В.Ф.Войцех

г. Москва, Россия

Проблема нозологической и психопатологической принадлежности суицидов в известной степени была решена в рамках статистических исследований распределения числа психотических и непсихотических пациентов, завершающих жизнь самоубийством (1-3). В настоящее время все больше исследователей стали обращать внимание на так называемые ежедневные переживания человека и их соотношение с социоэкономическими, социокультуральными и иными факторами жизни личности. Проводимые сравнительные исследования в ряде европейских стран по изучению связи между ростом суицидальной активности и потреблением алкоголя, ростом безработицы и рядом других факторов не показали достаточно тесной зависимости между ними, что объясняется исследователями достаточно высоким уровнем социальной помощи (4). Проведенное нами сравнительное изучение соотношения вышеуказанных факторов в республиках бывшего СССР показывает наличие таких корреляций. Кроме того, в предлагаемой статье мы попытаемся остановиться на клинико-психопатологических аспектах проблемы пациентов с суицидальными намерениями.

Задачей настоящей работы является клинико-психопатологическое исследование суицидентов с использованием некоторых статистических методов с целью выявления наиболее опасных в суицидальном отношении контингентов больных. С помощью специально разработанной клинико-психопатологической карты, состоящей из 44 показателей, был обследован 161 человек из числа амбулаторных больных и пациентов кризисного стационара. Средний возраст больных составлял 31,16+/-12,3 года при минимальном возрасте - 15 и максимальном - 65 лет. Из них, 102 чел. (63,4%) были представлены лицами женского пола и 59 чел. (36,6%) - мужчинами. Таким образом, индекс соотношения мужчин к женщинам составлял 0,58, что в целом не расходится с литературными данными о таком соотношении при незавершенных суицидах. В возрасте до 20 лет в общем числе суицидентов явно (почти вдвое) доминировали девушки. Однако в процентном выражении это различие между девушками и юношами было невелико (25,5% против 22%). Зато в диапазоне 21-30 лет процент мужчин был в 1,7 раза выше (44,1%), чем у женщин (25,5%), а в возрасте от 31 до 40 лет процентное выражение количества женщин в 2,8 раза превышало число мужчин (28,4% против 10,2%). В возрасте после 40 лет соотношение между мужчинами и женщинами в известной степени выравнивалось и снижалось в количественном отношении.

Распределение лиц с суицидальными намерениями по уровню образования было следующим: у 33% - высшее образование, у 21% - неоконченное высшее (чаще это были студенты), у 19% - среднее специальное, у 21% - среднее общее и только 5,5% не имели законченного среднего образования. Если анализировать возрастные показатели и уровень образования, то в возрасте свыше 20 и до 60 лет доминировали лица с высшим образованием, в то время как с неоконченным высшим преобладал возраст до 30 лет. Среднее и незаконченное среднее выявлялось у лиц только до 40 лет. Женщины несколько чаще имели высшее образование, в то время как у мужчин чаще обнаруживалось неоконченное высшее (30,5% против 15,7%), зато женщины доминировали в получении среднего специального образования (25,5% против 8,5%).

19,3% пациентов работали в качестве служащих, 26,1% - в сфере обслуживания, 8,1% числились рабочими, 2,5% - отнесли себя к домохозяйкам, 3,7% являлись пенсионерами или инвалидами, 21,1% учились и 19,3% - нигде не работали. Таким образом, наиболее выделяются 4 группы - служащие, работающие в сфере обслуживания, учащиеся и безработные. Оказалось, что женщин было значительно больше в сфере обслуживания (32,4% против 15,3%), тогда как мужчины значительно чаще были заняты физическим трудом. Кроме того, более высокое число безработных было среди мужчин (23,7% против 16,7%). В возрастном аспекте выделяется в основном 6 групп: служащие (это преимущественно лица в диапазоне более 20 лет и до 60 лет - 93,6%), занятие в сфере обслуживания (в возрасте до 40 лет - 83,3%), рабочие, преимущественно в возрасте более 20 и до 40 лет (77%). Домохозяйки преимущественно сгруппировались в возрастном диапазоне от 31 до 40 лет. Учащиеся были, как правило, не старше 30 лет. Больше всего безработных было в возрасте от 21 до 30 лет (41,9%).

Пациенты с высшим образованием, преимущественно, работали служащими (50,9%), но достаточно высок был процент таких лиц, работающих в сфере обслуживания или нигде не работающих (20,8%). Лица с неоконченным высшим образованием преимущественно либо учились (73,5%), либо нигде не работали (14,7%). Пациенты со средне-специальным образованием работали в сфере обслуживания (71%). Самая значительная часть обследованных, не имеющих работу (32,4%), приходилась на лиц со средним образованием.

Таким образом, значительная часть суицидентов работала либо не по специальности, либо не имела работы.

