Смулевич А.Б., Щирина М.Г. ‹‹Проблема паранойи››

Второй тип паранойяльных состояний при шизофрении (хронический бредовой синдром без исхода в деменцию).

Второй тип паранойяльных состояний при шизофрении (хронический бредовой синдром без исхода в деменцию).

Второй тип паранойяльных состояний наблюдался у 88 человек. В эту группу включены больные, клиническая картина заболевания которых соответствует данным одного из вариантов хронического бреда с систематической эволюцией (V. Magnan, 1890). В пределах последнего Т. Taty, T. Toy (1897) выделяли бредовые психозы, при которых развитие параноида ограничивалось в основном этапом идей преследования и не доходило до деменции. Несколько позднее сходные случаи были описаны J. Seglas (1895), который в качестве одного из типов бреда интерпретации приводит наблюдения психотических состояний с бредом преследования, не проходящего полностью этапы галлюцинаторных расстройств. У больных Рассматриваемой группы может быть констатировано благоприятное течение параноидной шизофрении. Среди °8 больных, отнесенных ко второму типу паранойяльных состояний, число мужчин (47) лишь незначительно превышало число женщин (41). Структура наследственной отягощенности во второй группе по сравнению с первой была несколько иной.

У 14 больных в роду отмечались психические заболевания: у 3 больных речь шла о психозах сосудистого происхождения или о соматогенных психозах, возникающих в позднем возрасте, у остальных — о шизофрении с различным характером течения (вялотекущая, шубообразная, периодическая). Среди родственников больных второй группы значительно реже, лишь в 7 из 88 семей, встречались лица, имеющие тяжелый патологический характер, или лица, в отношении которых правомерным представлялось предположение о латентной шизофрении Преморбидно среди больных рассматриваемой группы нельзя было отметить столь выраженных психопатических черт, странностей и чудачеств, как это наблюдалось у больных, относимых к первой группе паранойяльных состояний. Преобладали лица (50 больных) стеничные, деятельные, прямолинейные, упрямые и в то же время аккуратные, со рвением относившиеся к своим служебным обязанностям. Часть из них отличалась оптимизмом, повышенной активностью и трудоспособностью. Они не знали, что такое усталость, и наряду с прямыми обязанностями справлялись с рядом дополнительных нагрузок; даже придя домой, не могли ни минуты сидеть без дела. У больных второй группы (15 человек) отмечались следующие характерологические особенности: скрытность, замкнутость, недоверчивость. Еще задолго до появления первых психопатологических нарушений это были угрюмые, стеснительные, мнительные люди, с детских лет сторонившиеся сверстников, раздражительные, склонные к колебаниям настроения. Заболевание у таких больных чаще всего развивается в возрасте до 30—40 лет. Более чем у 2/з больных второй группы процесс дебютировал после 25 лет, следовательно, значительно позднее, чем у больных первой группы, у которых симптоматика выявлялась чаще всего в юношеском возрасте. Существенно отличается у больных второй группы (по сравнению с больными первой группы) и характер дебюта, начало болезни при втором типе паранойяльных состояний более очерчено и не сопровождается, как правило, длительными психопатоподобными изменениями.

У 7 больных бредовые идеи появлялись остро по типу «озарения» или внезапных мыслей с быстрой фиксацией и последующей разработкой и систематизацией бреда.

Больные сами отмечали резкую перемену в мышлении, сопровождающуюся коренным изменением образа жизни, взглядов, отношения к людям. Начиналось формирование нового мировоззрения, а вслед за этим и борьба «за новую правду», связанную с быстро расширяющимися идеями реформаторства и переустройства общества. У 3 больных из 7 исходным пунктом, иначе говоря, «первым толчком» (Е. Kraepelin) для формирования бреда явились ложные или искаженные воспоминания. По своему характеру указанные расстройства ближе всего стояли к иллюзиям памяти (К. X. Короленок, 1963), так как представляли собой неправильные воспоминания о действительно имевших место событиях. Реальные впечатления прошлого воспроизводились теперь совсем в ином, искаженном виде, быстро приобретая характер аффективно окрашенного доминирующего представления, а затем и все признаки бреда. В. М. Морозов (1939) указывает на то, что в процессе такого быстрого видоизменения психопатологических проявлений — от псевдореминисценций до стойких бредовых идей — большую роль играют кататимные механизмы. В последние годы значение лжевосприятий для развития бреда, особенно в начальных фазах его формирования, подчеркивалось Е. Delgado (1959).

Однако и при более медленном развитии, наблюдавшемся у 81 больного рассматриваемой группы, динамика болезни имела свои особенности. Если для первого типа паранойяльных состояний характерен длительный этап сверхценного бреда, то здесь такой дебют наблюдался лишь у 58 больных, причем период, на протяжении которого состояние определялось сверхценным бредом, был значительно короче. Так, у 45 больных из 58 продолжительность этапа сверхценного бреда не превышала Ю лет. У остальных 30 из 88 больных второй группы с самого начала отмечались идеи преследования, которым лишь иногда предшествовали непродолжительные состояния тревоги и неопределенных подозрений. Но независимо от различий в психопатологических проявлениях в первые годы заболевания через 5—10 лет в большинстве случаев клиническая картина определялась уже систематизированным паранойяльным бредом и идеями преследования.

