Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. ‹‹Гебоидная шизофрения››

Глава VIII. Принципы терапии гебоидной шизофрении .и вопросы социально-трудовой реабилитации

Лечение больных гебоидофренией представляется неоднозначным и тесным образом связано с различиями в клинической картине, течении и исходах этой формы шизофрении. До настоящего времени не существует работ, специально посвященных вопросам лечения гебоидофрении. Имеются лишь единичные указания на возможность лечения гебоидных состояний при шизофрении [Витебская К. С., 1958; Цуцульковская М. Я-, Пантелеева Г. П., 1972; Дмитриев А. С., 1982]. Многие авторы ссылаются на благоприятный эффект от применения различных нейролептических средств (аминазина, галоперидола, трифтазина, мажептила, неулептила) при отдельных симптомах, входящих в симптомокомплекс гебоидного состояния: нарушениях влечений, брутальности, «расстройствах поведения» [Вроно М. Ш., 1959; Наджаров Р. А., 1964; Вольф М. Ш., Либина И. М., 1971; Попова А. Н., 1971; Jallaede S., Marie-Cardine М., 1967; Ваго F. et al., 1972].

Более того, некоторые исследователи рассматривают это терапевтическое вмешательство лишь как чисто эпизодическое и симптоматическое, направленное на достижение коррекции внешних форм поведения и дальнейшей возможности применения в отношении этих больных трудовых и социальных мероприятий. В вышедших в последние годы монографических исследованиях по лечению психических заболеваний указывается на отчетливый эффект ^применения солей лития в сочетании с нейролептиками при лечении гебоидов. Подчеркивается при этом необходимость длительного непрерывного психофармакотерапевтического воздействия. Однако основные принципы терапии данного контингента больных, относимых обычно к широкой группе вялотекущей шизофрении, строились на клинической дифференциации последней на простую и психопатоподобную формы [Авруцкий Г. Я. и др, 1974, 1975, 1981], что не отражает объема содержания понятия гебоидной формы шизофрении.

Сложность врачебного ведения и лечения больных с гебоидофренией обусловлена прежде всего самой спецификой проявлений гебоидного синдрома. При наличии грубого психопатоподобного поведения эти больные практически никогда самостоятельно не обращаются к врачу, а, напротив, стремятся всячески этого избежать. Помещение в стационар больные расценивают как лишение свободы, наказание или способ избежать привлечения к ответственности, направления на военную службу, но отнюдь не считают себя психически больными, подлежащими лечению. Больные как в стационаре, так и дома нередко уклоняются от приема лекарств, обманывают врачей, медицинский персонал. Все это требует большого внимания и серьезных организационных мер при проведении их лечения. Наш опыт показал, что, помимо постоянного и активного врачебного наблюдения, эти больные нуждаются почти в постоянной и хорошо отрегулированной психофармакотерапии. Однако выбор, методика и форма организации последней должны решаться весьма дифференцированно, сугубо индивидуально, с учетом в первую очередь клинических особенностей состояния (особенностей ведущего синдрома) и других индивидуальных аспектов (семейных, микросоциальных и др.), имеющих место в этих случаях. Хотя в проявлениях гебоидного синдрома ведущее место занимают нарушения поведения и адаптации в обществе, использование в отношении этих больных лишь методов только психотерапевтического воздействия или социально-педагогической коррекции оказывается явно недостаточным. Как уже было указано выше, гебоидное состояние, будучи проявлением шизофрении, является болезненным расстройством и поэтому требует прежде всего биологического (медикаментозного) лечения. При этом здесь также должен соблюдаться принцип психофармакотерапии, основанный на наличии зависимости между закономерностями общего и элективного действия психотропных средств, с одной стороны, и такими параметрами патологического процесса, как степень его активности и выраженность негативных расстройств,— с другой [Смулевич А. Б. и др., 1968]. Проявление гебоидного состояния не следует рассматривать как «симптомы-мишени», постоянные для каких-либо отдельных психотропных средств. Терапевтическая тактика в отношении этих больных в первую очередь строится с учетом психопатологических особенностей структуры (типа) гебоидного состояния и того, является ли оно проявлением активного периода заболевания (в рамках затяжного пубертатного гебоидного приступа) или вялого непрерывного течения.

В период активного течения шизофренического процесса в рамках протрагированного приступа (шуба), когда клиническая картина характеризуется остротой состояния с возбудимостью, аффективной напряженностью, злобностью, выраженной тотальной оппозицией и негативизмом ко всему окружающему, предпочтительно назначение препаратов, обладающих достаточно выраженной интенсивностью седативного и общего антипсихотического действия, таких, как аминазин, тизерцин, мажептил, галоперидол, лепонекс.

