ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

И ИХ БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ

А. В. Снежневский, М. Е. Вартанян (1970)

ВВЕДЕНИЕ

Любая классификация шизофрении не исчерпывает всего разнообразия ее форм, которые можно видеть в повседневной жизни. Она всегда имеет отношение к соответствующим концепциям шизофрении, т. е. пониманию ее нозологических границ. Соответственно, определение границ шизофрении — это проблема ее нозологического единства и правомерности включения в рамки шизофрении различных психопатологических состояний, таких как шизо-аффективные психозы или острые бредовые психозы. Классификация шизофрении неотделима также от проблемы нозологической специфичности симптомов и синдромов, типа развития болезни (стереотипа ее развития), с чем связана ее диагностика и прогноз, а также проблемы взаимодействия внешних факторов и организма. Столь же тесно связаны с рассматриваемой проблемой взаимодействия между формами шизофрении, с одной стороны, и возрастом, полом, генетической конституцией и индивидуальными особенностями организма, с другой стороны. Клиническое изучение всех этих аспектов является необходимой предварительной задачей, без которой исследование природы шизофрении и ее биологического существа невозможно.

Концепция нозологической самостоятельности болезни, по отношению к которой используется термин шизофрения складывалась в течение длительного периода времени. Некоторые авторы, которые характеризуя эту болезнь, обращают основное внимание на патологические продуктивные или позитивные симптомы. В качестве таковых рассматриваются прежде всего нарушения мышления; Maudsley называл эту болезнь безумством мышления, Кандинский— идеофренией, а Е. Bleuler — шизофренией, или расщеплением психики и прежде всего ассоциативным расщеплением. Для представителей других школ — Welissi, Morel и Kraepelin главным фактором в определении нозологической самостоятельности шизофрении является ее негативные проявления, а не позитивные симптомы. Эта особенность проявления болезни находит отражение в ее наименовании как раннего слабоумия (dementia praecox).

Но разнообразий проявлений болезни и ее течения далеко выходят за рамки позитивных нарушений в виде ассоциативного расщепления и негативных симптомов, составляющих феномен шизофренической деменции. Это объясняет, почему Е. Bleuler рассматривал шизофрению не как единую болезнь а группу болезней. Kraepelin утверждал, что у 13 % всех пациентов с ранним слабоумием возможно выздоровление, т. е. у них не развивается деменция. Он попытался систематизировать исключительный полиморфизм шизофрении с учетом течения, этого заболевания. Не рассматривая парафрению, Kraepelin выделял следующие формы шизофрении: простая, гебефреническая, кататоническая, параноидная, циркулярная, депрессивно-параноидная, депрессивно-ступорозная и ажитированная.

Последующие исследования раннего слабоумия показали, что имеется высокий процент случаев (до 40 %) с благоприятным течением заболевания. Это привело к тому, что многие психиатры, и в первую очередь французские, диагностируют шизофрению только в тех индивидуальных случаях, где течение заболевания является неблагоприятным, т. е. при собственно раннем слабоумии, или ядерных формах шизофрении. Все же другие разновидности шизофрении были ими отнесены к группе дегенеративных или аффективных психозов.

Однако выделение всех форм шизофрении, описанных Kraepelin или включение некоторых случаев в группу дегенеративных или аффективных психозов не может систематизировать с исчерпывающей полнотой огромное число вариантов этого заболевания. Это практически невозможно, также как невозможно четко разграничить границы между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Кроме того, у постели больного постоянно выявляются смешанные, атипичные, краевые (пограничные) формы психоза, классификация которых зависит не столько от строгих объективных клинических критериев, сколько от субъективных взглядов психиатров.

Поскольку невозможно провести четкую границу между шизофренией и маниакально-депрессивным психозом, Kleist и позднее Leonhard придерживались дихотомического деления эндогенных психозов и предложили другую классификацию. Эта классификация включает в себя 16 нозологически самостоятельных заболеваний, Conrad, напротив, попытался включить шизофрению и циклофрению в один эндогенный психоз с 4 формами: 1 — с интермиттирующим фазным течением; 2 — благоприятно протекающий психоз с повторными приступами; 3 — течение в форме сдвигов (шубов) с последующими резидуальными явлениями; 4 — неблагоприятно текущая хроническая форма.

При разграничении шизофрении и маниакально-депрессивного психоза как двух нозологически самостоятельных заболеваний Kraepelin исходил из концепции «идеального типа» болезни. Он в это время находился под влиянием грандиозных успехов микробиологии и пытался и психические нарушения рассматривать по аналогии с прямым следствием проникновения вредоносного агента в организм, определяющего специфическую симптоматику, течение, исход и морфологические проявления заболевания. При этом он почти игнорировал роль самого организма в формировании проявлений болезни, ее течении и исходе. Организм в этом случае играл как бы «пассивную роль» в то время как патология детерминировалась воздействием «злого духа».

Такого рода «прямолинейная» интерпретация причин и эффектов как основы нозологической классификации психических расстройств неизбежно теряет объективность. А объективность в этом случае представлена концепцией, предложенной Bonhoeffer, согласно которой существует экзогенный тип реакции, в формировании которой главная роль принадлежит все же не прямому действию вредоносного фактора, а организму человека. Bonhoeffer считает, что под влиянием инфекции или интоксикации и последующего нарушения обмена формируется «промежуточное звено». Оно в свою очередь, обуславливая интоксикацию, может приводить к нарушению психической деятельности в форме экзогенной реакции. Типы этих реакций, будучи опосредуемыми организмом, не зависят только от внешнего вредоносного фактора. Adolf Meyer считал, что именно организму принадлежит решающее значение в корреляции «вредоносная причина — организм». Но его понимание роли организма как причины болезни было крайне односторонним, ибо он придерживался прагматических представлений о законах развития болезни, относя их ко всем пациентам вообще.

Мы должны отдать должное Kraepelin. В течение последних лет своей жизни он пересмотрел свою прежнюю концепцию психических болезней. Определяющую роль в формирование клинической картины, течения и исходов психической болезни он стал отводить организму, что отражено в его знаменитой статье «Формы безумия».

