Дикая В.И., Критская В.П., Мелешко Т.К., Коренев А.Н., Бологов П.В.

Москва, Россия

При обсуждении места шизоаффективных психозов в систематике эндогенных психических заболеваний и разрешении диагностического спора об их отнесении к аффективному психозу или приступообразной шизофрении, исследователи постоянно возвращаются к поиску таких клинических или параклинических признаков, которые бы в наибольшей мере отражали последующий клинический, а следовательно, и социальный прогноз заболевания.

Традиционное разделение шизоаффективных психозов на аффектдоминантные(АШАП) и шизодоминантные (ШШАП)формы указывает на отсутствие клинической гомогенности этой нозологически сборной группы эндогенных расстройств и требует более дифференцированного их анализа и обоснования (R.Spitzer, Y.Endicott, E.Robbins, 1978, M.Tsuang, 1989, C.Perris, M.Eisemann, 1989, A.Marneros, 1989, Y.Angst, 1989)Под аффектодоминантной формой шизоаффективного психоза (АШАП) понималось заболевание с преобладанием аффективных расстройств не только в длиннике болезни, но и в самой картине шизоаффективных состояний.При шизодоминантной форме шизоаффективного психоза (ШШАП) отмечалось явное преобладание шизофренической бредовой симптоматики как в структуре одного шизоаффективного состояния, так и в течении болезни.

Проведенное клинико-психопатологическая изучения шизоаффективных психозов и их дифференциация по характеристике неаффективных бредовых расстройств и механизмам бредообразования в картине шизоаффективных приступов в большей степени отражает информацию о клинической сущности болезни(А.Н. Коренев, 1994, В.И. Дикая, А.Н. Коренев, 1995, Г.П.Пантелеева и др.1996)

Наиболее благоприятной в плане прогноза оказалась аффективная форма ШАП, при которой болезнь манифестировала развитием шизоаффективного состояния с картиной бреда восприятия.

Динамика болезни здесь была близка к фазному, без негативных личностных изменений, т.е. носила непрогредиентный характер, и как клинически, так и нозологически данная разновидность ШАП, наиболее соответствовала понятию нозологически самостоятельного шизоаффективного психоза (ядерная разновидность ШАП) .В ремиссиях у этих больных отмечались лишь преходящие отдельные черты астенизации, сохранялся прежним преморбидный личностный склад больных.Показатели социально-трудовой адаптации оставались высокими.

Относительно прогностически благоприятными оказалось заболевание у больных аффектдоминантной формой ШАП с манифестацией его картиной наглядно-образного бреда воображения в структуре шизоаффективного состояния, а также с картиной параноидного психоза, развивающегося в структуре бреда восприятия с элементами интерпретации у больных шизодоминантной формой ШАП.Динамика болезни здесь носила фазно-рекуррентный характер и так же без признаков прогредтентности. Личностный склад больных по мере течения болезни претерпевал лишь незначительную динамику, на отдаленных этапах заболевания здесь обнаруживалось заострение преморбидных личностных черт астенического полюса или истерошизоидных особенностей, с усилением свойственным больным и в преморбиде, психической ригидности .С годами имело место лишь незначительное снижение профессионального уровня при сохранной трудоспособности. Данные клинические разновидности шизоаффективных состояний были отнесены к промежуточным или УкраевымФразновидностям ШАП.

Менее пргностически благоприятным оказались разновидности ШАП, при которых манифестные шизодоминантные состояния определялись доминированием параноидного психоза или в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретации, или формирующегося на основе острого интерпретативного бреда .Ётими шизоаффктивными состояниями манифестировали заболевания с приступообразно-прогредиентным динамикой, они соответствовали шизофрении с разной степенью прогредиентности.Личностные изменения здесь выступали в виде заметной аутизации и нарастании признаков эмоциональной дефицитарности и снижения психической продуктивности с нарушениями мышления. Здесь было наиболее заметным профессионально-трудовое снижение и некоторая инвалидизация больных.

Т.е. все выявленные разновидности проявлений шизоаффективных расстройств различались разной прогредиентностью и, следовательно, не все обнаруживали свойственные ей негативные изменения.Для уточнения и обоснования различий в личностных особенностях этих больных было проведено их экспериментально- психологическое исследование .Была поставлена задача проанализировать сходство и различие между всеми представленными разновидностями шизоаффективного психоза для определенияличностных характеристик, в том числе негативных симптомов.

