Антидепрессанты (как и другие психотропные средства) подразделяются на препараты, предпочтительно применяемые в общемедицинской и специализированной психиатрической сети.

К антидепрессантам первого ряда относятся современные антидепрессанты, сочетающие мягкий тимоаналептический эффект с хорошей переносимостью. В эту группу включаются препараты различной химической структуры, разработанные с учетом современных представлений о патогенезе депрессивных расстройств. К их числу относятся:

• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

— флуоксетин (прозак, профлузак),

— сертралин (золофт),

— пароксетин (паксил),

— флувоксамин (феварин),

— циталопрам (ципрамил);

• некоторые представители селективных блокаторов обратного захвата норадреналина (СБОЗН):

— миансерин (леривон);

• эквипотенциальные селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН):

— венлафаксин (эффексор),

— милнаципран (иксел);

• норадренергические специфические серотонинергические антидепрессанты (НССА):

— миртазапин (ремерон);

• обратимые ингибиторы моноаминоксидазы типа А (ОИМАО-А):

— перл индол (пиразидол),

— моклобемид (аурорикс);

• селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС):

— тианептин (коаксил),

• адеметионин (гептрал).

Общие положительные свойства рассматриваемых препаратов подчеркиваются в литературе и верифицированы клиническими исследованиями, проведенными в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН. К числу таких свойств, обеспечивающих антидепрессантам первого ряда успешное применение в общемедицинской практике, наряду с достаточно выраженным тимоаналептическим действием1 относится прежде всего отсутствие тяжелых побочных эффектов, ухудшающих соматическое состояние или угрожающих жизни больных, а также ограниченный спектр сопровождающих терапию нежелательных побочных явлений. Препараты первого ряда не оказывают существенного влияния на соматическое и неврологическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма.

Важным с точки зрения использования в общемедицинской практике качеством антидепрессантов первого ряда является также минимум терапевтически значимых нежелательных взаимодействий с сомато-тропными средствами (схемы 3 и 4).

Соответственно антидепрессанты первого ряда (в отличие от препаратов второго ряда — см. ниже) безопасны для пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ИБС, артериальная гипертензия, кардиомиопатии, миокардиты, приобретенные пороки сердца и др.), страдающих легочными заболеваниями (острый и хронический бронхит, пневмонии), заболеваниями крови (анемии различного генеза), их можно применять при мочекаменной болезни, гломерулонефритах, в том числе осложненных почечной недостаточностью, сахарном диабете, заболеваниях щитовидной железы, глаукоме, аденоме предстательной железы, а также физически ослабленным людям и лицам пожилого возраста.

Существенным преимуществом антидепрессантов первого ряда является и отсутствие (или минимальная выраженность) в отличие от антидепрессантов второго ряда такого значимого для соматического состояния, качества жизни и самооценки больных депрессиями

Основные неблагоприятные сочетания ССОЗС с соматотропными препаратами в сравнении с ТЦА [Psychotropic Drug Directory, 1997; Mocquard M. T. et al., 1999]

Основные неблагоприятные сочетания СИОЗС с соматотропными препаратами в сравнении с ТЦА [Psychotropic Drug Directory, 1997]

побочного эффекта, как увеличение массы тела, что наглядно показано на рис. 6.

Изменения массы тела (в условных единицах: 0,5; -1; 1 и далее) при длительном лечении антидепрессантами [Psychotropic Drug Directory, 1997; Guelfi J. D. et al., 1992]

Отчетливые преимущества в плане минимизации риска тератогенных эффектов, как это показано ниже, обнаруживаются при применении антидепрессантов первого ряда в период беременности (стратегия лечения в подобных случаях изложена отдельно, см. с. 175 — «Антидепрессанты при беременности и лактации»).

К достоинствам психотропных средств этого ряда относится также возможность назначения в фиксированных суточных дозах (СИОЗС, ССОЗС) либо минимальная потребность в титрации (СИОЗН).

Иначе обстоит дело с влиянием антидепрессантов на сексуальные функции (табл. 11). Соответствующие нарушения могут возникать в процессе терапии у значительного (по некоторым данным, в 45 % случаев [Baton R. et at., 1993]) числа пациентов. Некоторые препараты группы ССОЗС — тианептин (коаксил), а также из группы СИОЗСиН — ремерон не оказывают нежелательного действия на сексуальную сферу. По данным отдельных авторов [Loo H. et al., 1988; Guelfi J. D. et al., 1992], в процессе терапии тианептином возможно даже повышение полового влечения. Вместе с тем применение антидепрессантов из числа СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и др.) вызывает ряд нежелательных явлений со стороны сексуальной сферы — ослабление эрекции, отставленная эякуляция, частичная или полная аноргазмия. Негативные влияния на сексуальные функции зависят от дозы и обычно возникают не в первые дни, а на более поздних этапах лечения. Сочетанное применение в этих случаях антидепрессантов и транквилизаторов может усугубить ситуацию.

Таблица 11. Сексуальные дисфункции при лечении психотропными средствами [Guelfi J. D., 1992; Psychotropic Drug Directory, 1997]

Препараты	Снижение либидо	Ослабление эрекции	Задержка эякуляции	Аноргазмия
ТЦА	•	•	•	•
СБОЗН	•	•
СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин, циталопрам)		• •	• •	• •
ССОЗС (тианептин)
СИОЗСиН	-	-	-	-

«•» — наличие дисфункции; «-» — отсутствие дисфункции.

При нерезко выраженных сексуальных нарушениях у некоторых больных можно ожидать спонтанной ремиссии. Однако в большинстве случаев требуются активные мероприятия. Наиболее существенные из них: снижение доз антидепрессантов до минимально эффективных и смена антидепрессантов — назначение препаратов с другим механизмом действия: ССОЗС — тианептин (коаксил), ОИМАО-А — перлиндол (пиразидол), СИОЗН — миансерин (леривон) и др.

Иногда эффективны перерывы в терапии: периодически назначаемые 1-2 «выходных дня» от лекарств, но при такой тактике необходимо учитывать возможность экзацербации симптомов депрессии. Используются также дополнительные фармакологические средства, корригирующие сексуальные дисфункции.

К антидепрессантам второго ряда относятся:

• ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО):

— ипрониазид,

— ниаламид,

— фенелзин2;

• тимоаналептики трициклической структуры (ТЦА):

— амитриптилин,

— имипрамин (мелипрамин),

— кломипрамин (анафранил),

— доксепин (синекван);

• отдельные представители СИОЗН:

— мапротилин (лудиомил).

Препараты этого ряда обладают высокой психотропной активностью. Тимоаналептики трициклической структуры можно рассматривать как наиболее хорошо исследованные и надежные средства терапии тяжелых депрессий и аффективных расстройств средней тяжести.

Вместе с тем использование этих средств больными общемедицинской сети сопряжено с рядом затруднений. Среди них:

• выраженность побочных эффектов,

• высокий риск нежелательной интеракции с соматотропными средствами (включая (3-блокаторы и блокаторы гистаминовых рецепторов, сердечные гликозиды, антиаритмические средства, антикоагулянты, производные метилксантена),

• тератогенный эффект.