В последующем в вопрос о значении корреляций вредоносный фактор —организм в происхождении болезни, формировании ее клинической картины, течения и исходов большой вклад внес Kretchmer и другие психиатры конституционально-генетической школы. Они выдвинули положение о том, что развитие болезни и ее клиническое выражение опосредуется механизмами организма.

Среди современных патологов наиболее значительные теоретические исследования, касающиеся взаимодействия организма и повреждающих факторов (причин) принадлежит И. В. Давыдовскому. Он считает, что действие вредоносных факторов опосредуется адаптационными механизмами организма, сформировавшимися в процессе эволюции. Клиническая картина болезни с входящими в нее проявлениями нарушений и модификациями отражает законы патогенеза и патокинеза, т. е. цепь реакций организма. Учитывая необходимость экономичности использования адаптационных механизмов, организм не может реагировать на каждый вредоносный фактор специальной реакцией и поэтому имеет место идентичный ответ на многообразные внешние вредоносные воздействия. Другими словами, тип патологического ответа организма может быть одинаковым на различные вредоносные стимулы, что вполне соответствует концепции Bonhoeffer. Однако, динамика в смысле развития цепной реакции, ее проявления в виде всех физиологических, морфологических и биохимических реакций, которые отражают функциональное состояние организма на момент появления заболевания, всегда связаны как с ближайшей, так и отдаленной историей человека — его онтогенезом. Наряду с индивидуально обусловленными особенностями в проявлениях и течении болезни, значительную роль играют и общие биологические, социальный и другие факторы и состояние обмена, что сглаживает индивидуализированность болезни. Именно эти факторы выявляют общие для человека особенности, обусловливая стереотип развития болезни. Они и позволяют нам обобщить индивидуальные заболевания в нозологические формы. Нозологическая самостоятельность заболевания основывается по Давыдовскому на единстве этиологии и патогенеза. Он отмечал, что сложность и разветвленность патогенетических механизмов и их корреляция относятся к наиболее важным факторам, обусловливающим исключительное разнообразие форм болезней. Имеется в виду, что отклонения в патогенетических механизмах могут быть столь значительными, что изменения в формах болезни приводят к постановке вопроса о степени ее нозологической самостоятельности. Такое разнообразие, отмечает И. В. Давыдовский, развивается в соответствии с определенным законом, согласно которому «одной из наиболее существенных сторон патогенеза является значительное разнообразие патогенетических механизмов и их постоянная эволюция в течение жизни в связи с возрастом, полом, наследственными факторами, формами и образом жизни и т. п.

Однако в современной медицинской науке имеющееся единство этиологии и патогенеза рассматривается более широко. Нозологически самостоятельной заболевание и соответственно ее форма должна соответствовать критериям Huggbin: 1 — одна и та же причина должна быть установлена во всех случаях заболевания. 2 — когда причина неизвестна, нозологическая самостоятельность болезни основывается на единстве механизмов ее развития т. е. на едином патогенезе; 3 — когда этиология и патогенез неизвестны, нозологическая независимость болезни основывается на повторяемости клинических проявлений в комбинации с идентичностью морфологических данных. Нозологическая самостоятельность большинства психических заболеваний устанавливается, естественно, на третьем критерии, но не полностью соответствует ему, т. к. не существуют достаточно четкие морфологические данные. Эта ситуация делает крайне важными клинические исследования в психиатрии.

Клиническая картина болезни является статичной, если заболевание изучается на протяжении короткого отрезка времени. Однако если это исследование занимает продолжительный период времени (лонгитудинальное исследование), то можно получить представление о динамичной картине. Kalbaum писал, что существенные особенности болезни выступают именно в разнообразии ее течения, начиная от возникновения до конца. Особенности развития заболевания от начала до финального исхода И. В. Давыдовский называл стереотипом развития. Понятие стереотипа развития болезни предполагает единство между статикой и динамикой болезненного процесса. Это применимо ко всем заболеваниям, включая психические. В 1840 г. Zeller писал: «Последовательность симптомов соответствует болезненному процессу. Клиническая задача состоит в обнаружении того, какая последовательность характеризует данный психотический процесс».

Самостоятельность болезней более отчетливо выступает когда они протекают в быстрой форме, как это бывает при прогрессивном параличе, сенильном делирии, артериосклеротическом псевдопараличе и т. п. Речь идет о том что самостоятельные заболевания отличаются свойственной им соответствующей клинической картиной (статикой) и течением (динамикой). Классификация любых форм болезни, если клиническая картина отделяется от течения, является искусственной и метафизической.

ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ И ИХ ТЕЧЕНИЕ

На основе изучения всех случаев шизофрении с точки зрения единства клинических форм и развития болезни мы установили, что могут быть выделены следующие феномены.

Динамика. Это: феномен непрерывного течения заболевания по направлению к психической деградации; феномен развития болезни в форме сдвигов (шубов) в симптоматике и интермиттирующим характером течения с медленным нарастанием психического снижения — приступообразно-прогредиентное (шубообразное) течение; феномен развития болезни в форме приступов с выраженными ремиссиями, периодическим или рекуррентным течением.

Статика. Каждому из охарактеризованных вариантов течения шизофрении (феноменов динамики болезни) соответствует определенная клиническая картина психоза.

Непрерывнотекущая шизофрения представлена в форме так называемого классического типа. У подростков наиболее часто встречаются различные варианты простой и гебефренической шизофрении, а также тяжелых галлюцинаторно-параноидных расстройств. У взрослых лиц соответствующие изменения более часто выступают в виде параноидных расстройств, а у пожилых превалируют парафренные симптомы.

Клиническая картина приступов при шизофрении чаще представлена в форме сдвигов, или шубов, во время которых выявляются выраженные симптомы болезни, потом развивается интермиттирующее течение и в разной степени выраженное прогрессирование болезни по направлению к психическому дефекту. При этом всегда можно видеть аффективные нарушения в форме своего рода фона, почвы, подосновы. Клиническая картина острых периодов может проявляться паранойяльными симптомами или галлюцинациями. Такие формы шизофрении, включающие периодическую паранойю, были известны очень давно. Иногда при остро развивающимся синдроме на первый план выступают явления психического автоматизма, т. е. развивается галлюцинаторная или острая парафрения. Онейроидные расстройства, которые также могут встречаться часто, фрагментарны. Иногда может выявляться люцидная кататония. Часто клиническая картина приступа полиморфна и может состоять из комбинации описанных выше расстройств. Приступам шубообразной шизофрении обычно предшествует медленное развитие болезни, с мягко выраженными изменениями личности шизофренического типа, которые становятся все более отчетливыми после приступа. Кроме того после приступа могут иногда выявляться и резидуальные позитивные симптомы, включая расстройства типа навязчивостей, деперсонализации, бредовых идей и аффективных расстройств.

