационной работы имеет значение изменение условий труда и быта. Сокращение рабочего дня, являющееся одним из наиболее важных достижений революции, само по себе укрепляет фронт по борьбе с алкоголизмом. При 12- или даже 14-часовом рабочем дне, а иногда и более, как было раньше, естественно человек в оставшиеся часы мог только поесть и отоспаться. У него не было возможности заняться самообразованием, расширить свой кругозор и уделить внимание каким-либо разумным развлечениям; отсюда и прямое последствие— стремление напиваться до одури, как только к тому представится возможность. В настоящее время у трудящегося имеется гораздо больший досуг, и естественно он должен быть заполнен тем, что может дать необходимую смену впечатлений. Следует приветствовать в этом отношении все большее развитие различных видов спорта, организацию сети рабочих клубов, изб-читален, библиотек, народных театров, кино, радио. Так же нужно расценивать все то, что соответствует осуществлению лозунга «искусство и музыку массам». И та и другое не может быть, как было в дореволюционное время, уделом немногих избранных; оно должно войти вообще в жизнь, преобразив ее, сделав свэтлой и красивой. Большое значение имеет устройство жилища в смысле как внешней архитектуры, так и внутреннего вида, меблировки и внутреннего убранства. Одну из причин стремления к пивным и трактирам несомненно нужно искать в неприглядности жилища и всей жизненной обстановки, внушающей желание хотя на время уйти куда-то в другой мир. В этом отношении за последнее десятилетие сделано очень много положительного не только в смысле выведения трудящегося населения из подвалов в более просторные и более гигиеничные помещения, но и в смысле более радикальных мероприятий. Все больше растут рабочие дома-коммуны и целые городки, где кроме индивидуальных светлых и просторных квартир имеются и общие столовые, и детские сады, и ясли, и клубы с библиотеками, и кино. Рабочие и служащие, живущие в них, чтобы целесообразно провести время отдыха, не должны ехать куда-то далеко, так как все необходимое имеется под руками.

Расширение и углубление работы по переустройству труда и быта в указанных направлениях с распространением ее и на деревню и на все уголки в СССР понемногу лишат алкоголизм его социальных корней и сделают борьбу с ним более реальной и осуществимой. Эта борьба в общем нелегка. Самое главное она не может идти только путем административных распоряжений и запрещений; в ней должно принимать участие все организованное население. В настоящее время она охватывает уже большое количество различных организаций. Несомненно произошел уже значительный сдвиг в общественном мнении; это видно из того, что на необходимость борьбы с алкоголизмом обратили внимание профсоюзы. На VIII съезде профсоюзов была вынесена резолюция о необходимости изжить благодушное отношение к алкоголикам и указывалось на то, что каждый алкоголик Должен рассматриваться как враг рабочего класса. Большое значение имеет организация Всероссийского общества по борьбе с алкоголизмом, уже теперь насчитывающего в своих рядах десятки тысяч членов. Этим обществом намечается ряд реформ по устранению причин алкоголизма как социального бедствия, и к его голосу прислушиваются правительственные круги. Совнаркомом вынесен ряд постановлений, общий смысл которых заключается в уменьшении производства и продажи спиртных напитков по мере улучшения условий жизни и работы.

Таким образом радикальными средствами борьбы с алкоголизмом нужно считать переустройство всего быта с устранением самих причин влечения к вину и вместе с изменением всего жизненного уклада, изменением самой идеологии трудящихся масс.

При таких условиях в запретительных мерах, которые сами по себе ничего сделать не могут, не окажется никакой нужды.

