Цукарзи Э.Э., Мосолов С.Н.
г.Москва, Россия
В настоящее время шизоаффективный психоз все реже протекает в виде очерченных повторяющихся приступов типичной структуры. Достаточно часто встречающимся вариантом является формирование затяжных синдромально устойчивых аффективных, либо редуцированных аффективно-бредовых состояний, феноменология которых неоднородна (1,4,6). Предполагается, что в генезе длительно текущих депрессивных состояний, наряду с динамикой собственно циркулярного аффекта, определенную роль играет длительная нейролептическая терапия, а также компенсаторные личностные механизмы (1,4,). По различным источникам, около 30% этих больных являются резистентными к традиционным методам психофармакотерапии (4,8). При этом, при разработке терапевтической тактики у больных с постпсихотическими депрессиями (ППД) клиницисты нередко основываются на общих подходах, направленных на преодоление терапевтической резистентности при лечении эндогенных депрессий, не учитывая особенности течения заболевания у данной категории пациентов. Особый интерес в этих случаях представляет применение препаратов с дофаминстимулирующим действием, основанное на имеющей определенное распространение дофаминергической гипотезе аффективных нарушений (9). Недостаточная изученность клинической феноменологии, механизмов формирования и различных методов терапии ППД у больных шизоаффективным психозом (ШАП) определяют актуальность настоящего исследования.
Целью работы являлась разработка системы дифференцированной терапии ППД у больных ШАП.
В исследование отбирались больные ШАП, клиническая картина у которых на момент включения определялась депрессивной или редуцированной депрессивно-бредовой симптоматикой, длительность которой составляла не менее 6 месяцев.
В соответствии с основными задачами исследования нами было изучено 70 больных. В основную группу, в соответствии с вышеуказанными критериями, включено 45 пациентов, контрольную группу составили 25 больных с обычными вариантами течения депрессивных и депрессивно-бредовых состояний при рекуррентной шизофрении. Обе группы ыли сопоставимы по основным клинико-демографическим показателям.
Больные обследовались при помощи специальных карт, в которых, наряду с клинико-катамнестическими показателями, особое внимание уделялось анализу проводившейся ранее политимонейролептической терапии. Регистрация психопатологической симптоматики проводилась еженедельно по шкале Гамильтона дя депрессий и по клинико-статистической карте для аффективных и аффективно-бредовых состояний (2).
Терапевтическая часть исследования была посвящена сравнительному изучению методов терапии различных клинических вариантов затяжных депрессивных и депрессивно-бредовых состояний. При выполнении терапевтической части исследования за единицу статистического учета нами был взят один курс терапии. Под "курсом терапии" понималось проведение адекватной интенсивной фармакотерапии препаратами в высоких терапевтических дозировках с преимущественно инфузионным, либо парентеральным их введением продолжительностью не менее 4 недель или использование так называемых "обрывающих" методов лечения (ЭСТ, одномоментные отмены терапии) в строгом соответствии с отработанными методиками их применения. Курс терапии считался эффективным в случае не меньше, чем 50% редукции выраженности симптоматики по шкале Гамильтона или достижении оценки в 2-3 балла по шкале общей выраженности психоза (ОВП).
Лечение затяжных депрессивных и депрессивно-бредовых состояний у больных ШАП начиналось, как правило, с различных методов интенсивной психофармакотерапии. На основании общности динамики симптоматики под влиянием проводившейся терапии курсы политимонейролептической и тимоаналептической терапии были объединены в понятие "курс интенсивной психофармакотерапии" (ИПТ).
Учитывая имевшую место длительную предшествующую дофаминблокирующую нейролептическую терапию у данной группы больных, а также основываясь на имеющей определенное распространение дофаминергической гипотезе аффективных нарушений, представлялось обоснованным применение дофаминстимулирующей терапии, в качестве которой использовались препараты наком (леводопа+карбидопа) и парлодель (бромкриптин). ДАСТ проводилась в соответствии с отработанной в отделе терапии психических заболеваний методикой ее применения (5). Длительность курса ДАСТ варьировала от 12 до 34 дней.
Таким образом, проводившиеся терапевтические курсы были пропорционально объединены в 3 группы: а) интенсивная психофармакотерапия (ИПТ); б) "обрывающие" методы лечения (ОМ); в) дофаминстимулирующая терапия (ДАСТ).
Всего было проведено 213 терапевтических курсов, из них 142 ИПТ, в 42-х курсах применялись обрывающие методы (в 28 - одномоментная отмена терапии, в 14 - билатеральная ЭСТ) и в 29 - ДАСТ.
Анализ результатов исследования показал, что затяжное течение ШАП, проявляющееся в длительном персистировании стационарных (малоизменчивых) депрессивных и депрессивно-бредовых состояний, чаще формируется у больных с более ранним началом заболевания, преимущественно в возрасте до 25 лет, у преморбидно сенситивных и шизоидных личностей, при наличии признаков патологически измененной "почвы" в понимании С.Г.Жислина (3). Достаточно характерным является наличие в доманифестном периоде, а также во время пубертатного криза, аутохтонно возникающих стертых субклинических аффективных и неврозоподобных расстройств. Развитие неблагоприятных тенденций в течение ШАП не связано прямо с числом перенесенных приступов и длительностью заболевания. Среди клинических особенностей самих приступов у исследуемой группы больных следует отметить отсутствие яркости циркулярного аффекта (p<0,05), невыраженность симптома Капгра (p<0,05), наличие бредовых расстройств, неконгруентных аффекту по содержанию (p<0,01).
Формирование депрессивной и депрессивно-бредовой симптоматики в исследуемой группе идет по двум основным механизмам. В одних случаях развитие ее непосредственно связано со структурой шизоаффективного приступа, при этом депрессия является как бы его "продолжением", результатом патоморфоза вследствие неполной редукции симптоматики под влиянием проводившейся терапии. Кроме того, в ряде наблюдений депрессия была отдельной фазой-приступом в структуре лонгитудинального ШАП. Другим вариантом является постепенное развитие депрессивной симптоматики в межприступном периоде, не связанной прямо с феноменологией и структурой предшествующего приступа.
Исходя из неоднородности клинической структуры затяжных депрессивных и депрессивно-бредовых состояний, а также, учитывая указанные пути их формирования, были выделены три основных клинических варианта:
1) затяжные депрессии фазового характера (I группа, 18 больных);
2) редуцированные депрессивно-бредовые состояния (II группа, 13 больных);
3) "постпсихотические депрессии" (III группа, 14 больных).
В I группе были представлены больные, у которых затяжное депрессивное состояние являлось отдельным эпизодом в течении заболевания. У этих больных чаще встречался биполярный тип течения психоза (66,6%), предшествующий приступфеноменологически имел депрессивную структуру (72%), клиническая картина депрессии была более близка к типичной с характерными циркадно-витальными расстройствами