Клиническая картина периодической шизофрении состоит из аффективных (депрессивных или маниакальных) явлений, чувственного бреда, который может иметь фантастический характер, а также онейроидных и кататонических симптомов. Специфический вес каждого из этих феноменов различается от пациента к пациенту.

Описанные корреляции статики и динамики клинической картины психоза создают возможности прогноза заболевания уже во время первого приступа болезни. Речь, естественно, идет об ориентировочном прогнозе. Однако, несмотря на различия клинических проявлений болезни при различном течении шизофрении, спектр изменений, обнаруживаемых при всех формах заболевания является общим. Имеются позитивные изменения общие для всех форм болезни, которые исчерпываются следующими в порядке нарастания их тяжести и тяжести расстройств в целом: астенические, аффективные, псевдоневротические (включая навязчивости, деперсонализацию, сенестопатически-ипохондрические и истерические расстройства), паранойяльные, галлюциноз, синдром Кандинского-Клерамбо, парафренические, кататонические и полиморфные конечные расстройства. Общими для всех форм шизофрении являются и негативные нарушения, которые проявляются в форме шизофренических изменений личности, которые могут быть психопатоподобными, или в виде регрессии или дефекта личности варьирующими в степени своей выраженности.

Позитивные и негативные нарушения проявляются в единстве. Имеется обычно определенная сопряженность между ними. Например, позитивные изменения, которые могут быть астеническими (а), аффективными (Ь), псевдоневрастеническими (с), параноидными (d), или галлюцинаторными (е) связаны с такими негативными, как психопатоподобные расстройства и изменения личности (I). Позитивные нарушения, которые включают синдром Кандинского—Клерамбо (f), парафрению (g), кататонию (h) и полиморфные конечные изменения, (i) соотносятся с негативными явлениями в виде различной степени регрессии личности или дефекта (II). Таким образом, элементарная модель шизофренического состояния может быть выражена следующей формулой:

S=N I Ра (Ь, с, d или е),

S=N II Pf (g, h или i),

где S— синдром, N— негативные нарушения, Р — позитивные расстройства; а, Ь, с, d, e, f, g, h, i — типы позитивных расстройств; 1 и II —негативные нарушения.

Подобие всех основных форм шизофрении не делает их идентичными, напротив, предполагает соответствующие различия между ними. Об этом высказывался в свое время Reitman: «акцентируя внимание на сходстве, нельзя игнорировать и ослаблять внимание и на различиях…».

Три описанных выше формы как уже говорилось выше, различаются прежде всего по их течению — течение либо непрерывное, либо рекуррентное с интермиссиями или ремиссиями с резидуальными расстройствами. Между ними имеются также и другие различия. Так, хотя при всех формах шизофрении имеются одни и те же синдромы — бредовой, галлюцинаторный, психических автоматизмов, эти синдромы имеют при разных формах течения свои особенности. Все нарушения, встречающиеся при течении шизофрении в форме приступов, в отличие от непрерывного течения, развиваются остро и являются сенсорными по характеру, как отмечал Baillarger.

Бредовые идеи при непрерывнотекущей шизофрении всегда бывают систематизированными, структурированными, как бы фиксированным и относительно моносимптоматическими. Бред встречается и при приступах приступообразно-прогредиентной (шубообразной) и периодической шизофрении, но в этих случаях он не систематизирован и всегда сопровождается повышенным или сниженным настроением. При непрерывнотекущей шизофрении в соответствии с представлениями Kleist и Leonhard, психопатологические феномены в целом являются систематизированными, в то время как при шизофрении рекуррентной они несистематизированы. Используя упрощенное сравнение, можно сказать, что при непрерывнотекущей шизофрении они как бы «холодные», а при рекуррентной — «горячие». Бред, галлюцинации, психический автоматизм и парафренические расстройства при всех трех формах шизофрении могут развиваться как в музыкальной пьесе: в одних случаях они развиваются в минорном ключе, а в других — в мажорном.

Отчетливые различия в клинической картине, течении и исходах при трех формах шизофрении определяются соответствующими различиями в их патогенезе и патокинезе.

Непрерывнотекущая шизофрения, протекающая без циклических сдвигов и повышения или понижения психической активности, одна из наиболее тяжелых разновидностей шизофрении. В финале развития этой формы возникает выраженная регрессия личности. Возможно последнее отражает последствия накопления эффектов, которые вначале представляются незначительными отклонениями витальных функций организма. В противоположность этому, реккурентая разновидность шизофрении имеет значительно более благоприятный прогноз. Возможно, что эта форма болезни выражает «предусмотренные» организмом реакции адаптации. И. В. Давыдовский писал, что в первом случае т. е. при наиболее тяжелом течении болезни адаптация организма представлена нециклическими реакциями. Более же благоприятные реакции — циклические, отражающие предсказуемые сдвиги, например, в иммунологическом статусе организма.

