Н.А.Мазаева, Л.И.Абрамова
г.Москва, Россия
Дихотомическое деление эндогенных психозов уже с самого начала представлялось достаточно условным в силу наличия их так называемых атипичных форм. В последнее же десятилетие в связи с патоморфозом эндогенных заболеваний, приведшим к изменению их клинической картины и течения, накоплением новых клинических представлений оно перестало удовлетворять потребностям психиатрической науки и практики. Не случайно при очередном 10-м пересмотре международной классификации болезней (МКБ-10) относимые ранее к шизофрении состояния оказались разбросанными по нескольким рубрикам с обособлением в отдельные из них шизоаффективных расстройств. Однако сам по себе этот факт еще далеко не определяет полного отграничения шизоаффективных состояний от нарушений шизофренического спектра, допуская, согласно предлагаемым критериям, пересмотр их в пользу шизофрении.
В отечественной психиатрии шизоаффективные психозы (ШАП) ранее не выделялись в нозологически самостоятельное заболевание, растворяясь в группе приступообразных шизофрений. До и сам термин "шизоаффективный психоз", предложенный J.Kasanin еще в 1933 году, не получил сколь-либо широкого распространения.
Выделение ШАП в качестве третьей самостоятельной эндогенной болезни несомненно встретит определенные затруднения уже в силу того, что потребует репрезентативных данных, касающихся не только клинической картины, но и отдаленной динамики и исходов заболевания. Интерес же к проведению необходимых для решения этих задач невыборочных многолетних лонгитудинальных исследований в сложившейся социально-экономической ситуации резко снизился. Возможности же получения новых достоверных эпидемиологических данных в отношении течения психических болезней в популяции, в связи с происшидшим оттоком больных из психоневрологических диспансеров и соответственно их выпадением из сферы официальной психиатрии, стали ограничиватьс обследованием выборочных и трудно сопоставимых контингентов.
Следует также учитывать, что хотя приступообразное течение при шизофрении встречается по данным разных исследователей в 40%-70% (Н.М.Жариков,1965; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман,1979; Р.А.Наджаров с соавт.,1985; Huber et al.,1979), частота реккурентных форм, с которыми в отечественной психиатрии преимущественно ассоциируются ШАП, невысока, составляя согласно Л.М.Шмаоновой (1983) 8,5%. Еще более низкие показатели (1-3,8%) приводятся А.С.Киселевым и З.Г.Сочневой (1983), H.J.Kaplan, B.J.Sadok (1994). По данным собственного длительного клинико-катамнестического обследования доля реккурентной шизофрении среди ее приступообразных форм составляет 3,8%. Малое число выявленных нами случаев, отвечающих диагнозу ШАП по А.С.Тиганову, Г.П.Пантелеевой, О.П.Вертоградовой, Ф.В.Кондратьеву, М.Я.Цуцульковской (1997г.), отчасти объясняется критериями отбора материала, а именно: 1) отчетливо приступообразное течение болезни с наличием развернутых психотических приступов, что исключало случаи, промежуточные с МДП или вялотекущей циркулярной шизофренией, среди которых и могли бы оказаться ШАП; 2) длительность заболевания не менее 15 лет после манифестного приступа, позволяющая выявиться основным тенденциям болезни с реализацией от 70% до 92% психотических эпизодов (Л.М.Шмаонова, Е.Н.Хохлов,1982). Именно результаты длительных катамнестических исследований позволили некоторым авторам в свое время прийти к заключению, что психозы, диагносцируемые первоначально как ШАП, на отдаленных стадиях болезни все более сближаются с шизофреническим процессом (J.Angst et al.,1980; Brockington,1980).
Если распространенность реккурентных форм, отвечающих критериям ШАП, представлялась незначительной, то встречаемость шизоаффективных состояний, как оказалось, чрезвычайно высока: у обследованного нами контингента больных шизофренией на их долю приходилось 47,5% всех психотических состояний.