В дальнейшем происходило постепенное видоизменение тематики бреда. Терялся характер обыденности, параноид становился все более отвлеченным, неправдоподобным и нелепым. Если вначале конкретным содержанием идей преследования являлись интриги со стороны соседей, родственников и сослуживцев, то затем больные начинали замечать недоброжелательность также со стороны милиции и других государственных учреждений, упоминали о каких-то шайках, специально подосланных группах злоумышленников. У большинства больных этой группы в процессе развития болезни динамика параноидных проявлений шла в основном по трем намеченным еще V. Magnan направлениям: «миграция, защита, атака» («преследуемые преследователи»). Для того чтобы избежать «вербовки в различные шпионские организации», больные меняли работу или даже адрес, но и на новом месте вновь обнаруживали «злоумышленников». Опасаясь провокации или нападения со стороны «врагов», они принимали соответствующие меры предосторожности, вооружались, почти не выходили из дома, тщательно проверяли продукты питания. Некоторые, наконец, становились на путь активной борьбы, обращались в прокуратуру или органы милиции с требованием обезвредить «бандитов». С целью разоблачения «злоумышленников» писали пространные петиции.

При втором типе паранойяльных состояний, как и при первом, в период развития систематизированного интерпретативного бреда, наблюдавшегося на протяжении многих лет, стойких проявлений синдрома Кандинского не отмечалось. Однако у 11 больных в период непродолжительных обострений (не более 4—6 недель) наблюдались рудиментарные слуховые галлюцинации и идеи воздействия. Эти эпизоды по своей клинической картине соответствовали галлюцинаторным пароксизмам, возникающим в процессе развития бреда интерпретации (G. Genil-Perrin, 1926). В такое время больные были тревожны, одни жаловались на то, что им мешают какие-то шорохи и шумы, подчас напоминающие чириканье птиц, другие упоминали об аппаратах, микроэлектрических зарядах, о воздействии «волн» и радиации. Для того чтобы предохранить себя от влияния тока, они срывали в комнате электропроводку, отказывались подходить к телефону; утверждали, что под влиянием гипноза у них путаются мысли и все воспринимается как в тумане. Однако вслед за исчезновением признаков обострения, протекавшего, как видно из изложенного выше, по типу транзиторного психоза, больные уже по истечении нескольких дней очень неохотно вспоминали обо всех этих явлениях или пытались все отрицать. Вслед за длительным периодом интерпретативного бреда (в среднем составлявшем 12—17 лет) у 10 больных наблюдалось дальнейшее видоизменение картины заболевания: присоединялись стойкие идеи воздействия или синдром вербального галлюциноза.

Выше уже отмечалось, что по характеру развития заболевания симптоматика второго типа паранойяльных состояний может быть квалифицирована как благоприятно протекающая параноидная шизофрения. Видоизменение психопатологических проявлений, отмечавшееся в 10 случаях второй группы, служит еще одним подтверждением этого. Несмотря на продолжительный период, симптоматологически соответствовавший паранойе, у этих больных отмечалась дальнейшая эволюция клинической картины в сторону формирования парафренного синдрома, «складывающегося из стойкого бреда и галлюцинаций при отсутствии выраженных расстройств сознания, выпадений памяти… при относительной сохранности ядра личности» (Я. М. Коган, 1941). Таким образом, заболевание в этих случаях по характеру своего развития тесно смыкается с другими благоприятно протекающими бредовыми психозами, описывавшимися ранее в группе парафрений. Очевидно, именно такой контингент больных и имели в виду D. Henderson, R. Gillepsie (1951), указывая, что подчас не представляется возможным отдифференцировать паранойю, соответствующую описаниям Е. Kraepelin, от систематизированной парафрений.

Необходимо отметить, что приведенным выше особенностям динамики психопатологических нарушений, характерным для второго типа паранойяльных состояний, соответствовали и более грубые изменения личности. Последние с самого начала проявлялись в нарастающей отгороженности, аутизации и быстрой потере работоспособности. Больные становились все более конфликтными и подозрительными, переставали интересоваться всем, что не входило в орбиту их бредовых построений часто попадали в больницу. Выявлялись несвойственные им ранее эгоизм, грубость, черствость, цинизм. Были холодны даже к детям, безразличны к нуждам семьи Сторонились близких, жили замкнуто, иногда совсем уходили из дома. В большинстве случаев уже в первые годы болезни обнаруживалось значительное снижение профессиональных возможностей. Больные становились медлительными, более поверхностными в суждениях, терялась их прежняя творческая активность, способность к обобщению; «застревая» на деталях, упускали главное, Жаловались на вялость, повышенную утомляемость, брались за менее квалифицированную работу. Уже на протяжении5—Шлет с момента появления первых психопатологических нарушений, а чаще после первой госпитализации большая часть больных второй группы (53) переходила на инвалидность. Деятельность других больных все более приобретала черты монотонной активности, сопровождавшейся доходящей иногда до курьеза педантичностью и обстоятельностью, а также ригидностью, вязкостью и торпидностью мышления.

Сопоставление всех приведенных выше данных может служить указанием на то, что особенности клинической картины у больных, отнесенных ко второй группе (при сравнении с симптоматикой больных первой группы), в значительной степени связаны с более быстрым темпом развития заболевания. Такая точка зрения находит свое подтверждение в следующих клинических фактах. Позитивные проявления (сверхценный бред), которые у больных первой группы (с малопрогредиентным развитием процесса) определяют состояние почти на всем протяжении заболевания, во второй группе отмечаются лишь на начальных его этапах. Затем на смену им приходят другие психопатологические нарушения (систематизированный паранойяльный бред, синдром Кандинского, систематизированная парафрения), свидетельствующие о более глубоком нарушении психической деятельности. Разница в темпе развития болезни видна и при рассмотрении негативных изменений. В то время как у больных первой группы были в основном психопатоподобные нарушения, у больных второй группы отмечалась более грубая негативная симптоматика с нарастанием аутизма и быстрой инвалидизацией.