При вялом развитии гебоидной шизофрении, с меньшей генерализацией расстройств и выраженностью негативных изменений наиболее адекватным представляется выбор психотропных средств, обладающих более избирательной направленностью действия на нарушения поведения (неулептил, модитен-депо, небольшие дозы лепонекса).

Особенно при гебоидном состоянии такую избирательную активность обнаруживает неулептил. По данным различных исследователей, он характеризуется высокой эффективностью при так называемых неврозах характера (психопатоподобных расстройствах в нашем понимании), а также при выраженных нарушениях поведения различного генеза, в том числе и при шизофрении у подростков [Гелина Л. И., Головань Л. И., Коган А. Д., 1967; Большаков А. Г., 1970; Козырев В. Н. и др., 1970; Попова А. П., 1971; Oules J., 1963; Pounul В., Plansche R., Girard T. et al., 1963; Chanoit P., Bogros R., 1965; Kohler C., Treguier M., 1965]. Как показали наблюдения, применение неулептила в дозе 10—30 мг в сутки в течение 2—3 мес приводит к ослаблению конфликтности и раздражительности больных, уменьшению антипатии и негативизма к родным, способствует исчезновению свойственной больным разбросанности и отвлекаемости в работе, сглаживанию расстройств влечений.

В зависимости от типа гебоидного состояния различные его варианты могут быть объектом дифференцированного выбора и влияния различных по характеру своего действия психотропных средств. В случаях так называемого «чисто» гебоидного состояния, где гебоидный синдром не сопровождается истинным падением психической продуктивности и выраженным эмоциональным обеднением, а где речь идет скорее о невозможности длительной концентрации на определенном роде занятий, слабости самоконтроля, во многом обусловленных наличием психической незрелости, при выраженности так называемой пубертатной окраски всех признаков состояния — при сочетании нарушений поведения и патологии влечения с отчетливыми сверхценными образованиями характера юношеской метафизической интоксикации, пубертатной оппозиции, а также достаточно выраженной эмоциональной неустойчивости, наиболее действенна комбинация неулептила с транквилизаторами.

При гебоидных состояниях, в структуре которых значительное место занимают аффективные расстройства (аффективно-гебоидный и циркулярный варианты синдрома) в виде чередующихся стертых атипичных гипоманий и субдепрессий, терапия во многом определяется характером ведущего аффекта. Так, у больных, в клинической картине которых преобладает состояние взбудораженности с явлениями общей и двигательной расторможенности, развязыванием влечений, сочетающееся с гипоманиакальным аффектом, наиболее эффективным является применение галоперидола, аминазина, а также солей лития (в средних суточных дозах от 900 до 1200 мг). При возникновении у больных субдепрессивных состояний с дисфорическим оттенком терапевтический эффект достигается от применения не мощных антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин), а обладающих более мягким тимолептическим эффектом, таких, как пиразидол. При преобладании адинамического компонента и усилении патологии влечений более целесообразно было использование препаратов мягкого стимулирующего действия (пиразидол, сиднокарб). В случаях, где в картине гебоидного синдрома обнаруживается большая выраженность негативных расстройств (вариант дефектно-гебоидного и частично редуцированно-гебоидного состояний), которые протекают с преобладанием грубых эмоциональных изменений с брутальностью, обнаженной эротичностью, жестокостью, сочетающихся с резким обеднением интересов, нарастающим аутизмом, эмоциональной тупостью, бездеятельностью, утратой трудоспособности, признаками задержки психического развития и выраженной патологией влечений (бродяжничество, сексуальные и садистические эксцессы, склонность к воровству), показано лечение лепонексом или его сочетание с неулептилом, модитеном-депо. При длительном амбулаторном ведении этих больных особенно важны и другие пролонгированные формы нейролептических препаратов (флюшпирилен, пимозид, флюанксол-депо), поскольку они оказывают не только антипсихотическое влияние, но имеют преимущества способа их введения для этого контингента больных. В условиях такого лечения облегчается проведение психокорректирующей и социально-трудовой реабилитационной терапии.

Как было указано, для больных гебоидофренией эффективным может быть только длительное применение психотропных средств, включая повторные курсы стационарной терапии и затем практически постоянное поддерживающее лечение в амбулаторных условиях. Только с соблюдением этих условий проводимая терапия может служить и как профилактическая для предупреждения возникновения психотических эпизодов как экзоформных, так и эндоформных и смешанных, которые обычно развиваются на фоне гебоидных расстройств при наличии экзогенных вредностей.