Описанные Kraepelin десять форм шизофрении, включающие парафрению и шизофрению — по существу охватывают указанные выше разновидности, но они не полностью эквивалентны им. Три рассмотренные нами формы занимают особое пространство: непрерывнотекущая, интермиттирующая (текущая в виде сдвигов) и рекуррентная, т. е. текущая с ремиссиями шизофрения со всеми особенностями их клинической картины и течения по-видимому соответствуют особенностям их патогенеза. Они представляют основные варианты шизофрении, или варианты первого порядка (табл. 1). Каждый из них включает варианты второго порядка. Например, непрерывнотекущая шизофрения представлена такими вариантами второго порядка, как простая, гебефреническая, параноидная, хроническая парафрения и шизофазия (последние два варианта в табл. 1 не отражены). Различия между различными вариантами, или подформами (формами) непрерывнотекущей шизофрении определяются возрастом пациентов, что еще раз свидетельствует о большой опосредующей роли организма в выражении болезни. Простая и гебефреническая формы развиваются, главным образом, в подростковом возрасте. Параноидная форма, которая имеет тенденцию к более благоприятному течению, проявляется в зрелом возрасте, когда организм уже полностью сформирован. В будущем, когда наши знания станут более совершенными, по-видимому появится возможность исследовать непрерывную форму шизофрении о континууме от детства до старости. Простая, гебефреническая и параноидная формы шизофрении независимы (самостоятельны) лишь относительно. В качестве примера в этом отношении может быть приведено развитие болезни, когда имеет место трансформация простой шизофрении в гебефреническую или тяжелую галлюцинаторно-параноидную, или состояние апатического дефекта с различной степенью регресса личности. Параноидная форма может изначально развиваться как паранойяльная, а затем на определенной стадии переходить в парафрению или конечное состояние с шизофазией (в данном случае речь идет уже о варианте третьего порядка). Помимо русских авторов об этом писал Janzarik, уже цитированный выше.

В рамках интермиттирующей шизофрении, протекающей в виде сдвигов, или шубов, также имеются варианты второго порядка. Это — острая паранойя, острый галлюциноз, остро развивающийся синдром Кандинского-Клерамбо, острая парафрения, люцидная кататония и другие, в том числе полиморфные состояния. Шубообразная шизофрения имеет свой собственный тип ремиссий, включающей и вариант описанный Kronfeld как мягкая шизофрения, т. е. стабильные и выраженные изменения личности шизоидного характера после очередного «сдвига» (протекавшего с интенсивными симптомами и, как правило, с резидуальными расстройствами в виде навязчивостей, деперсонализации и идей отношения).

Периодическая шизофрения включает такие варианты второго порядка как циркулярная шизофрения, депрессивно-параноидная, острая фантастическо-бредовая и онейроидная кататония. Их взаимоотношения в развитии болезни могут меняться. Имеются, например, случаи, когда первый приступ болезни протекает как онейроидная кататония, а все последующие приступы — чисто аффективные. Между приступами обычно бывают интермиссии, или выраженные ремиссии с очень легкими изменениями личности психопатоподобного характера.

Как при любом другом заболевании, при шизофрении течение может быть различным — тяжелым, средней тяжести и относительно легкое, представленное стертыми формами. Среди случаев непрерывнотекущей шизофрении имеются пациенты, заболевание у которых представлено рудиментарными феноменами и очень медленным развитием болезненного процесса, т. е. непрогрессирующее течение, когда соответствующий вариант болезни является неполностью развернутым. Среди случаев шубообразной шизофрении также имеются пациенты у которых имеют место очень легкие приступы и они нуждаются только во внебольничной помощи. Но в тоже самое время такие приступы оставляют позади себя довольно тяжелые психопатоподобные изменения личности. Если шуб (schub weise нем.) возникает в подростковом возрасте, его результатом может быть инфантилизм, или ювенилизм не только психический но и соматический. Иногда после такого шуба (сдвига) могут отмечаться пролонгированные аффективные нарушения. В случаях благоприятно протекающей периодической шизофрении приступы в отношении их тяжести могут представлять большие трудности при дифференциации их с циклотимоподобными. Клиническая картина последних иногда характеризуется неконтролируемой тревогой, идеями отношения, деперсонализацией и дисфорией.

Таблица 1. Формы шизофрении

0x01 graphic

Варианты болезни практически безграничны, поскольку они неотделимы от больного и особенностей проявлений заболевания, свойственных тому или иному пациенту. Еще Н. И. Пирогов писал что формы болезни вне больного не существуют.

В связи со сказанным важно подчеркнуть, что всякие биохимические, эндокринные, иммунологические и другого рода биологические исследования неизбежно становятся бесполезными если клиницисты не проведут предварительную работу по отбору пациентов с относительно сопоставимой (одинаковой) клинической картиной и течением болезни. В зависимости же от цели исследования соответствующие случаи могут отбираться клиницистами с ориентировкой на формы первого, первого и второго или первого второго и третьего порядка (табл. 1). Некоторые цели биологических исследований могут потребовать даже дифференциации пациентов по некоторым индивидуальным особенностям болезни, особенно это важно в случаях семейной шизофрении.

Естественно, формы шизофрении не исчерпываются только формами первого, второго и третьего порядка. Между ними существуют промежуточные формы (варианты). Речь идет о том, что формы болезни не имеют резко обозначенных границ. Здесь находит отражение известное положение о том, что всякая классификация неизбежно связана с упрощением наблюдаемых явлений. В реальности мы находим случаи, когда вначале шизофрения протекает в форме сдвигов (шубов) с ярко выраженной психопатологической симптоматикой, а затем она трансформируется в непрерывнотекущую шизофрению. Этот феномен был отмечен еще Mauz, который писал, что после третьего шуба шизофренический процесс обычно проявляет свой непрерывный характер

Этот тип развития болезни, по-видимому, особенно характерен для подросткового возраста и для отдельных случаев развития шизофрении в период старости. Однако и при такой трансформации заболевания и даже на терминальной стадии болезни всегда имеется тенденция к ее периодическому обострению.

Промежуточное положение, которое порой очень трудно диагностически оценить, занимают состояния, характерные для медленно прогрессирующей (мало-прогредиентной) непрерывнотекущей шизофрении, когда имеет место шизоидизация личности с резидуальными явлениями в форме навязчивостей, деперсонализации, идей отношения, появляющихся в результате легких, почти незаметных, изменений в течении болезни.

Переходные варианты могут возникать также между шубообразной и периодической (рекуррентной) шизофренией. Мы можем часто видеть пациентов, которые страдают от интермиттирующей, но прогрессивно развивающейся шизофрении. Однако приступы в этих случаях, несмотря на преобладание галлюцинаторных и других нарушений, всегда сопровождаются выраженными аффективными расстройствами. У таких пациентов в период между приступами не обнаруживается заметных личностных изменений и в это время такие случаи трудно отграничивать от типичной периодической шизофрении. С другой стороны, имеются случаи периодической шизофрении с такой частотой и интенсивностью аффективных и онейроидных приступов и кроме того с достаточной выраженностью изменений личности в ремиссиях, что трудным делом становится их дифференциация от приступообразно-прогредиентной шизофрении.

