Д.Маркович-Жигич, Б.Вукович, Й.Николич, М.Николич

г.Белград, Югославия

Понимание того, что соматическое и психическое здоровье человека связано с его усилиями адаптироваться к своему жизненному окружению, нельзя отнести к достижениям современной медицины. Еще врачи Дневней Греции и Римской империи рассматривали психические заболевания как частично обусловленные жизненными событиями и влиянием человеческого окружения.

Но именно благодаря развитию современной медицинской мысли понятие стреса и его воздействия на здоровье и благосостояние человека было осознано. В результате этого появилась новая методология для изучения связи между вызывающими стресс жизненными событиями и психосоматическим и психическим расстройством. Исследования начались с изучения роли катастрофических событий, затем последовали более стандартизированные методологии для изучения воздействия каждодневного стресса. Без сомнения, великие природные, экологические и социальные катастрофы (землетрясения, эпидемии, войны...) вредят физическому и психическому равновесию большинства людей, потому что они создают для них резкую смену материального, физического, социального и личного окружения. Однако люди редко боятся таких катастроф (за исключением тех случаев, когда существует ясная и ожидаемая опасность), в то время как гораздо чаще и сильнее присутствуют в их мыслях, чувствах, заботах опасения возможности смерти любимых людей, болезни, потери работы, семейные проблемы.

Жизненные события можно определить как отдельные изменения в социальном и личном окружении человека, которые могут подтвердить другие (20). Они играют ускоряющую роль в возникновении психических и соматических расстройств, они не причинные, а триггерные факторы (7). Изучение роли жизненных событий проводилось в разных областях медицины и, в особенности, в психиатрии. Стрессорные переживания связывают с болезнью сердца, злокачественными образованиями, диабетом, язвой желудка и даже осложнениями беременности и родов. В области психиатрии была найдена лишь несущественная связь стресса с началом шизофрении (1). Было установлено, что гораздо более значима роль стрессовых жизненных событий в возникновении тревожных расстройств, в особенности, панических расстройств (10), хотя более ранние исследования отрицают это (22). Независимо от различных методологических подходов связь между стрессовыми жизненными событиями и депрессивными расстройствами, похоже, наиболее статистически значима, что было подтверждено большим количеством исследований (16).

У пациентов с депрессией обнаружена более высокая частота стрессовых жизненных событий в течение года, предшествовавшего началу расстройства, по сравнению с общей популяцией населения (5, 4) и больными шизофренией (Jacobs, Prusoff и Poykel,1974). Влияние стрессовых жизненных событий оказалось более значимым при монополярной депрессии, чем в случаях биполярного аффективного расстройства, и чаще способствуюет возникновению депрессивных, нежели маниакальных фаз (27).

Хотя некоторые авторы находят, что подсчет общих баллов жизненных перемен занимает много времени и не является более значимым, чем подсчет простой суммы событий, другие все еще придерживаются мнения, что тяжесть отдельных случаев должна учитываться. Тяжесть события рассматривается как измерение его "неприятности и нежелательности" или его "долгосрочной контекстуальной угрозы" (21,6). Неоднократно подтвержалось, что тяжелые события наиболее часто предшествуют началу депрессии (Roy и др.,1985).

Некоторые исследования обращали внимание на индивидуальные связи возникновения психического расстройства с подтипами событий (здоровьем, межличностными отношениями, брачными и семейными проблемами, перемещением) (26), но они относились не только к депрессии. В то же время "события, связанные с уходом (смертью)" (19) или недавние "события потери, утраты, пропажи", как обнаружено, особенно указывали на последующее развитие депрессии (11).

