Н.Е.Кравченко
г.Москва, Россия
Понятие острый шизоаффективный психоз служит для обозначения группы психических состояний с приступообразным течением и более или менее благоприятным прогнозом. Считается, что наблюдающаяся в клинической картине полиморфных приступов шизофреническая симптоматика (бред, галлюцинации, автоматизмы) являются не первичной, а производной от аффективной. Согласно МКБ-10, некоторые варианты шизоаффективных расстройств имеют тенденцию к более длительному течению и в конечном счете приводят к формированию шизофренического дефекта.
Была изучена группа больных с частыми (5 и более) психотическими приступами и длительностью заболевания, считая от манифестного приступа, свыше 20 лет. Выраженная наклонность к рецидивированию с высоким уровнем обратимости расстройств внутри эпизода болезни и сравнительно умеренные деструктивные тенденции процесса позволили соотнести эту разновидность течения с полюсом шизоаффективных психозов.
При анализе особенностей динамики болезни было выявлено, что чем более выражена тенденция к приступообразованию, тем теснее этот вариант течения примыкает к рекуррентной шизофрении. Так, в структуре личностного дефекта больных, у которых приступообразование сохранялось на всем протяжении болезни, признаки снижения психофизической активности, астенизации превалировали над "шизоидизацией" личностной структуры, преобладали приступы с большим удельным весом аффективных расстройств (аффективные, аффективно-бредовые, онейроидно-кататонические), отмечалась выраженная тенденция к течению сгруппированными в "серии" приступами (при этом у 2/3 больных "серии" повторялись на протяжении болезни), наблюдалась характерная для шизоаффективных психозов эндокринная и соматогенная провокация отдельных приступов, а на отдаленных этапах болезни происходил переход к течению уже утратившими деструктивный характер психотическими приступами-фазами. В межприступных промежутках, несмотря на преобладание ремиссий с наличием позитивной симптоматики, не отмечалось вялопрогредиентной динамики эндогенного процесса, т.к. имевшие место продуктивные расстройства являлись резидуальными, остаточными по своей сущности, были структурно схожими с предшествующими приступами и не углубляли негативных изменений, а их преходящий, эпизодический характер как бы отражал доминирование приступообразных тенденций в эволюции болезни.
В случаях, где тенденция к приступообразованию была выражена несколько меньше: с формированием на отдаленных этапах заболевания длительных ремиссий, вопреки известного сходства этих вариантов с рекуррентными формами шизофрении (острота и возвратность приступов, склонность к течению "сериями", отсутствие в подавляющем числе наблюдений вялопрогредиентной динамики эндогенного процесса в ремиссиях), с большей частотой выявлялись клинические признаки, указывающие на принадлежность этих разновидностей к шубообразной шизофрении (доминирование приступов галлюцинаторно-бредовой структуры над аффективными, наличие стертого или вялого течения доприступном периоде, преобладание в картине дефекта явлений деформации личностного склада над редукцией энергетического потенциала).
Выявленные закономерности свидетельствуют об особом месте многоприступной шизофрении, занимающей промежуточное положение между типичной приступообразно-прогредиентной и классической рекуррентной ее разновидностями. Не соответствуя полностью характеристикам "ядерных" приступообразных вариантов, она являет собой пример "краевых", "промежуточных" типов течения эндогенного процесса в континууме приступообразных форм, различающихся по степени деструктивных тенденций: с одной стороны, представляя собой переходную группу к более прогредиентно текущим бредовым вариантам шизофрении, с другой - как бы "вытекая" из аффективных психозов и формируя прогностически менее благоприятный их полюс.
Существование этой разновидности течения указывает на то, что такие "две основные характеристики шизофрении, как прогредиентность и приступообразование" (Р.А.Наджаров), в какой-то степени противостоят друг другу: выраженная наклонность к приступообразованию исключает, как правило, грубые деструктивные тенденции.
Взгляд на заболевание с точки зрения его онтоненеза (от момента зарождения до исхода) также дает возможность увидеть континуум приступообразных эндогенных психических нарушений в зависимости от степени их выраженности - от преходящих, склонных возобновляться субклинических расстройств (реакций, форпост-симптомов, аффективных фаз, неразвернутых приступов), укладывающихся в рамки шизотипического диатеза или стертой (латентной или вялой) динамики эндогенного процесса, до острых полиморфных психотических вспышек, несущих или "потерявших" (в зависимости от этапа и варианта болезни) свой "деструктивный потенциал".
Вышеперечисленные факты заставляют думать о единстве эндогенных психических заболеваний с приступообразным течением и позволяют предположить схожий патогенетический механизм их возникновения (несмотря на обилие разнообразных клинических вариантов и исходов), что следует учитывать в решении задач классификации и терапии.