Особенно трудно, а подчас почти невозможна, как показывает история психиатрии, дифференциация многих случаев периодической шизофрении от маниакально-депрессивного психоза. Мы имеем в виду те случаи, когда тяжелые эмоциональные расстройства сопровождаются бредом, галлюцинациями, явлениями психического автоматизма, навязчивостями и аутизмом. Ремиссии в таких случаях достаточно выражены и почти неразличимы от интермиссий. Нозологическая классификация подобных переходных случаев является постоянным предметом споров. Генетические исследования таких случаев очень часто указывают на существование в семьях случаев шизофрении и маниакально-депрессивного психоза.

Клинические факты, наблюдаемые в ежедневной практике оправдывают попытки рассматривать маниакально-депрессивный психоз в единстве с шизофренией, но тем не менее их правильнее рассматривать как отдельные заболевания. Возможно, что они входят в целую группу нозологически независимых психозов. На одном полюсе этой группы могут находиться психозы, представленные чисто аффективными фазами с ремиссиями между ними, а с другой стороны, психозами с непрерывным течением, заканчивающимся деградацией личности. Между ними могут находиться психозы промежуточного типа — от протекающих рекуррентно с интермиссиями, но разной степенью прогредиентности до протекающих с выраженными личностными сдвигами.

Несмотря на все изложенное выше, на основе уже существующих данных не подлежит сомнению, что в настоящее время использование диагноза «шизофрения» достаточно обоснованно. Нужно лишь иметь в виду, что такой диагноз, даже при самых классических формах (простой, параноидной, посткататонической, гебефренической), ставится с учетом всех особенностей течения и тяжести вызываемых болезнью психических изменений. Это означает, что диагноз не является одномоментным, а всегда предусматривает оценку прогноза. Но при учете не только основных форм развития, но и форм второго и третьего порядка такой прогноз становится более точным, но в тоже самое время и более ответственным, т. к. речь идет о будущем пациента, границах его возможной реадаптации. Hofmeier и соавт. констатировали, что «любой диагноз всегда представляет собой как описание, так и прогноз, и указание на лечение. Те, кто пытаются установить диагноз, который не побуждает к действию, вмешательству, лечению растворяется в абстракциях, теряя связь с реальностью. Они не имеют почвы под своими ногами…».

Как указывалось выше, представления об основных формах развития шизофрении включают многие предсказуемые явления, такие как скорость ее прогрессирования по направлению к деградации, ее злокачественность, качество исхода, влияние на потомство (возможность наследования) и другие.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯТЫ

В связи со всем сказанным выше естественно возникает вопрос: если существуют некоторые предсказуемые клинические феномены, имеющие отношение к существу и течению болезни, тогда возможно ли установить определенные физиологические и биологические корреляты, которые отражают различные параметры развития болезни? Этот вопрос имеет первичную значимость для развития современных исследований биологической природы шизофрении.

В прошлом многие исследования патогенеза шизофрении были направлены на поиск специфической «шизофрено-генной» субстанции, которая могла бы объяснить природу болезни со всем многообразием ее проявлений. Мы далеки от столь упрошенного решения проблемы. Более того, такой наивный подход, как показала история биологической психиатрии оказался бесплодным. Только мультидисциплинарный подход, и рассматриваемой проблеме может помочь в понимании всей сложности процессов, определяющих патогенез шизофрении. Но при этом в любом биологическом исследовании решающее значение приобретает клиническая дифференциация групп пациентов, учет их лечения и стандартизация условий пребывания. Одной из основных причин разноречивости результатов биологических исследований различных авторов является как раз недостаточное внимание к условиям проведения экспериментов. Эти обстоятельства дают нам основание критически оценить многочисленные биологические исследования, проведенные в разных странах.

Следующий вопрос, который встает: с каким конкретным клиническим параметром шизофрении должны коррелировать результаты биологических исследований? Здесь могут рассматриваться следующие параметры: тип течения болезни, варианты (формы) первого порядка, качество и структура синдрома, варианты второго порядка, степень злокачественности, период манифестации болезни, ее длительность, соотношение позитивных и негативных нарушений и другие. Мы хотели бы продемонстрировать определенные примеры характера клинико-биологических корреляций, встречающихся в развитии шизофрении. В течение последних лет мультидисциплинарное изучение различных биологических нарушений при шизофрении было проведено в Институте психиатрии Академии медицинских наук СССР. В этой публикации, естественно, мы остановимся лишь на части полученных результатов.

Исследования биологических жидкостей больных шизофренией привели некоторых авторов к предположению, что эти жидкости обладают особой биологической активностью, обусловленной содержанием в них патологических соединений. Однако даже при признании патофизиологического значения этих соединений их природа и источники еще неизвестны. В этом отношении выдвигались различные гипотезы, но ни одна из них не была доказана. Нет оснований также считать, что эти метаболиты специфичны для шизофрении в целом или для ее различных клинических проявлений.

В одной из серий экспериментов мы изучали действие сыворотки больных шизофренией на митотическую активность клеток в культуре Нер=2. Сыворотка больных шизофренией в этом случае сравнивалась с сывороткой крови здоровых людей. Лечение больных было прервано за 1 —2 месяца до взятия крови. Диета и режим всех пациентов были идентичными. При сравнении числа митотически делящихся клеток в культуре in vitro после их инкубации с сывороткой больных и лиц контрольной группы каких-либо различий установлено не было. Число митозов были одинаковым в обеих сериях экспериментов. Однако, детальный анализ позволил выявить антимитотическую активность сыворотки крови больных шизофренией, сопряженную лишь с определенным ее клиническим типом (формой). Из рис. 1 ясно видно, что сыворотка больных шизофренией с непрерывным течением заболевания, злокачественными формами, обладает выраженной антимитотической активность, т. к снижает количество митотически делящихся клеток. В противоположность этому, сыворотка крови больных шизофренией с периодическим течением стимулирует митотическую активность в клеточной культуре, т. е. увеличивает число клеток, вовлеченных в митоз.