Было обследовано 102 больных (все женщины) возраста от 18 до 55 лет с диагнозом шизоаффективного психоза в соответствии с критериями МКБ-10 (F-25)для шизоаффективного расстройства.При диагностике больных были дифференцированы на указанные выше разновидности течения в рамках аффект и шизодоминантной формы ШАП. Все больные обследовались в состоянии ремисии.При выполнении экспериментально-психологического исследования было использовано понятие патопсихологического синдрома ка системы нарушенных и сохранных процессов и свойств личности, соответствующих определенным видам психической патологии (В.П.Критская, Т.К.Мелешко, ё.Ф.Поляков, 1991).Ётот подход с помощью соответствующего комплекса методик позволял проанализировать ряд особенностей психической деятельности, характерных для шизоидных личностей .

К ним относятся:

1.Характеристики избирательности познавательных процессов, критерием снижения которой является показатель использования обследуемым латентных, нестандартных, необычных свойств и отношений предметов, речевых связей, прецептивных образов.

2.Особенности коммуникативных процессов -определялись на материале исследования совместной деятельности, выявляющей возможности взаимодействия с партнером, построения адекватной стратегии с учетом действий партнера.

3.Уровень мотивации, учитывающий степень спонтанной активности пациента при выполнении

разных вариантов заданий, необходимость дополнительной стимуляции со стороны экспериментатора и степень ее воздействия на деятельность испытуемого в разных условиях.

4.Характеристики эмоционального реагирования, отражающие степень адекватности эмоциональных реакций на ситуации успеха(неуспеха) в ходе эксперимента.

5.Самооценка деятельности, определяющая возможность адекватно оценить результаты собственной деятельности.Показатель самооценки сопоставлялся с объективными результатами деятельности испытуемого.

6.Личностная самооценка, отражающая возможность испытуемого адекватно отразить наличие или отсутствие тех или иных личностных качеств, черт характера.

Второй комплекс методик был направлен на выявление менее специфических для лиц шизоидного круга особенностей психической деятельности, таких как:

1.Операционный уровень познавательных процессов, уровень формально-логического мышления и обобщения, способностьк логическому анализу.

2.Характеристика психической активности, включающая показатели инициативности, регуляции деятельности, темпа деятельности.

Особенности психической деятельности, характерные в целом для лиц шизоидного круга, оценивались по 3 градациям, отражающим 3 уровня выполнения каждого из предполагаемых видов деятельности :

1-высокий уровень выполнения задания; 2-нерезко выраженное снижение;3 -выраженное снижение .

Результаты обследования испытуемых отражались в процентном соотношении количества больных показавших данный признак, от общего числа испытуемых.Данные обследования фиксировались в карте формализованной оценки психологического статуса больных.

На 1 этапе патопсихологического исследования были сопоставлены результаты исследования по указанным показателям в 2 группах больных -с преобладанием в картине шизоаффективных состояний аффективных расстройств (1 группа-46 человек)и с преобладанием бредовых расстройств(2 группа- 56 человек).Сравнительная оценка этих результатов была проведена с целью обоснования адекватности клинического деления ШАП на аффект- и шизодоминантные формы.

Таблица №1. Специфичные для шизоидов особенности психической деятельности больных ШАП при аффект-и шизодоминантной формах ШАП (в % от общего числа больных).

 Как видно из таблицы № 1 для обеих сопоставляемых групп характерна, прежде всего представленность ведущего патопсихологического синдрома, присущего лицам шизоидного круга .Об этом свидетельствует в равной степени выраженное снижение избирательности познавательных процессов :так, в каждой группе число больных с выраженным снижением избирательности составляет 65%.

 Больные обеих групп практически не различаются по результатам исследования коммуникативных процессов.Здесь обращает на себя внимание, что при низком уровне инициативного общения (менее15% и 12% соответственно), значительная часть больных обеих групп (64%и 63%) под влиянием мотивирующих факторов (подчеркивание необходимости учета действий партнера, ориентировки на него)повышает уровень взаимодействия.Ёто означает, что большинство больных обеих групп способно корригировать свою деятельность под воздействием мотивирующих стимулов.Об этом свидетельствуют и данные исследования мотивации.По остальным параметрам-эмоциональному реагированию в ходе эксперимента, самооценке-между результатами обеих групп обнаружились различия.Больные с аффектдоминантной формой(1 группа) были более адекватны в оценке как результатов своей деятельности, так и собственной личности, в то время как больные с шизодоминантной формой (2 группа)были менее адекватны и дали большее число завышенных самооценок.При этом больные с аффектдоминантной формой в большем числе случаев адекватно реагировали на успех и неуспех в ходе эксперимента.

 Таким образом, приведенные данные говорят о наличии шизоидных свойств в структуре личности больных сопоставляемых групп и о большей выраженности их у больных при шизодоминантной форме .Данные исследования свидетельствуют также о достаточно высокой возможности больных обеих групп и коррекции их расстройств.

 Результаты по 2-му комплексу методик, выявляющих менее специфичные для лиц шизоидного круга нарушения психической деятельности, приводятся в таблице №2.