Именно Фрейд (1926) впервые написал о горе и плаче (трауре), как о реакциях на потерю главного объекта. На основе этой психоаналитической интерпретации депрессии как результата перемещения параллельных чувств любви и ненависти к самому себе в момент утраты объекта, была построена теория о роли ранней потери как предрасполагающего фактора для возникновения депрессии. Теория познания также обращает внимание на значимость ранней утраты объекта, но предлагает несколько иное объяснение предрасполагающего механизма: дисфункциональная депрессивная схема приобретается в детстве, возможно посредством переживания ранней утраты, но остается скрытой в когнитивной структуре индивидуума до второй пережитой утраты (3). Хотя имеются и противоположные мнения о роли ранней утраты, все же господствует гипотеза, что утрата (смерть или отсутствие) родителей или опекунов в детстве повышает риск будущей депрессии в 2-3 раза (16) и даже может коррелировать с более тяжелой клинической картиной депрессии (8) и попытками самоубийства (14).

Исследования соотношения между стрессом и психотическими или невротическими картинами депрессий не дают достаточных доказательств, влияют ли стрессовые жизненные события на глубину депрессии (2, 12). Что касается особенностей событий, пациенты с невротической и психотической эндогенной депрессией различались лишь по количеству разлуки со значимым для них лицом (18). Reno и Harris (24) и Garnefski с соавт. (13) также нашли, что более значима связь между неприятным предыдущим опытом и тяжелыми формами депрессии.

Однако имеется лишь небольшое количество исследований, где анализируется значение ранних и недавних жизненных событий для формы депрессии с использованием новых дейсвующих классификаций (Ravindran и др.,1995). Работы о роли ранней утраты в возникновении депрессии не только весьма редки, но недостаточны в плане методологии, что и послужило поводом начать наше исследование, целью которого является решение следующих задач:

1. Изучить связь между количеством стрессовых жизенных событий и глубиной (тяжестью) депрессии; 2. Сравнить тяжесть событий с тяжестью депрессии; 3. Изучить частоту недавних событий, связанных с утратой, в выборке пациентов с большой депрессией и дистимией; 4. Сравнить частоту индивидуальных событий в изученных выборках; 5. Проверить частоту ранней утраты родителей или опекуна в обоих выборках.

Исследование было проведено на 2-х выборках больных, включавших по 30 пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст - 44 года). Первая выборка состояла из пациентов, отвечавших диагнозу большой депрессии, в то время, как вторая выборка состояла из пациентов с дистимией. Демографические данные, оцененные при помощи Опросника личных данных в двух изученных группах существенно не различались. Все пациенты лечились в Психиатрической клинике клинического центра "Др.Драгиша Мишович" в Белграде (ёгославия), либо в амбулаторном отделении - дневном стационаре.

Большая депрессия и дистимия были диагносцированы в соответствии с критериями классификации для DSM-III-R. Клинические данные были оценены по SCID и Оценочной шкале депрессий Гамильтона (кол-во баллов 24 и более для большой депрессии). Критериями исключения были: начало болезни более, чем за 2,5 года до начала исследования; присутствие серьезного или хронического соматического расстройства и наличие иного или дополнительного психического расстройства.

Стрессовые жизненные события, предшествовавшие началу депрессии, были оценены при помощи Оценочной шкалы жизненных событий (20). Ёта шкала основана на предположении, что каждое событие имеет схожее среднее значение для всего населения и требует сходного усилия по социальной реадаптации. Существует еще одна известная шкала (Шкала жизненных событий и трудностей Бедфорд-колледжа - 6), которая использует так называемый "контекстуальный" подход, построенный на мнении, что индивидуальные события имеют разные контекстуальные, символические значения и, следовательно, различное положительное или негативное воздействие. Поскольку было показано, что окончательные результаты этих двух подходов вполне схожи, мы выбрали первый, поскольку он более практичен. Шкала Paykel состоит из 61 события, каждое из которых имеет свою степень неудовольствия или нежелательности, таким образом, первое событие на шкале (смерть ребенка) имеет самую высокую степень, в то время как последняя (брак сына или дочери с согласия родителей) - наименьшую степень. Первые 25 событий считаются умеренной или тяжелой "долгосрочной угрозой", в то время как первые 5 из них отмечены Paykel как "катастрофичные". К группе умеренно и тяжело угрожающих событий согласно критериев Finley-Jones и Brown (11), было отнесено следующее:

а) Утрата в результате смерти или расставания с важным лицом; б) Утрата физического здоровья; в) Утрата работы, возможности повышения по службе или материальных благ; г) Утрата главной мечты или цели.