26,7% пациентов имело семью и детей, 4% - детей не имело, 52,2% было холостыми, 7,5% - вдовами, а 9,3% были разведены или находились в состоянии развода. Таким образом, большинство суицидентов были холостыми или не имели семьи. Замужние женщины с детьми несколько чаще, чем мужчины высказывали суицидальные намерения, в то время как женатые мужчины без детей значимо чаще (8,5% против 2%) имели суицидальные мысли. Особых различий в частоте формирования суицидальных мыслей у одиноких лиц в зависимости от пола не было. Вдовыми оказались только женщины. На разводы более остро реагировали мужчины (13,6% против 6,9%).

У 22,5% пациентов были обнаружены те или иные экзогенные вредности, чаще всего в форме злоупотребления алкоголем (вдвое чаще у мужчин). Почти у 19% лиц имели место те или иные соматические заболевания, у 42,4% выявлялись знаки органического поражения головного мозга.

У 65% пациентов перед формированием суицидального поведения имели место тяжелые, преимущественно в личном плане психические травмы. Оказалось, что женщины более остро реагируют на различные психические травмы (71,7% против 56,2%). Однако наиболее к ним чувствительными оказываются, прежде всего, вдовы и лица, переживающие развод или находящиеся в процессе развода. Особо достоверных различий в соотношении по полу среди одиноких лиц с наличием психотравмы почти не было, можно лишь отметить небольшое преобладание лиц мужского пола. Если сравнивать конфликтные ситуации в семье и на производстве, то оказывается, что несколько чаще переживают конфликты в семье мужчины (66,1% против 56,9%) и одинокие женщины (10,8% против 3,4%) и особенно на производстве (42,4% против 12,8%).

Подводя итог, следует указать, что в целом в изученном контингенте частые психогении имели место у 36,6% человек, а сочетание психогении, соматических заболеваний, различных экзогений и знаков органического поражения головного мозга - около 64% пациентов.

Важное место нами было уделено изучению структуры личности суицидента. Остановимся на этих 7 основных личностных характеристиках (табл.1).

Табл.1

У женщин доминировали истерический и астенический склады характера, в то время как у мужчин - эмоционально возбудимый, психастенический и несколько меньше стеничный.

Проведенный корреляционный анализ между всеми вышеописанными характеристиками показал наличие достоверной положительной (p<0,05) связи между наличием знаков органического поражения головного мозга и мужчинами (0,27), а также между последними и наличием экзогенных воздействий (0,36). Особо обращает на себя внимание отрицательная достоверная корреляционная связь (-0,16) между семейным положением и интенсивностью навязчивого характера суицидальных мыслей. Следует отметить, что существенных различий по интенсивности суицидальных мыслей между мужчинами и женщинами не было. Касаясь структуры личности пациентов, можно отметить, что наиболее выраженные суицидальные мысли были свойственны стеничным, эмоционально возбудимым и астеническим чертам характера при явном доминировании лиц астенического склада.

В диагностическом отношении состояние у большинства пациентов могло быть отнесено к посттравматическим стрессовым расстройствам и расстройствам адаптации (по МКБ-10), у меньшей части больных эти состояния развивались в рамках эндогенных, преимущественно рекуррентных депрессивных расстройств. (см. табл.2).

Таб. 2

Синдромальная характеристика пациентов в основном исчерпывалась разными типами депрессивного синдрома (табл.3).

Таб.3

Гипотимный аффект преобладал в слабовыраженной (54%) или средневыраженной (40,4%) степени, что было характерно и для тревоги (соответственно (47.2% и 26,1%), однако в 22,4% можно было говорить о достаточно отчетливом тревожном аффекте, невыраженная апатия выявлялась только 39,8% случаев. Раздражительность, дисфоричность в слабой степени проявлялась у 41% пациентов и только в более выраженной степени у 11%. Жалобы на страх в форме панических реакций в невыраженной степени обнаруживали 8,6% пациентов. В 29,1% случаев можно было выявить намеки на идеаторное торможение, более определенно о нем можно было говорить в 5,6%. Элементы идеаторной расторможенности отмечались у 34,1%, моторные расстройства не выходили на передний план и были малозаметны. Более определенно пациенты жаловались на повышенную психическую утомляемость (чаще после суицидальной попытки), а в преддверии суицидальной попытки почти все отмечали в различной степени выраженности потерю интереса к жизни, порой до отвращения, редуцирование положительных эмоций с доминированием отрицательных, какую-то бесперспективность, чувство внутреннего одиночества с переживанием какого-то напряжения. При этом, у 33,5% отличались фрагментарные идеи неполноценности, а у 14,3% они оформлялись достаточно определенно. Около 29% больных при целенаправленном расспросе отмечали и наличие мыслей о своей виновности. Суицидальные мысли, порой принимающие навязчивый характер, отмечались у подавляющего большинства пациентов. Телесные сенсации, ипохондричность наблюдались в единичных случаях, жалобы на нарушения сна были почти у всех больных.

Способы совершения попытки самоубийства были довольно разнообразны. Мы сгруппировали их в виде 6 вариантов (табл.4).