0x01 graphic

Рис. 1. Митотическая активность клеток в культуре Нер-2 в условиях влияния биологически активного фактора крови больных с разными формами шизофрении: 1 — ядерная непрерывнотекущая, 2 — малопрогредиентная, 3 — приступообразно-прогредиентная (шубообразная), 4 — периодическая. N — влияние сыворотки крови здоровых, принятое за 100 %. Высота столбиков значения не имеет.

Таким образом, сыворотки крови больных шизофренией с двумя полярными типами течения заболевания оказывают противоположное действие на митотическую активность в культуре. Из рис.1 следует также, что сыворотка крови больных с приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофренией по своему действию не отличается от сыворотки здоровых лиц по средним по группе значениям. При более детальном анализе этой группы было выявлено, что в тех случаях, где течение болезни больше приближалось к непрерывному, обнаруживалась антимитотическое действие сыворотки. И, наоборот, если течение болезни приближалось к периодическому, то сыворотка обладала свойствами стимулировать митозы в клетках культуры. Из полученных данных вытекает, что свойства сыворотки крови больных в значительной степени зависят от характера течения заболевания. В связи с этим представляют интерес данные о том, что некоторые вещества, обладающие антимитотическими свойствами, такие в частности как колхицин и уретан, могут изменять течение эндогенных физиологических клеточных ритмов организма. Поэтому вполне возможно, что непрерывное течение заболевания связано с торможением первичных эндогенных ритмов организма. Это, как писал Richter может определять уровень периодичности в течение патологического процесса.

Известно также, что сыворотка крови больных шизофренией может изменять физиологические функции некоторых растительных и животных организмов. Соответствующие нарушения могут проявляться в очень широком диапазоне — от торможения элементарных процессов и развития биологических тест-объектов до сложных форм в виде нарушения поведения экспериментальных животных. Столь широкое биологическое действие патологических метаболитов дает основание предположить, что оно должно касаться каких то существенных витальных механизмов.

Одним из таких универсальных механизмов в клетке являются механизмы, связанные с функцией мембран. Имеются гипотезы, согласно которым при шизофрении может иметь место нарушение мембранной проницаемости. Это действительно гипотезы, не получившие еще экспериментального подтверждения. В связи с этим нами были проведены соответствующие эксперименты. В качестве объекта были выбраны эритроциты периферической крови. Состояние мембран эритроцитов определялось по степени их резистентности к гемолизу под влиянием слабого раствора соляной кислоты (0,004N HC1) in vitro. Изучение резистентности эритроцитов больных с разными формами шизофрении позволило обнаружить определенные закономерности. Эти данные отражены на рис. 2.

0x01 graphic

Рис. 2. Резистентность эритроцитов больных шизофренией по сравнению с больными другими психическими заболеваниями и здоровых. По оси ординат — максимальная степень лизиса в %, по оси абсцисс — время в мин. Круги относятся к следующим группам обследованных: 1 — норма (здоровые), 2 — больные эпилепсией и другими органическими заболеваниями, 3 — ядерная шизофрения, 4 — периодическая шизофрения, 5 — циркулярная форма периодической шизофрении, 6 — шубообразная шизофрения, 7 — маниакально-депрессивный психоз, 8 — параноидная шизофрения. Остальные объяснения в тексте

Из него видно, что наиболее резистентными являются эритроциты здоровых людей. Этот уровень резистентности и был принят за нормальный. Радиус каждого из изображенных на рис. 2 кругов отражает средние величины. Как можно видеть, разброс результатов в норме очень небольшой, т. е. группа здоровых в этом отношении достаточно гомогенна. Группы больных эпилепсией и пациентов с органическими поражениями мозга почти не отличается от здоровых, ибо имеющиеся различия недостоверны. Совершенно другие результаты были получены с шизофреническими эритроцитами. Их резистентность была достоверно ниже, чем в контроле, а также в группах пациентов с эпилепсией и органическими заболеваниями. Полученные результаты могут служить доказательством нарушения функции мембран при шизофрении. Важно подчеркнуть, что подобные изменения были установлены и в группе пациентов с маниакально-депрессивным психозом (они не отличались от больных шизофренией). Последнее дает основание утверждать, что биологические нарушения, имеющие отношение к свойству мембран, отражают патологические черты, характеризующие всю группу эндогенных психозов и отличающие их от психических расстройств другой природы.

В рамках проведенного исследования важно было установить первичный или вторичный характер изменений свойств мембран эритроцитов. В последнем случае имелось в виду, что причиной мембранной патологии может быть влияние патологических веществ в сыворотке крови. Для этой цели были поставлены опыты с эритроцитами кур инкубировавшихся с сывороткой крови больных шизофренией in vitro. Оказалось, что инкубация в течение одного часа позволяет установить существенные различия между сывороткой крови больных шизофренией и здоровых лиц: в первом случае обнаруживается выраженное деструктивное действие на все компоненты клетки. Для того, чтобы оценить значение установленных фактов важно было знать, влияет ли сыворотка крови больных шизофренией на другие клетки, особенно клетки нервной ткани. Соответствующие эксперименты были поставлены с нервными волокнами. В этом случае был установлен феномен демиелинизации, наблюдавшийся при действии сыворотки крови больных шизофренией и не отмеченный в контрольных опытах с сывороткой здоровых лиц. Нужно иметь в виду, что поверхность нервных волокон имеет много общего с мембраной глиальных клеток.

В лаборатории нашего института проводились также широкие исследования, направленные на изоляцию биологически активного фактора сыворотки крови больных шизофренией. Использование различных препаративных методов, включая колонковую хроматографию и электрофорез показало, что этот биологический фактор имеет отношение к белковой фракции сыворотки. Он обладает подвижностью (3-глобулина и содержит в структуре бета-липопротеины.