Кроме того, на основе сопоставления с "домашней шкалой жизненных событий" (28) были выбраны из 25 следующие 14 личных события: смерть ребенка, смерть супруга/супруги, смерть близкого родственнника, профессиональная неудача, увольнение, выкидыш или рождение мертвого ребенка, развод, серьезное заболевание кого-либо из членов семьи, смерть близкого друга, серьезное заболевание, частые ссоры с супругом/супругой, рождение ребенка для матери, рождение ребенка для отца.

Период, за который проводилась оценка жизненных событий, соответствовал одному году до начала первого депрессивного эпизода. Данные по ранней потере родителя или опекуна были оценены на основе "Опросника по ранней потере" и только "постоянная разлука с важным объектом" оценивалась до 16-летнего возраста.

Заполнение всех шкал проводилось на основе интерьвью с пациентом, которое проводилось дважды: сразу при поступлении его в клинику в активной стадии заболевания и после наступления ремиссии, чтобы избежать возможного искажения данных под влиянием аффективных нарушений.

Результаты и дискуссия

У пациентов с большой депрессией общая сумма имевших место событий была равна 148, в выборке больных с дистимией - 170 (разница статистически незначима). В обеих группах наблюдалось значительное увеличение количества событий в последний трехмесячный период перед началом депрессии. Только у одного пациента в каждой группе не было установлено каких-либо событий в течение года, предшествовавшему депрессии. Ёти данные подтверждают результаты прежних исследований, установивших, что лишь менее 20% эндогенных депрессий не предшествуют стрессовые жизненные события (18). Кроме того, эти результаты ставят под сомнение теорию реактивной депрессии и представлению о ней, как о менее тяжелом по клиническим проявлениям расстройстве, а также в целом всю концепцию реактивности. Таким образом, возникает вопрос о поиске более новых действующих критериев классификации депрессий.

Проведенным анализом не было также установлено значимых различий в числе пациентов, переживших либо одно, либо более одного события, повлекших за собой умеренную или тяжелую "долгосрочную угрозу" (29 пациентов с большой депрессией и 26 с дистимией). Схожие результаты были получены Ravindran (23).

В обеих выборках равное число пациентов (16) сообщили об одном или более событиях утраты до начала непосредственно предшествующей депрессии. Однако, в процессе оценки 14-ти вышеупомянутых индивидуальных событий 2 особых события утраты, оказались статистически достоверно чаще при большой депрессии:

1. Смерть супруга/супруги была пережита 5-ю пациентами с большой депрессией по сравнению со всего лишь одним с дистимией (х = 2,96; Ф=0,22; p<0,08); 2. Профессиональная неудача наблюдалась у 5 пациентов с большой депрессией и ни у одного с дистимией (х =3,49; Ф=0,30; p<0,02).

Далее было обнаружено, что частые супружеские ссоры статистически значимо чаще у больных с дистимией: у 14-ти против лишь 6-ти пациентов с большой депрессией (х =3,68; Ф=0,28; p<0,02). Ёто событие соответствует 25 категории и является пограничным между легкими и умеренными случаями. Однако можно предположить, что трудности семейной жизни могут быть последствием уже существующего скрытого аффективного расстройства, как было показано в недавних исследованиях (9). При этом их можно рассматривать в качестве позитивного прогностического параметра, поскольку они свидетельствуют о сохранности коммуникативных способностей больных, что не свойственно тяжелым формам депрессии.

При исследовании роли постоянной разлуки с 1-им или 2-ми родителями (опекунами) было обнаружено, что более половины больных большой депрессией (17) пережили такой тип события до 16-ти лет в отличие от всего лишь 6-ти в группе пациентов больных дистимией (х =7,05; Ф=0,38; p<0,05). Самое интересное заключается в том, что это была постоянная разлука с отцом у всех 17 вышеупомянутых пациентов. Разница была статистически высоко значимой (х =8,68; Ф=0,42; p<0,01).