Особого подхода требует лечение психотических эпизодов эндогенного характера. Это длительно проводимая терапия, как показал опыт, должна сочетаться с применением нейролептических препаратов высокой психотропной активности (стелазин, галоперидол, лепонекс, мажептил) и особенно в их парентеральных формах. Кроме того, здесь необходим при выборе препарата учет элективной эффективности стелазина, галоперидола и лепонекса при бредовых и галлюцинаторно-бредовых состояниях, а мажептила и аминазина при кататонических и кататоно-онейроидных расстройствах.

Особый терапевтический подход требуется в отношении случаев гебоидофрении, в клинической картине которых доминирующим симптомом является массивное злоупотребление алкоголем. Здесь, помимо учета характера алкоголизма, также необходимо принимать во внимание особенности течения и степень- активности шизофренического процесса, с которым коррелируют, как уже было указано выше, не только клинические особенности гебоидного состояния в целом, но и особенности клинических проявлений алкоголизма.

Противоалкогольная терапия при гебоидной шизофрении проводится в соответствии с современными методическими рекомендациями [Энтин Г. М., 1972, 1979; Гальперин Я. Г., 1974; Первое Л. Г., Гапонова В. Д., Лев С. А.,,1974; Панков Д. В., 1975; Гофман А. Г., 1984] и осуществляется поэтапно [Лукомский И. И., 1960].

На первом этапе, который обычно совпадает с периодом обострения гебоидного состояния и особенно неумеренного злоупотребления алкоголем, приводящего к стационированию, с целью купирования острых явлений алкогольной интоксикации следует проводить дезинтоксикационную и общеукрепляющую терапию, широко использовать большие дозы различных витаминов, особенно группы В, соли магния, кальция, глютаминовую кислоту, сердечно сосудистые препараты. Применение тех или других средств определяется особенностью и тяжестью соматовегетативных расстройств.

На втором этапе, по прошествии явлений интоксикации, проводится активная противоалкогольная терапия. Однако у данного контингента больных она показана не во всех случаях. При решении вопроса о необходимости применения противоалкогольной терапии решающее значение имеет определение характера гебоидных проявлений у каждого конкретного больного, т. е. является ли гебоидное состояние выражением активного течения болезни в виде затяжного пубертатного приступа, или же выступает в рамках непрерывного, вялого течения.

Опыт показывает, что результаты курсового специфического противоалкогольного лечения у больных с затяжными пубертатными гебоидными приступами, как правило, отрицательные. При курсовой условнорефлекторной терапии апоморфином у этих пациентов не развивается отвращение к алкоголю, а при проведении тетурам-алкогольных проб слабо выражена свойственная этому виду терапии соматовегетативная реакция. В 80—90 % случаев больные по окончании противоалкогольной терапии сразу же после выписки, нередко в тот же день, возобновляют употребление алкоголя, что служит нередко основной причиной повторного стационирования их в больницу. Несмотря на возобновление антиалкогольной терапии результаты ее практически отсутствуют и при повторных курсах. При лечении гебоидных шубов единственно целесообразной представляется психофармакотерапия. Только с помощью такой терапии, в результате дифференцированного терапевтического воздействия на различные стороны клинических проявлений гебоидного состояния удается добиться более адекватного поведения этих больных, относительной адаптации их в обществе и временного прекращения злоупотребления алкоголем.

Напротив, у больных с вялым течением гебоидофрении, где можно говорить о развитии, хотя и атипичного хронического алкоголизма, при проведении тетурам-алкогольных проб и при условнорефлекторной терапии апоморфином уже наблюдается соматовегетативная, в том числе и тошнотно-рвотная реакция, хотя и в более стертом виде по сравнению с картиной этих проявлений при развернутом хроническом алкоголизме, описанном в литературе Н. В. Удницевой (1959), В. В. Бориневич, А. Г. Гофманом, Н. Г. Шуйским (I960), И. В. Стрельчуком (1966) Г. М. Энтиным (1979).

Здесь уже может быть показано проведение специфической курсовой антиалкогольной терапии: условнорефлекторная терапия апоморфином; сенсибилизирующая терапия тетурамом, лечение путем применения имплантации дисульфирама (эспераль). При этом у больных должна сохраняться основная психотропная терапия гебоидных расстройств. Необходимо также особенно тесное сотрудничество врача с родственниками больного.

На третьем этапе лечения всем больным показана поддерживающая терапия с целью предупреждения рецидива проявления основного заболевания и пьянства. Однако, если для поддержания ремиссии при затяжных гебоидных приступах со злоупотреблением алкоголем достаточно применения только нейролептических препаратов в уменьшенных дозах, то при непрерывном вялом течении гебоидофрении с алкоголизмом необходимо сочетание поддерживающей специфической противоалкогольной терапии с нейролептическими средствами и с препаратами, обладающими стимулирующими (активирующими) и психорегулирующими свойствами. Среди последних наиболее эффективными являются пиридитол (энцефабол), пирацетам (ноотропил). Являясь активаторами деятельности головного мозга, они оказывают и психорегулирующее действие, которое особенно показано при длительном злоупотреблении алкоголем.

