При симптоматических психозах лечение больных проводится, как правило, в стационаре общего профиля, т. к. оно в первую очередь направлено на устранение причины, вызвавшей психическое расстройство, т. е. основное заболевание. Острый психоз с помрачением сознания является грозным осложнением основного заболевания: двигательное возбуждение, сильная тревога, страх, сопровождающие психоз, могут значительно ухудшить общее состояние больного. Кроме того, больной с острым психозом может представлять опасность для себя и окружающих. В связи с этим его целесообразно изолировать от других больных, обеспечив круглосуточный надзор. Кратковременные психические расстройства не требуют перевода больного в психиатрическое отделение, но лечение психоза должно проводиться под контролем психиатра. Перевод пациента в специальное психосоматическое отделение психиатрической больницы или общесоматического стационара необходим только при затяжном симптоматическом психозе. Если транспортировка противопоказана в связи с тяжелым соматическим состоянием больного, то психиатрическое лечение и соответствующий уход и надзор должны быть обеспечены в том медицинском учреждении, где он находится.
Основные принципы лекарственной терапии острых симптоматических психозов не зависят от их этиологии, но в каждом конкретном случае требуется коррекция терапии в соответствии с тяжестью соматического состояния больного. Наряду с психотропными средствами лечение острых симптоматических психозов включает меры, направленные на лечение основного заболевания и дезинтоксикационную терапию.
При начальных или стертых («субпсихотических») расстройствах показано применение транквилизаторов (диазепам, феназепам, нитразепам), при нарастании бессонницы, тревоги и страха применяют нейролептические средства (аминазин, терален). В состоянии помраченного состояния (делирий, эпилептиформное или онирическое состояние) показано внутривенное введение диазепама, при сильном возбуждении — инъекции аминазина или тералена. Из-за опасности коллапса аминазин и терален необходимо сочетать с сердечно-сосудистыми средствами (кофеин, кордиамин). Для купирования возбуждения применяют также хлорпротиксен и лепонекс (клозапин). Соматически ослабленным больным целесообразно вводить парентерально транквилизаторы (диазепам).
При интоксикационных психозах одновременно проводят дезинтоксикацию: внутривенное (капельное) введение дезинтоксикационных и плазмозамещающих жидкостей. Для дезинтоксикации внутривенно вводят глюкозу или изотонический раствор хлорида натрия с витаминами, дают обильное питье. Для предотвращения набухания мозга используются дегидратирующие средства — фуросемид, лазикс, маннитол, сульфат магния и др.
Терапевтическая тактика при протрагированных симптоматических психозах определяется в первую очередь психопатологической структурой состояния. При галлюцинаторно-бредовых состояниях в связи с соматическим неблагополучием и неразвернутостью или фрагментарностью галлюцинаторно-бредового синдрома рекомендуется начинать терапию с применения нейролептиков типа френолона, тиоридазина (меллерила), тералена, так как физически ослабленные больные их лучше переносят. Лишь при неэффективности этих средств следует переходить к более мощным нейролептикам (аминазин, галоперидол). При выраженном тревожно-депрессивном аффекте назначают преимущественно антидепрессанты-седатики (амитриптилин), при заторможенной депрессии — мелипрамин в небольших дозах. Для купирования ажитации у резко ослабленных больных рекомендуется применять диазепам, а в более тяжелых случаях — тизерцин парентерально.
Ввиду того что нередко наблюдается повышенная чувствительность у больных с соматическими заболеваниями к нейролептикам и при их назначении часто бывают побочные действия и осложнения, эти препараты следует применять в невысоких дозах, постепенно их увеличивая.
Для лечения астенического синдрома, развивающегося по миновании симптоматического психоза, применяются общеукрепляющие средства, а также транквилизаторы — при раздражительности, эмоциональной лабильности, нарушениях сна; при возникновении вялости, адинамии и апатии, транзиторного или более стойкого амнестического синдрома требуется терапия препаратами метаболического действия (ноотропы).