Вопросы евгеники

При составлении плана профилактической работы необходимо иметь в виду не только одни экзогенные моменты, которыми мы пока главным образом занимались, но и эндогению. Клиника, особенно в той части, которая относится к психопатиям и дегенеративным заболеваниям, учит, что потомство тяжелых психопатов, не говоря уже о вполне выраженных случаях душевного расстройства, находится в особенно большой опасности заболеть, если внешние обстоятельства сложатся неблагоприятно. Фактически душевнобольные не лишены возможности иметь детей. Это возможно в отдельных случаях даже в отношении больных, находящихся в психиатрических больницах и пользующихся по своему состоянию относительной свободой, а что касается больных, живущих среди населения, то это имеет место не редко. К вступлению в брак душевнобольных с деторождением в результате ведет и очень распространенный предрассудок, что душевное расстройство возникает в результате полового воздержания. По статистике В. И. Яковенко, относящейся к Московской губернии 1893 г., около 16 % женатых и замужних душевнобольных вступили в брак, уже находясь в состоянии душевной болезни. С точки зрения профилактики душевного расстройства нужно всячески стремиться к тому, чтобы душевнобольные не давали потомства, которое естественно будет очень угрожаемым в смысле возможности развития душевного заболевания. Чтобы улучшить в этом отношении положение, нужно стремиться к возможно большей госпитализации душевнобольных и психопатов. К сожалению количество психиатрических коек у нас пока еще недостаточно. Помимо стремления к тому, чтобы все душевнобольные, нуждающиеся в стационарном лечении, могли его получить, важно, чтобы все, не требующие этого метода лечения, были на психиатрическом учете и находились под известным наблюдением. Идея лишить всех не имеющих права иметь потомство по своему психическому состоянию возможности деторождения привела в Америке к осуществлению особой меры, направленной на то, чтобы сделать невозможной передачу потомству своих свойств для известной группы лиц. Эта мера стоит в связи с целым рядом других, ложащихся в основу того, что получило название евгеники. Основная идея ее в том, чтобы путем до известной степени искусственного подбора создать более совершенную породу людей. Средствами для достижения этой цели является прежде всего предупреждение таких браков, которые могут дать плохое потомство. Надежды в этом отношении возлагаются, во-первых, на пропаганду правильных сведений о вырождении, о важности для потомства хорошего во всех отношениях здоровья родителей, об опасности для него более или менее серьезных недочетов у последних, душевной болезни, слабоумия, эпилепсии, сифилиса, алкоголизма и других интоксикаций, а также физической слабости, будет ли она вызвана пожилым возрастом или истощением на почве тяжелых болезней. По отношению к некоторым группам лиц— эпилептикам, душевнобольным и преступникам—предлагается и более радикальная мера, хирургическим путем делающая невозможным оплодотворение и зачатие. Первое время предлагали собственно кастрацию, удаление яичек или яичников, позже ее заменили стерилизацией—перевязкой семявыносящих протоков или фаллопиевых труб. Эта мера была утверждена в законодательном порядке сначала в Калифорнии, потом в некоторых других штатах Америки; несколько позже она принята для известных случаев в Швейцарии, Швеции и некоторых других странах. Постановление о производстве стерилизации в том или другом случае делается судом на основании решения особой комиссии, в которую входят врачи-специалисты, изучающие наследственность лица, намечаемого к стерилизации, по обеим восходящим линиям. На первый взгляд это мероприятие как будто бы действительно решает вопрос, устраняя, возможность деторождения в определенных случаях. Но роль его в общегосударственном масштабе не может быть велика. В некоторых штатах Северной Америки, наиболее решительно идущей по этому пути, закон о стерилизации остается на бумаге, в других он применяется в отдельных случаях, и всего в Америке этой мере подверглось до настоящего времени около 3 тысяч. Но самое важное то, что она исходит из принципов, учитывающих только одну сторону дела. Как показывает самое название—«евгеника», она исходит только из данных, касающихся наследственности. Лишить возможности путем стерилизации иметь детей всех, кто только может передать какие-нибудь дурные свойства, не только всех душевнобольных, но и психопатов, ввиду огромного количества их невозможно. В особенности нужно иметь в виду, что шизофрения, равно как эпилепсия и некоторые другие психозы, передается не по прямым, а боковым линиям, иными словами; большинство душевнобольных рождается от родителей фенотипически здоровых. Стерилизация шизофреников и других душевнобольных при таких условиях не достигает цели. По отношению к некоторым лицам из группы психопатических характеров стерилизация может и не соответствовать интересам человечества. Они нередко являются носителями не только дурных зачатков, но и общей одаренности и специальных дарований. Отрицательные свойства, унаследованные в потенциальном виде от таких родителей, могли бы при благоприятных внешних свойствах не проявиться или могли бы быть уравновешены здоровыми генами другой стороны. При таких условиях нельзя считать научно обоснованным изданный в Германии в июле 1933 г. фашистами закон о принудительной стерилизации эпилептиков, шизофреников, циркулярных больных, страдающих врожденным слабоумием, и привычных преступников; поскольку под последнюю рубрику «привычных преступников» в фашистском государстве легко могут быть подведены наиболее стойкие борцы за дело рабочих, классовая сущность этого закона достаточно ясна. Нецелесообразность принудительной стерилизации с точки зрения генетики несомненно хорошо известна и немецким ученым; в частности против нее высказывались раньше Рюдин, а недавно Эвальд.

Главные усилия в профилактической работе должны быть направлены не на уничтожение элементов психопатичности в той форме, как они сложились, а на создание таких условий, чтобы они не могли проявиться и исчезла бы самая возможность их возникновения. Все усилия должны быть направлены помимо устранения всех экзогенных вредителей путем социальных мероприятий на создание таких условий, при которых рождалось бы только здоровое потомство с самыми хорошими задатками и чтобы возможно меньше появлялось болезненных мутаций, какими нужно считать душевные заболевания, развивающиеся в связи с наследственным отягощением. Помимо устранения всего, что может неблагоприятно повлиять на развитие зародыша и повысить возможность развития болезненных отклонений, здесь полезно помнить о некоторых точно установленных фактах генетики. При наличии предрасположенности к определенному заболеванию, обусловленной генной структурой, крайне важно, чтобы носители такой отягощенности при заключении брака не встречались с лицами с такой же наследственностью, так как в этом случае опасность для потомства особенно велика. По этой причине с точки зрения евгеники опасны браки между кровными родственниками, так как здесь особенно много шансов на скрещивание двух аналогичных наследственных отягощений. Нужно придавать значение и половому подбору. В этом отношении большое значение имеет пропаганда идей необходимости создать лучшую породу людей. Заслуживает внимания мысль об организации особых консультаций, в которых даются советы лицам, желающим вступить в брак. Имел бы значение обмен лицами, заключающими брак, свидетельствами, выданными особыми комиссиями, устанавливающими, что в данном случае нет оснований бояться за здоровье будущего потомства.

С точки зрения нервно-психического оздоровления большую роль могут сыграть различные организации, преследующие психогигиенические цели, в частности международная лига психической гигиены, идея которой возникла в Америке; эта лига в настоящее время имеет отделения в разных странах. Самая активная психогигиеническая пропаганда с вовлечением в нее широких масс трудящихся, заботы о переустройстве труда и быта с удалением из них всего вредного, борьба с такими социальными заболеваниями, как сифилис, туберкулез, наркомания, заботы о нервно-психическом здоровье молодых и в том числе совсем юных поколений, с активным стремлением создать для них условия, которые гарантировали бы формирование более совершенной породы людей,—вот тот путь, который обещает успех в профилактической работе.