В данном сообщении мы не сочли возможным останавливаться на проблеме диагностики и дифференциации ШАП из-за их малочисленности в доступном нам материале, ограничившись задачей определения возможной прогностической значимости шизоаффективных состояний в динамике приступообразно протекающих эндогенных психозов шизофренического круга.
Материал исследования составила когорта больных приступообразной шизофренией, выделенная на основе сплошного (невыборочного) изучения контингента, находящегося под наблюдением ПНД N 21 г.Москвы (гл.врач И.Я.Сапожникова). Обследовано 262 пациента (женщин - 169, мужчин - 93) с длительностью заболевания 15 лет и более от манифестного приступа.
На протяжении обозреваемого периода больные перенесли в целом 1207 психотических состояния, в т.ч. 945 рецидивов. По своей клинической структуре они подразделялись на онейроидно-кататонические, состояния с преобладанием психопатологических нарушений бредового регистра, аффективно-бредовые (депрессивно-бредовые, депрессивно-параноидные, маниакально-бредовые, маниакально-параноидные, сдвоенные приступы со сменой полюса аффективных нарушений в приступе), рассматривавшиеся нами в рамках шизоаффективных состояний, а также полиморфные (аффективно-кататоно-галлюцинаторно-бредовые). Депрессивно-бредовые и маниакально-бредовые состояния характеризовались сочетанием аффективных расстройств и бредовых нарушений, как конгруентных, так и инконгруентных настроению. Клиническая структура депрессивно-параноидных и маниакально-параноидных состояний отличалась большим полиморфизмом, помимо вышеописанной симптоматики здесь обнаруживались фрагментарные бредовые идеи преследования, воздействия, рудименты психических автоматизмов (синдрома Кандинского-Клерамбо).
Клиническая картина приступообразной шизофрении отличалась значительным многообразием, включая как реккурентные, так и более прогредиентные случаи, сочетающие в себе признаки приступообразной и непрерывной динамики болезни, характеризовавшейся неоднородностью ее отдаленных исходов, от клинического выздоровления до перехода в хроническое психотическое состояние и непрерывное течение.
Для разработки критериев клинического прогноза заболевания нами были проанализированы частота шизоаффективных состояний при тех или иных разновидностях заболевания, выделенных согласно вышеуказанным параметрам, с использованием метода статистического анализа полученных данных, а для оценки достоверности различий - критерия Т” Стьюдента. Достоверными принимались статистические различия на уровне значимости не менее 95%.
Продолжительное, свыше 10 лет, собственно клинико-катамнестическое исследование с ретроспективным восстановлением предшествующего периода заболевания позволило выделить ряд параметров, представляющих наибольшую значимость как для дифференциации приступообразной шизофрении, так и для суждения о динамике заболевания в целом. Первый из них, исходя из наличия или отсутствия в ремиссионных состояниях вылопрогредиентного течения, предусматривал подразделение приступообразной шизофрении на две основные разновидности: без признаков вялопрогредиентной динамики в ремиссиях и с наличием таковых. Второй, учитывающий количество перенесенных больными приступов, позволил дифференцировать болезнь на разновидности с малой активностью приступообразования (до 4-х перенесенных приступов) и многоприступную (с 5-тью и более перенесенными приступами). Третий параметр отражал динамику приступообразования к периоду завершения катамнестического обследования. Согласно ему были выделены варианты с прекращением приступообразования, сохранением его в различной степени выраженности, с переходом от отчетливо рецидивирующего течения в хроническое психотическое состояние. В группу больных с прекращением приступообразования были отнесены пациенты с завершающим ремиссионным состоянием длительностью не менее 10 лет, поскольку есть мнение (В.С.Суханов, Ю.И.Либерман,1982; В.С.Суханов, 1983), что именно этот срок ремиссионных состояний достаточен для формирования наибольшей устойчивости к рецидивам.