Терапия симптоматических психозов, вызванных отравлением лекарственными средствами, бытовыми или промышленными ядами (интоксикационные психозы), имеет некоторые особенности. Дезинтоксикация показана тогда, когда есть основания считать, что отравляющее вещество еще не выведено из организма. Если механизм действия токсического вещества известен, то показаны средства, корригирующие нарушенные функции организма, например атропин при отравлении фосфорорганическими соединениями, соли натрия при отравлении солями лития, антихолинэстеразные препараты при отравлении атропином и др В остальных случаях применяют общеукрепляющую терапию, в том числе витаминотерапию в зависимости от показаний и симптоматические средства» седативные — при возбуждении; аналептики, лобелии, бемегрид — при коматозных состояниях; сердечно-сосудистые — при нарушениях кровообращения; антипароксизмальные — при судорожных припадках и т. д.
При психических нарушениях, вызванных эндокринными заболеваниями, на фоне их активного лечения, осуществляемого специалистом-эндокринологом, широко применяются и психотропные средства, назначение которых ориентировано на структуру психопатологического синдрома. Предпочтительно использование современных психофармакологических средств (нейролептиков, антидепрессантов и др.), отличающихся большей эффективностью и одновременно меньшей способностью вызывать побочные явления. В этих случаях особенно важен учет особенностей их взаимодействия с гормональными и другими препаратами, входящими в комплекс лечебных мероприятий, обусловленных основным заболеванием (этот вопрос был подробно рассмотрен А. В. Добровольским и М. Ю. Дробижевым, 1997). Сказанное полностью относится к психическим нарушениям, обусловленным назначением гормональных препаратов, например столь часто используемых в общей терапевтической практике кортикостероидов. В этих случаях могут назначаться не только нейролептики, антидепрессанты и транквилизаторы, но и соли лития Последние оказались особенно эффективными как при маниакальных состояниях, так и при стероидной депрессии [Terao T. et al., 1997] При периодически возникающих относительно неглубоких расстройствах типа предменструального напряжения предпочтительно назначение бензодиазепиновых анксиолитиков и антидепрессантов с выраженным анксиолитическим действием (коаксил). При преобладании астенических расстройств показаны ноотропы (пирацетам, церебролизин и др.).
Поскольку многие эндокринные заболевания приводят к изменению не только общего самочувствия, но и внешности больных и сама болезнь оказывает мощное психотравмирующее влияние, то многие больные нуждаются в самой активной психотерапевтической коррекции. Ее направленность, естественно, зависит от характера заболевания, его тяжести, периода болезни и особенностей личности пациента.
Реабилитационные мероприятия особенно важны при астении после психотического состояния. Как физическая, так и интеллектуальная нагрузка должна увеличиваться постепенно. Интенсивная нагрузка может привести к углублению и затягиванию астенического состояния и формированию на этом фоне психогенных невротических реакций.
Профилактика симптоматических психозов направлена в первую очередь на предупреждение и раннее выявление соматических заболеваний, инфекций и интоксикаций (первичная профилактика). Вторичная профилактика симптоматических психозов состоит в предупреждении неблагоприятного течения и осложнений при том или ином соматическом заболевании, что подразумевает интенсивное, адекватное, своевременно начатое лечение и тщательный контроль за проводимой терапией.
Трудовая и судебно-психиатрическая экспертиза основана на особенностях и тяжести основного заболевания. С судебно-психиатрической точки зрения больные в психотическом состоянии невменяемы. При тяжело протекающих соматических или инфекционных заболеваниях может возникнуть вопрос о дееспособности больных. Больные недееспособны, если в момент совершения того или иного гражданского акта у них установлено хотя бы кратковременное психотическое расстройство. Заключение трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертизы при психоорганическом синдроме выносят строго индивидуально в зависимости от выраженности органических изменений личности. Это в первую очередь относится к астеническому и эксплозивному вариантам психоорганического синдрома При эйфорическом и апатическом вариантах психоорганического синдрома работоспособность больных обычно резко снижена и им устанавливают инвалидность Такие больные непригодны к воинской службе, при судебно-психиатрической экспертизе невменяемы и недееспособны.