В дальнейшем важно было выяснить, какое же значение такого рода фактор, обладающий мембранотропными свойствами, может иметь в целом организме. Здесь можно рассмотреть несколько возможностей. Прежде всего, известно, что повышенная проницаемость или деструкция клеточных мембран могут приводить к диффузии внутриклеточного содержимого, особенно белков, в окружающую среду. И если лимфоидная система организма ранее с соответствующими белками не контактировала, то такой контакт приведет к продукции антител против этих белков. Этот принцип лежит в основе современной неинфекционной иммунологии и, в частности, концепции аутоиммунных болезней человека и животных. Снова встает вопрос: могут ли такого рода процессы развиваться при шизофрении?

В настоящее время показано, что иммунологически компетентные лимфоциты периферической крови при культивировании их in vitro обнаруживают специфические черты поведения. Например, если предварительно сенсибилизированные лимфоциты культивируются в течение 5—6 дней, то некоторые из них подвергаются трансформации, превращаясь в молодые властные клетки (бласттрансформация). Этот феномен может наблюдаться только в том случае, если лимфоциты были предварительно сенсибилизированы соответствующим антигеном.

Имея в виду сказанное выше, мы изучили поведение лимфоцитов больных шизофренией и контрольных групп. Лимфоциты культивировались in vitro в течение 4—5 дней в среде № 199. Подсчитывалось число трансформированных в бласт-клетки лимфоцитов. Были получены-: следующие результаты: показатель трансформации лимфоцитов здоровых был 0,4 % всех клеток (этот показатель соответствует данным литературы); лимфоциты больных шизофренией трансформировались в бласт клетки более часто — 2-2,5 % всех клеток. Кроме того было отмечено, что в культурах лимфоцитов больных шизофренией имеет место тенденция к образованию конгломератов, состоящих из слипшихся лимфоцитов. Следует подчеркнуть, что описанные изменения лимфоцитов происходили спонтанно, без добавления каких-либо антигенов в клеточную культуру. Но как же можно интерпретировать отмеченную выше трансформацию лимфоцитов больных шизофренией? Такие изменения могут происходить только в том случае, как указывалось выше, когда лимфоциты встречались с соответствующим антигеном. Мы полагаем, что такой контакт мог иметь место в токе крови. Поэтому лимфоциты, взятые для исследования, уже были стимулированы в организме, т. е. были готовыми к их спонтанной трансформации. Их сенсибилизация могла быть обусловлена антигенами нервной ткани, мозговыми белками. Чтобы проверить это предположение, лимфоциты больных шизофренией были введены в культуру человеческой нервной ткани. Для культивирования нервной ткани в наших лабораториях использовалась мозговая ткань животных и человека. В тех случаях, когда в культуру человеческой нервной ткани вводились лимфоциты здоровых людей не было отмечено каких-либо особых изменений ни в лимфоцитах, ни в клетках культуры. При введении же лимфоцитов больных шизофренией отмечалась деструкция не только клеток нервной ткани, но и самих лимфоцитов После 2—3 дней инкубации клеточной культуры с шизофреническими лимфоцитами зоны культурального роста дезинтегрировались на отдельные клеточные группы и изолированные клетки. Сами клетки имели черты дегенерации: выраженную вакуолизацию, гранулярную деструкцию цитоплазмы, редукцию аксонов, пикноз ядра и лизис.

Кроме того, при инкубации лимфоцитов с культурой нервной ткани в течение 24 часов наблюдался интересный феномен образование особых «мостиков» между лимфоцитами и клетками мозговой культуры. Лимфоциты больных шизофренией образовывали такие мостики в 5 раз чаще, чем лимфоциты здоровых людей. Исследование природы таких мостиков показало, что они содержат большое количество ДНК. Подобные изменения обнаруживали Г. Свет-Молдавский и соавт. при изучении лимфоцитов пациентов с эриматозной волчанкой в культуре фибробластов. Повышенная частота образования мостиков может говорить в пользу состояния сенсибилизации лимфоцитов к соответствующей ткани. Эти данные, в свою очередь, позволяют предположить, что именно белки нервной ткани участвуют в сенсибилизации лимфоцитов при шизофрении.

К сказанному следует добавить, что в сыворотке крови больных шизофренией обнаруживаются антитела к растворимым белкам нервной ткани (в титрах 1:40, 1:80), причем частота их обнаружения зависит от злокачественности течения и других характеристик болезни (табл. 2). У здоровых лиц противомозговые антитела обнаруживаются только в 1,6 % случаев; при периодической шизофрении в 10 %, при шубообразной в 9 %, вялотекущей в 17 %, при параноидной в 12,5 %, непрерывнотекущей ядерной — в 28,5 % случаев. В этих же случаях не было выявлено антител к антигенам сердечной и печеночной ткани.

Было показано, что образованию противомозговых антител способствует стресс. Частота их обнаружения у психически здоровых людей при стрессовой нагрузке возрастает до 27 %. Другими словами, интенсивный стресс приводит к иммунологической реорганизации в отношении ткани «забарьерных» органов, каким является мозг. По-видимому имеет значение что в состоянии стресса усиливаются катаболические процессы и возрастает проницаемость клеточных мембран. В этой ситуации внутриклеточные белки (антигены) выходят за границы клетки в ток крови, приходят в контакт с лимфоидной тканью организма и вызывают образование противомозговых антител.

Наличие противомозговых антител в крови было обнаружено не только у больных шизофренией, но и у их родственников первой степени родства — в 16 %. Это может говорить о том, что в образовании противомозговых антител может принимать участие генетический фактор. Этим же можно объяснить и тот факт, что стресс вызывает образование противомозговых антител не у всех здоровых, а только в части случаев.

На обнаружение противомозговых антител влияет и частота их исследования. Так. при непрерывнотекущей шизофрении при однократном исследовании противомозговые антитела обнаруживаются с частотой 28,5 %, а при повторных — через 1 -2 недели — 65 %. Эти данные позволяют допустить, что образование противомозговых антител при шизофрении может быть циклическим процессом.