Особенности врачебной тактики при алкогольных психозах, возникающих в течение гебоидофрении, также обусловлены сочетанием двух заболеваний — основного эндогенного (шизофрении) и сопутствующего — алкоголизма. Хотя лечение алкогольных психозов, как таковое, мало чем отличается от традиционно применяемых схем лечения, имеется ряд особенностей ведения этих больных. Лечение алкогольного делирия начинается с массивной дезинтоксикационной терапии, витаминотерапии и симптоматической терапии в отношении нарушений сердечно-сосудистой системы и систем и органов пищеварения. Одновременно назначают седативную терапию для купирования возбуждения. При этом можно шире рекомендовать применение больным нейролептиков, в частности, аминазина, в отличие от больных просто хроническим алкоголизмом, где с этой целью применяются преимущественно внутривенные введения седуксена, элениума, барбамила. При лечении алкогольных параноидов и галлюцинозов необходимо скорейшее назначение нейролептиков (обычно галоперидола или стелазина) наряду с дезинтоксикацией и общеукрепляющим лечением.

Непременным правилом лечения алкогольных психозов у больных гебоидофренией следует считать длительное поддерживающее лечение нейролептическими препаратами для предупреждения, во-первых, рецидива психоза, во-вторых, для воздействия на гебоидные проявления шизофрении. Не оправданы переводы больных в наркологические отделения после купирования явлений психоза.

Исходя из того, что хронический алкоголизм здесь развивается при наличии гебоидной шизофрении, лечение таких больных следует проводить не в специализированных наркологических отделениях, кабинетах или лечебно-трудовых профилакториях, направленных на оказание лишь специфической противоалкогольной помощи и лишенных возможности терапии основного заболевания (шизофрении), а в условиях психиатрических больниц и психоневрологических диспансеров общего профиля. Таким образом, принципы терапии гебоидной шизофрении существенно различаются в зависимости от варианта гебоидофрении и определяются особенностями самого шизофренического процесса, степенью его активности, характером течения и клиническими особенностями алкоголизма

Практические медицинские вопросы, в частности, ближайшие и отдаленные социально-трудовые рекомендации и экспертные заключения при гебоидофрении, обязательно должны носить дифференцированный характер с учетом варианта течения заболевания.

Наиболее благоприятный клинический и социально-трудовой прогноз отмечается в тех случаях, когда гебоидное состояние имеет структуру затяжного пубертатного гебоидного приступа, заканчивающегося с наступлением зрелости. С учетом реальных перспектив хорошей социально-трудовой адаптации этих пациентов в будущем обоснованы и необходимы следующие мероприятия по отношению к ним в активной стадии болезни: освобождение от выпускных экзаменов в школе, более широкое представление академических отпусков в вузах и техникумах, что сохранит для них в последующем возможность продолжить учебу и работать по специальности.

Целесообразен последующий пересмотр тех социально-трудовых и экспертных оценок, которые были даны этим пациентам в юности, в активном периоде заболевания. В подобных случаях, как показывают полученные нами данные, весьма эффективными в плане социально-трудовой адаптации и реабилитации больных оказываются следующие мероприятия: снятие или смягчение ряда социально-трудовых ограничений, касающихся, например, получения водительских прав, разрешения на длительные командировки и т. п., вплоть до снятия с учета в психоневрологическом диспансере. Для этих контингентов больных шизофренией в случаях благоприятного течения и стойкой ремиссии следует рекомендовать изменение статей военного учета в целях медицинской и социально-трудовой реабилитации.

При вялом непрерывном течении гебоидной шизофрении с сохранением по миновании юношеского возраста, хотя и в редуцированном виде, гебоидных расстройств и признаков социально-трудовой дезадаптации и нередко с развитием у этих больных в дальнейшем признаков хронического алкоголизма или наркомании, а также с нарастанием у них черт шизофренического дефекта совершенно иной должна быть и тактика социальных мероприятий. Аналогичные приведенным реабилитационные мероприятия следует проводить более осторожно, с учетом характера индивидуальных склонностей и компенсаторных возможностей больных Здесь в связи с малой вероятностью завершения- образования и повышения профессионального уровня у этих больных такие адаптационные мероприятия, как представление академических отпусков, не оправданы. Главная задача врача всячески стимулировать и поддерживать уже имеющиеся профессиональные навыки больных или активно способствовать их посильному трудоустройству.