С учетом первого параметра рассматривались разновидности приступообразной шизофрении без признаков вялопрогредиентной динамики болезни в ремиссиях (110 наблюдений) и с наличием таковых (152 наблюдения). Среди манифестных приступов доля шизоаффективных состояний в целом оказалась несколько выше во вторых случаях - 45,5% и 49,9%, соответственно. В то время как депрессивно-бредовые синдромы были более предпочтительными для больных без признаков вялого течения болезни в ремиссиях (16,4% и 11,8%), депрессивно-параноидные состояния наблюдались соответственно в 28,2% и 27,6%, маниакально-бредовые, маниакально-параноидные и сдвоенные приступы (0% и 4,6%; 0% и 3,3%; 0,9% и 2,6%, соответственно) оказались более характерными для больных с вялым течением в ремиссии, манифестные маниакально-бредовые синдромы в овокупности наблюдались здесь достоверно чаще (p<0,05).
Таким образом, полученные данные показали, что манифестные приступы шизоаффективной структуры более характерны для тех разновидностей приступообразной шизофрении, при которых приступообразование сочетается с непрерывной вялой динамикой заболевания, при этом наибольшую прогностическую значимость для формирования в последующем подобного течения болезни, имеют психотические состояния с маниакальным аффектом.
Среди психотических рецидивов встречаемость шизоаффективных приступов в целом оказалась достоверно выше во втором варианте (41,6% против 54,4%, p<0,001). На долю депрессивно-бредовых состояний соответственно приходилось 13,3% и 10,7%; депрессивно-параноидных - 19,6% и 22,4%; маниакально-бредовых - 6% и 8,8%; маниакально-параноидных - 1,9% и 10,1%, со сдвоенным аффектом - 0,8% и 2,4%. Как видно, и на протяжении болезни при втором ее варианте достоверно чаще, чем при первом, наблюдались приступы маниакально-параноидные (p<0,001) и со сдвоенным аффектом (p<0,05), что может служить одним из прогностических критериев.
Более частая встречаемость шизоаффективных состояний при шизофрении, сочетающей в себе признаки вялого и приступообразного течения, представляется на первый взгляд несколько неожиданным, но вполне объяснимым явлением. Поскольку в исследование были включены случаи с наличием отчетливых приступов и ремиссий, среди них оказался редким вариант с бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми ремиссиями и значительно более распространенными - с тимопатическими. Таким образом, у обследованных больных и вне психотических обострений обнаруживалась аффективная патология. Последняя при приступообразовании сохраняет одно из ведущих мест и в клинической картине рецидивов.
В то же время варианты приступообразной шизофрении с сохранением вялого течения в межприступных промежутках прогностически были менее благоприятны в сравнении с теми, которые протекают без признаков вялопрогредиентной динамики болезни. Больший удельный вес аффективно-бредовых приступов с маниакальным и биполярным аффектом при вариантах с сочетанием приступообразования и вялого течения, по-видимому, отражает и их большую прогредиентность. Полученные данные согласуются с мнением исследователей, предполагающих худший отдаленный прогноз при эндогенных психозах, сопровождающихся маниакальными расстройствами (А.С.Тиганов,1963; Л.А.Станкевич,1964; Л.М.Шмаонова, Ю.И.Либерман,1975; В.Н.Калягин,1971; В.В.Храмелашвили,1978; В.С.Баранов,1982; М.Т.Бокучава,1984).
При сравнительном изучении приступообразной шизофрении с малой активностью приступообразования (162 больных) и многоприступной (100 больных) выявлено, что манифестные психотические состояния шизоаффективной структуры чаще наблюдались в первых случаях, на их долю приходилось соответственно 51,9% и 42% приступов (различия статистически недостоверны). При этом депрессивно-бредовые (16,7% и 9%), маниакально-бредовые (3,1% и 2%) и со сдвоенным аффектом (2,5% и 1%) манифестные состояния встречались чаще у больных с малой активностью приступообразлвагия, в то время как депрессивно-параноидные (27,8% и 28%) и маниакально-параноидные (1,8% и 2%) приступы были представлены с близкой частотой, но указанные различия статистически были недостоверны.