Было проведено также сопоставление групп по такому событию как "ранняя потеря", которая была вызвана: а) разводом у 6 пациентов с большой депрессией и ни у кого с дистимией (различие статистически значимо) (х =4,63; Ф=0,33; p=0,03); б) смертью родителя в 8 случаях большой депрессии и в 5 случаях дистимии (различие статистически не значимо); в) отсутствием родителя по иным причинам в 6 случаях большой депрессии и в 1 случае дистимии (различие статистически не значимо).

Установленная в работе высокая значимость постоянной разлуки из-за потери отца, является результатом противоположным тому, что указывалось в ранее проведенных исследованиях, сообщающих о большем значении факта отсутствия матери. Поскольку в изученной нами выборке эти события случились приблизительно за 30 лет до начала данного исследования (средний возраст выборки составил 44 года), их воздействие можно отнести к воздействию нашей культуры, все еще очень сильно патриархальной в то время. Последствием смерти или отсутствия отца была нехватка социальной, материальной и эмоциональной поддержки матери. Ёто выражалось в том, что мать либо больше времени отсутствовала дома, чтобы заработать на жизнь, была более погружена в домашние обязанности, или неудовлетворена и даже угнетена, и вследствие этого менее способна уделить внимание своим детям. Данные о разводе как причине потери родителя, различные по своей частоте в каждой из групп, дополнительно поддерживают гипотезу, что скорее отсутствие заботы, нежели переживание утраты, формирует базу для дальнейшей депрессии. На важность учета культурального фактора при исследовании роли жизненных событий в формировании депрессий указывали и другие исследователи (29).

Таким образом, изучение различий между двумя выборками показало, что индивидуальные стрессовые жизненные события и ранняя потеря более часто наблюдаются в выборке с большой депрессией, в то время как только одно особенное жизненное событие (частые супружеские ссоры) более характерно для выборки больных с дистимией.

Далее для выявления общего различия между группами был проведен мультивариантный анализ, учитывающий взаимосвязь индивидуальных переменных между собой. Значимыми по дискриминантной функции оказались 5 переменных показателей (первые 3 связаны с ранней потерей): ранняя разлука с отцом (0,41), развод родителей (0,32), отсутствие родителя по др.причинам (0,24), профессиональная неудача (0,28), частые супружеские ссоры (0,27). Ёти данные, таким образом, подтверждают, что раннюю потерю следует рассматривать как фактор большой значимости.

Заключение.

Переживание ранней потери или разлуки с родителем/опекуном следует рассматривать как предрасполагающий фактор, наиболее значимо связанный с началом большой депрессии.

2. Хотя не было установлено значимых различий между выборками по общей частоте недавных событий потери, два конкретных события потери оказались наиболее значимыми в группе больных с большой депрессией (смерть супруга/супруги и профессиональные неудачи).

3. Единственным наиболее частым событием у пациентов с дистимией были "частые супружеские ссоры".

4. Больные большой депрессией и дистимией значимо не различались ни по общей сумме событий, ни по общей группе угрожающих (тяжелых) событий.

Настоящее сообщение мы рассматриваем как первый этап экспериментального исследования, которое было посвящено роли психосоциальных факторов в развитии депрессивного расстройства. Наше последующее исследование включило в себя оценку роли социальной поддержки и учет воздействия стресса в различные жизненные периоды, что дало дополнительные интересные результаты. Но в этой статье мы попытались проиллюстрировать возможности использованной методологии, различие результатов в разных культурах и показать, что они могут быть важны для проверки ценности новых действующих (рабочих) классификаций депрессий.

Литература:

1. Al Khani M.A.F. et al. (1986). Life events and schizophrenia: a Saudi Arabian study. British Journal of Psychiatry, 148, 12-22.

2. Bebbington P.E. et al. (1981). Adversity and nature of psychiatric disorder in the community. Journal of Affective disorders, 3, 345-366.