Очень важным является вопрос: какие взаимоотношения существуют между сенсибилизированными лимфоцитами и противомозговыми антителами при шизофрении? Установление соответствующих корреляций показало, что наиболее тесная связь между этими явлениями имеется при злокачественных формах шизофрении, гебефренической и кататонической, особенно в терминальной стадии болезненного процесса (г=0,56; р<0,001). Тогда как при других формах (периодическая и параноидная) различий от нормы отмечено не было. Недавно Fessel и другие исследователи опубликовали статьи, в которых отметили существование у больных шизофренией патологических форм лимфоцитов. Важно было бы выяснить, имеется ли связь между феноменом бласттрансформации и наличием «патологических» лимфоцитов в крови больных шизофренией. Оказалось, что у пациентов с ядерной формой шизофрении «патологические» лимфоциты встречались значительно чаще, чем в норме или у пациентов с туберкулезом.

Таблица 2. Частота выявления противомозговых антител в разных группах обследованных

Группы обследованных

Число обследованных

Число лиц с наличием антител, %

Достоверность различий по отношению к здоровым

Здоровые

61

1.6

-

Здоровые в состоянии стресса

23

26.3

р<0,01

Родственники больных шизофренией

59

15.4

р<0.01

Больные шизофренией (непрерывнотекущая ядерная форма)

49

28,6

р<0,0

Таблица 3. Частота «патологических» лимфоцитов в периферической крови больных шизофренией

Критерии оценки

Измененные формы лимфоцитов

Достоверность различии

Здоровые

Больные шизофренией

Цитоплазма (базофилия)

7,9±0,12

14,5±1,15

Т=3,48; р<0,001

Перинуклеарная зона (расширение)

3,6±0,97

7,1 ±1,07

Т=2,41; р<0,02

Ядро (грануляция)

6,1+0,6

15,2±0,88

Т=8.6; р<0,001

Изменения цитоплазмы и ядра

4,7±0,57

12,1±0,87

Т=7,2; р<0,001

Всего

10,1±1,07

17,9±0,94

Т=4,12; р<0,001

Наши критерии оценки лимфоцитов были несколько отличными от тех. которые использовал Fessel. Мы принимали во внимание три показателя: 1) увеличение базофилии протоплазмы; 2) расширение перинуклеарной зоны; 3) выраженная грануляция ядра. Наиболее выраженные различия между группой больных шизофренией и контрольной группой наблюдались в отношении состояния ядра (табл. 3).

Была сделана также попытка изучить указанный вопрос в связи с генетическим фактором при шизофрении. Для этой цели были изучены 82 родственника больных

шизофренией. Изучение их лимфоцитов показало, что число патологических клеток крови у них было значительно выше, чем в контрольной группе (рис. 3). Но количество таких наблюдений недостаточно для того, чтобы сформулировать конкретную генетическую гипотезу. Тем более, что гистограмма распределения показывает, что популяция здоровых родственников образует гетерогенные группы (рис. 3, кривая 3).

Таким образом, получены определенные доказательства того, что при шизофрении, особенно ядерных формах, развивающийся патологический процесс сопровождается диффузией белков нервной ткани через клеточную систему мозга в кровоток. В результате этого развиваются иммунологические реакции как ответ на появление так называемых чужеродных антигенов. Их патогенетическое значение остается неясным. Продукция противомозговых антител может быть лишь свидетелем развивающегося процесса, а может быть и важным компонентом патогенеза болезни.

0x01 graphic

Рис. 3. Частота изменений лимфоцитов в трех группах исследованных. Кривые: 1 — здоровые, 2 — больные шизофренией, 3 — родственники больных. По оси абсцисс — число измененных лимфоцитов в процентах, по оси ординат — частота встречаемости.

Данные Heath подтверждают последнее, хотя они и не являются окончательным доказательством того, что образование противомозговых антител играет ведущую роль в развитии шизофрении. Трудности в этой области связаны в определенной мере с отсутствием достаточных данных о биологических свойствах противомозговых антител. Если эти антитела могут изменять структуру и функцию клеток и тканей, тогда их появление в биологических жидкостях может оказать существенное влияние на развитие патологического процесса в организме в том отношении, что он может принимать хронический характер.

Что касается вопроса о биологической активности противомозговых антител, то для его оценки может первичное значение иметь феномен, описанный Frohman и соавт. Эти авторы изолировали из крови больных шизофренией фактор, который интерферирует с конверсией глюкозы в модельной системе in vitro. Это было установлено по значению коэффициента лактат/пируват (L/P), который определялся в инкубационной среде глюкозы с эритроцитами кур в присутствии сыворотки крови исследуемых пациентов. Корреляционный анализ показал, что имеется прямая связь между содержанием противомозговых антител в сыворотке больных шизофренией и коэффициентом L/P (/-=0,48; р<0,05). Этот феномен, в свою очередь, коррелировал с гемолитической активностью сыворотки тех же пациентов (г=56; р<0,01). Недавно Durell и Ryan показали, что L/P феномен сочетается с наличием в сыворотке крови иммуноглобулинов, которые и вызывают гемолиз куриных эритроцитов.

Из сказанного вытекает, что противомозговые антитела могут повреждать мембраны эритроцитов, в связи с чем активность структурно связанных с мембранами дыхательных ферментов может также изменяться. Это, в свою очередь, может вызывать изменения в энергетическом обмене, что и выражается в увеличении коэффициента L/P. Указанные сдвиги подтверждают предположение о существовании антигенов общих для мозговой ткани и мембран куриных эритроцитов.

Большой интерес представляют клинико-биологические корреляции в отношении L/P. Соответствующие результаты были получены в группе больных шизофренией. Они свидетельствуют о наличии определенной связи между тяжестью симптомов болезни и коэффициентом L/P. Хотя соответстствующих различий между непрерывнотекущей и периодической шизофренией получено не было (7,4+0,4 и 7,0±0,4) оказалось, что существуют различия между формами внутри этих групп. В рамках непрерывнотекущей шизофрении наиболее высокий коэффициент L/P был у пациентов с гебефренической формой (7,9±0,9). В тоже самое время при вялотекущей и простой формах соответствующий показатель не отличался от такового в контрольной группе (5,1 ±0,7). Среди периодических форм наиболее высокие величины L/P были при онейроидно-кататонической форме (8,9+0,6), в то время как наиболее низкий был при циркулярной шизофрении (5,9+0,7).

Эти соотношения дают нам основание быть уверенными в том, что коэффициент L