Большую прогностическую значимость имели повторные шизоаффективные состояния. Их наличие в целом являлось более характерным для эндогенного процесса с малым числом приступов, чем для многоприступного (соответственно в 57,4% и 47,5%, p<0,05). С малой активностью приступообразования прежде всего коррелировали депрессивно-бредовые (16,7% против 10,5%, p<0,05) и депрессивно-параноидные (29,2% против 19,3%, p<0,001) синдромы, а с многоприступным течением - с высокой степенью достоверности маниакально-параноидные состояния (1,6%и 8,2%, p<0,001). Приведенные показатели говорят о менее благоприятном прогнозе в рамках многоприступного течения именно тех случаев приступообразной шизофрении, при которых высок удельный вес психотических рецидивов, протекающих с маниакальным аффектом.
При исследовании возможной значимости шизоаффективных состояний для прогноза отдаленной динамики приступообразного процесса были сопоставлены группы больных с прекращением к завершению катамнестического периода приступообразования и формированием длительных, свыше 10 лет, ремиссий (163 наблюдений, I группа) и с сохранением рецидивирования (90 наблюдений, II группа).
Оказалось, что в I группе доля манифестных приступов шизоаффективной структуры была несколько выше, чем во II группе: 52,1% и 42,2% соответственно (различие статистически незначимо). При этом, если депрессивно-параноидные (28,8% против 26,7%), маниакально-бредовые (3,1% против 2,2%) приступы встречались с близкой частотой, то депрессивно-бредовые состояния чаще наблюдались у больных I группы (17,2% и 7,8% соответственно, p<0,05), в то время как маниакально-параноидные (0,6% и 4,4% соответственно, p<0,001) - у пациентов II группы.
С увеличением длительности заболевания в I группе заметно возрастала доля приступов с депрессивным аффектом, во II группе - с маниакальным оттенком настроения. Сопоставление по типу повторных рецидивов показало, что шизоаффективные состояния в целом в большей степени свойственны течению заболевания с прекращением приступообразования (59,8% и 44,5% cлучаев, p<0,001). Именно в этих случаях достоверно чаще, чем при сохранении рецидивирования, выявляются депрессивно-бредовые (18% и 9,4%, p<0,001), депрессивно-параноидные (32,3% и 14,6%, p<0,001) приступы, в то время как маниакально-бредовые (5,2% и 10,8%, соответственно, p<0,01), маниакально-параноидные (2% и 7,9%, p<0,001) присущи в большей степени вариантам болезни с длительно сохраняющейся тенденцией к рецидивам.
Исходя из полученных результатов, нельзя не согласиться с мнением авторов, утверждающих, что длительные ремиссии формируются в случаях приступообразной шизофрении с преобладанием психотических состояний аффективно-бредового типа (Э.Я.Штернберг, Е.К.Молчанова,1972; Н.М.Жариков с соавт.,1973; Е.К.Молчанова,1976; В.А.Михайлова,1978 и др.).
Таким образом, проведенное исследование выявило прогностическую значимость шизоаффективных состояний как для течения приступообразной шизофрении в целом, так и динамики ее отдельных показателей. В частности, шизоаффективный синдром с депрессивным аффектом оказался предпочтительным для эндогенного процесса с невысокой активностью приступообразования, тенденцией к его завершению и формированию длительных ремиссионных состояний. Наличие шизоаффективных состояний с маниакальным настроением предполагает более высокую активность приступообразования, сохранение тенденции к длительному рецидивированию. Они также характерны для случаев заболевания с сочетанием в динамике заболевания приступообразного и вялопрогредиентного течения.