Таблица №2. Специфичные для шизоидов особенности психической деятельности больных ШАП при аффект-и шизодоминантной формах ШАП (в % от общего числа больных).

Из таблицы №2 следует, что у большинства больных исследуемых групп отмечается нерезкое снижение уровня формально-логического мышления (61% и 57%) и только в 6 %и 15%имеет место резко сниженный уровень обобщения .Т.е. по этому параметру отмечается более выраженная тенденция к снижению уровня формально-логического мышления у больных с шизодоминантными расстройствами.По характеристикам психической активности различия между результатами сопоставляемых групп выражены более резко, особенно по показателям инициативности и темпа деятельности.Так, резкое снижение инициативы отмечается у 35% больных с аффектдоминантной формой и 51% с шизодоминантной .Высокий темп деятельности отмечается у 70% больных с аффектдоминантной формой и лишь у 35% с шизодоминантной.

 Таким образом, сопоставление результатов исследования указанных групп больных выявило различия по большинству анализируемых показателей в сторону большей выраженности психической патологии у больных шизодоминантной формой ШАП.

 На втором этапе исследования были сопоставлены 3 подгруппы больных с нозологическими разновидностями шизоаффективного психоза:ФядернаяФразновидность ШАП, в которую вошли больные с картиной шизоаффективных состояний по типу бреда восприятия в рамках аффектдоминантной формы -1 подгруппа(21 человек) ;промежуточная или Украевая Фразновидность ШАП с наглядно-образным бредом воображения в картине шизоаффективного приступа при аффектдоминантной форме и с развитием острого параноидного состояния в структуре острого бреда восприятия с элементами интерпретации при шизодоминантной форме 2 подгруппа (41-человек).Разновидность ШАП, как шизоаффекктивный вариант шубообразной шизофрении, куда вошли больные с шизодоминантной формой и развитием острого параноидного состояния или в структуре наглядно-образного бреда воображения с элементами интерпретации или на основе острого интерпретативного бреда -3 подгруппа (40 человек).

 Полученные данные приводятся в таблице №3 (1 -показатели, отражающие специфические особенности шизоидных расстройств;2- неспецифические показатели).

Таблица № 3. Специфичные для шизоидов особенности психической деятельности больных ШАП при аффект- и шизодоминантной формах ШАП (в % от общего числа больных)

*-см.описание градаций этих уровней в табл.1, 2.

 Приведенные данные свидетельствуют о выраженном снижении избирательности познавательной деятельности, относящейся к устойчивым, предиспозиционно обусловленным личностным характеристикам у больных всех трех групп.Исследование показало, что для испытуемых всех трех групп характерен невысокий уровень инициативного общения(показатели совместной деятельности).Однако больные 1и 2 подгрупп значительно повышают уровень взаимодействия при дополнительном стимулировании и организации их деятельности извне, со стороны экспериментатора.Следует отметить, что в 3 подгруппе такой коррекции поддаются лишь 55% больных.По остальным трем специфическим для лиц шизоидного круга показателям(самооценки деятельности и личности, эмоциональное реагирование )наибольшие нарушения отмечаются у больных 3 подгруппы, наименьшие в 1подгруппе.Больные 2 подгруппы по данным показателям занимают промежуточное положение.

 По группе показателей, отражающих менее специфические для шизоидов расстройства психики, которые могут рассматриваться при значительной их выраженности как следствие текущего процесса, наимеьшее снижение обнаруживают больные 1 подгруппы.У больных 2 и 3 подгрупп эти изменения выражены в большей степени, но различия в результатах этих групп незначительны.

 Таким образом, для больных всех 3 подгрупп характерно наличие в структуре личности шизоидного радикала, что говорит в пользу гипотезы об их типологической близости.При этом степень выраженности шизоидных расстройств (по показателям коммуникативной деятьельности, самооценки, эмоциональному реагированию) наибольшая в 3 подгруппе, наименьшая в 1 подгруппе, 2 подгруппа занимает промежуточное положение.По второму комплексу показателей (неспецифических) наименьший уровень патологии психической деятельности также отмечался у больных 1 подгруппы, а результаты во 2 и 3 подгруппах близки, выявляется лишь некоторая тенденция к ее большей выраженности у больных 3 подгруппы.Причем больные 3 подгруппы оказались также менее подвержены воздействию коррекции.

 Таким образом, проведенное экспериментально-психологическое исследование шизоаффективных психозов подтвердило их клиническую неоднородность и правомерность проведенной клинической дифференциации шизоаффективного психоза на разновидности течения, отражающие разную степень прогредиентности заболевания и его нозологическую оценку от собственно шизоаффективного психоза до шизоаффективных вариантов шубообразной шизофрении, что может быть обосновано разной степенью нарушений психической деятельности, самые значительные из которых правомерно интерпретировать негативными изменениями личности, выявленными у этих больных клинически.