Таб. 4

Как следует из таблицы, наиболее распространены были суицидальные попытки в форме отравления и порезов. Значительное место занимали "антивитальные настроения". Кроме того, проведенный полный корреляционный анализ показал наличие положительных достоверных связей между выбранным методом и наличием органического поражения головного мозга (r=+0,17), гипотимии (r=+0,16). Остальные корреляционные связи были недостоверны. Вероятно, имеет свой смысл наличие положительной достоверной корреляции между способом и имеющими антисуицидальными факторами (r=0,18), и отрицательной связи с продолжительностью времени от появления суицидальных мыслей до их осуществления (r=-0,17). Пациенты приводят разные доводы при выборе способа суицида в зависимости от состояния и серьезности намерения - от легкой доступности орудия повреждения или препарата до обдуманного способа действия, включающий и эстетическую форму вероятной смерти, шантажно-демонстративные действия, а в некоторых случаях мгновенное принятие решения без апперцепции.

Между выбранным способом суицидальной попытки и ее мотивом нет корреляционной связи.

Наиболее распространенными мотивами, которые приводят суициденты в качестве причины суицидальных намерений, являлись чувства неудовлетворенности собой, конфликт в себе (8,4%), конфликт в семье или на работе (14,1%), отвергнутая любовь (7,3%), измена супруга или сожителя (5,2%), ситуация развода или разрыва отношений (16,2%), смерть близких (8,9%). Остальные мотивы, а их мы насчитывали около 18, имели более низкие проценты. Несмотря на кажущуюся обыденность содержания мотивов суицидальной попытки, выявлялись значимые их корреляции с рядом клинических, психопатологических, возрастных и социальных параметров. Так, обнаружились как положительные, так и отрицательные статистически достоверные корреляции с возрастным фактором (r=0,16), профессией (r=-0,18), диагнозом (r=0,24), наличием гипотимии (r=0,19), апатии (r=0,32), тревоги (r=0,19), страха (r=0,19), дисфоричности (r=-29), психической и физической астении (r=0,16 и 0,22), с чувством потери интереса к жизни (r=0,32), моторным и идеаторным торможением (r=0,29 и 0,21), чувством неполноценности (r=0,30), ипохондричностью (r=0,25), нарушениями сна (r=0,18). Указанные корреляционные зависимости безусловно связаны с определенным состоянием пациента перед суицидальной попыткой. Здесь интерес представляют корреляции с возрастным фактором и определенной профессией, что определяется опытом и сферой конфликта. Немаловажное значение имеет и время переживания конфликта (r=0,16).

Как оказалось, между мотивом и поводом совершения суицидальной попытки обнаружилась положительная достоверная корреляционная связь (r=0,64), что объяснимо с точки зрения обострения внутреннего конфликта дополнительным воздействием чаще аналогичного порядка. Из 21, изученного нами повода, наиболее весомыми оказались конфликты в семье и на работе (27,8%), ситуация развода и разрыва отношений (12%) и переживание психологического или физического одиночества (7,9%). Корреляционные связи, естественно, почти аналогичны таковым при мотивах суицида, но некоторые показатели корреляции были более высокими, что можно понять как состояние, наиболее близкое к суицидальной попытке, так, например, корреляцию между психопатологическим синдромом поводом к суициду (r=0,18).

Представляет интерес продолжительность времени от возникновения суицидальных мыслей до совершения суицидальной попытки (табл.5).

Таб.5

Как видно из таблицы, основное число пациентов с суицидальными намерениями или попытками, совершает последние при значительном временном разрыве от формирования суицидальных мыслей в результате конфликта, что свидетельствует о возможности проведения первичной профилактики суицидов. Почти 18% пациентов до настоящего обследования повторили одни или несколько суицидальных попыток. В отделении реанимации побывало 35,4%, части пациентам помощь была оказана на дому. 63,9% сожалели о совершенной суицидальной попытке, остальные относились к ней либо формально, либо не сожалели о содеянном.

Таким образом, проведенный клинико-психопатологический и клинико-статистический анализ вообщем выборочного материала выявил определенные критерии для оценки суицидальной опасности пациентов, основой для которой в первую очередь могут служить неразвернутые, абортивные, порой субпограничные психопатологические расстройства. В качестве наиболее информативного критерия можно указать на переживание пациентом переносимого конфликта с чувством внутренней напряженности с потерей интереса к жизни и кумулированием отрицательных эмоций.

Цитируемая литература:

1. Амбрумова А.Г., Бородин С.В. Суицидологические проблемы в СССР: состояние и проблемы. В Сб.: Актуальные проблемы суицидологии.

М., 1981, с.6-25.

2. Suicide & Life-Threatenting Behavior, vol.25, numb.1, Spring 1195. Annual Report, Medical Examiners Office, City and Country of San Francisco, 7/1/92-6/30/93.

3. Ruzicka L.T., Choi C.Y. Suicide Mortality in Australia. J. Australian Population Association. 1993, 10, 2, 101-117.

4. Bille-Brahe U, Andersen K, Wasserman D. et al. The WHOERNO Multicentre Study: Risk of Parasuicide and the Comparability of the Areas Under Study. J. crisis intervention and suicide prevention. 1996, 17, 1, 32-42.