3. Beck A.T. (1972). Depression: Causes and Treatment. University of Pennsylvania Press, Philadelphia.

4. Bidzinski E.J. (1984). Stress factors in affective diseases. British Journal of Psychiatry, 144, 161-166.

5. Brown G.W. et al. (1973). Life events and psychiatric disorders: some methodological issues. Psychological Medicine, 3, 74-87.

6. Brown G.W. and Harris, T.O. (1978). Social Origins of Depression. Tavistock Press, London.

7. Craig T.K.J. and Brown G.W. (1984). Life events, meaning and physical illness: a review. In Health Care and Human Behavior. Academic Press, London, 7-37.

8. Cui X.J. and Vaillant G.E. (1996). Antecedents and conseguences of negative life events in adulthood: a longitudian study. Am.J. Psychiatry, 153 (1), 21-26.

9. Cui X.J. and Vailland G.E. (1997). Does depression generate negative life events? J.Nerv.Ment.Dis, 185, 3, 145-150.

10. Faravelli C. (1985). Life events preceding the onset of panic disirder. Journal of Affective Disorders, 9, 103-105.

11. Finley-Jones R. and Brown G.W. (1981). Types of stressful life events and the onset of anxiety and depressive disorder. Psychological Medicine, 11, 803-815.

12. Fisher S. and Reason J. (1988). Handbook of Life stress Cognition and Health. John Wiley & Sons, Chichester, New York, Brisbane, Toronto, Singapore.

13. Garnefski N. et al. (1990). The influence of early and recent life stress on severity of depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 18, 295-301.

14. Harris T.O. et al. (1986). Loss of parent in childhood and adult psychiatric disorder: The Walthamstow Study 1. The role of lack of adeguate parental care. Psychological Medicine, 16, 641-659.

15. Jacobs S.C. et al. (1974). Recent life events in schizophrenia and depression. Psychological Medicine, 4, 444-453.

16. Lloyd C. (1980a). Life events and depressive disorder reviewed: Events as precipitating factors. Archives of General Psychiatry, 37, 541-548.

17. Lloyd C. (1980). Life events and depressive disorder reviewed: Events as predisposing factors. Arch.Gen.Psychiatry, 37, 529-535.

18. Matussek P. and Neuner, R. (1981). Loss events preceding endogenous and neurotic depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 64, 340-350.

19. Paykel E.S. et al. (1970). Life events and depression. Arch.Gen.Psychiatry, 21, 753-760.

20. Paykel E.S., Prusoff B.A., Uhlenhuth E.H. (1971). Scaling of life events. Arch.Gen.Psychiatry, 25, 340-347.

21. Paykel E.S. (1987). Methodology of life events research. Adversive Psychosomatic Medicine, 17, 13-29.

22. Rapee R.M. et al. (1990). Impact of life events on subjcts with panic disorder and on comparison subjects. Am.J.Psychiaty, 147, 640-644.

23. Ravindran A.V. et al. (1995). Stressful life events and coping styles in relation to dysthimia and major depressive disorder: variations associated with alleviation of symptoms following pharmacotherapy, Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry, 19, 4, 637-653.

24. Reno R.M. and Halaris A.E. (1990). The relationship between stress and depression in an endogenous sample. Comprehensive Psychiatry, 31, 1, 25-33.

25. Roy A. et al. (1985). Life events in depression. Relationship to subtypes. Journal of Affective Disorders, 9, 143-148.

26. Roy A. (1997). Control study of social risk factors for depression in American patients. Can.J.Psychiatry, 42, 3, 307-309.

27. Sclare P. and Creed F. (1990). Life events and onset of mania. British Journal of Psychiatry, 156, 508-514.

28. Vlajkovic J. and Markovic M. (1992). Psiholoska istrazivanja, 5, 159-175.

29. Warren B.J. (1997). Depression, stressful life events, social and self esteem in middle class African American women. Arch. Psychiatr. Nurs., 11, 3, 107-117.