Пантелеева Г.П., Цуцульковская М.Я., Беляев Б.С. ‹‹Гебоидная шизофрения››

Особенности клинической картины и динамики гебоидных состояний в дебюте юношеской приступообразной шизофрении

Исследователями, занимавшимися изучением инициальных расстройств при юношеской шизофрении, сходных с пубертатными проявлениями [Наджаров Р. А., 1964; Цуцульковская М. Я., 1967; Т. А. Дружинина, 1970; Пантелеева Г. П., 1973; Guyotat G., Losson J. P., 1968, и др.], указывалась возможность как сохранения этих синдромов в качестве доминирующих в дальнейшем течении заболевания, развивающегося в этих случаях в рамках вялотекущих (малопрогредиентных) форм, так и усложнения клинической картины и перехода заболевания на манифестный психотический этап. В последних случаях может иметь место приступообразное развитие психоза. По данным В. А. Михайловой (1977), частота гебоидных дебютов при юношеской приступообразной шизофрении составляет 8,9 % (у 22 из 248 больных). Для определения особенностей гебоидного синдрома в инициальном этапе юношеской приступообразной шизофрении и отличий от его проявлений в рамках гебоидофрении мы провели изучение этих 22 больных.

Изучение показало, что картина гебоидного синдрома в инициальном этапе юношеской приступообразной шизофрении была весьма близка к его проявлениям при гебоидной шизофрении. Однако детальный анализ показал наличие в этих случаях и существенных отличий. В большинстве случаев гебоидный синдром у данных больных отличался от варианта этого синдрома, наблюдаемого при гебоидофрении, наличием признаков циркулярности. Аффективные расстройства, как было показано, встречаются и при гебоидном синдроме в рамках вялотекущей шизофрении, но там они бывают весьма стертыми и атипичными, а здесь они выступали в большинстве случаев как одна из кардинальных особенностей состояния, отличались значительной амплитудой и в большинстве случаев имели витальную окраску. Аффективные расстройства проявлялись как в виде гипоманий, так и субдепрессий. У 7 больных они имели тенденцию к течению их по типу «continua».

У данных больных на фоне гебоидных расстройств можно было выделить отчетливые периоды как повышенного, так и пониженного настроения, характеризующиеся достаточно четкими признаками, свойственными циклотимическим аффективным расстройствам. Так, маниакальные состояния сопровождались хорошим самочувствием, повышенной деятельностью, нередко становящейся продуктивной. В периоды депрессивного аффекта, где отчетливее проявляется компонент витальности, было выражено чувство тоски с болезненной психической анестезией и идеями самоуничтожения, появлялись отдельные симптомы сверхценной дисморфофобии, ипохондрические идеи, рудиментарные деперсонализационные и навязчивые расстройства.

Включение указанных расстройств в депрессивные фазы на инициальном этапе В. М. Шаманина (1966) считала характерным для будущего приступообразного течения. Помимо витально окрашенных аффективных фаз у этих больных встречались и атипичные их картины. Если у больных наблюдались атипичные субдепрессивные фазы, то внешне их состояние в этот период напоминало симплекс-синдром с резким снижением успеваемости, сужением круга интересов, эмоционально-волевым обеднением, нарастанием аутизма, сочетающимися с уходом в асоциальную среду и пассивным подчинением ее требованиям. По миновании депрессии выяснялось, что у больного нет столь выраженного энергетического дефекта. Он способен в короткий срок наверстать пропущенный материал, догнать сверстников и даже выявить свою неординарность в некоторых областях знаний. Иногда в этих атипичных депрессиях, напротив, усиливались психопатоподобные расстройства: грубость, пьянство, употребление наркотиков, конфликтность с демонстративными суицидальными попытками, паясничание в роли шутов всего класса. При расспросе больных иногда удавалось выяснить, что такое поведение было следствием депрессии с «комплексом неполноценности», что они таким образом пытались либо «забыться», либо «маскировать» неуверенность в себе, недовольство собой, трудности контактов, которые больные, как правило, скрывали от окружающих. В атипичных гипоманиях не было заметно повышения продуктивности и веселого настроения, а лишь имело место усиление расторможения влечений. Обычно у девушек эго проявлялось в сексуальной распущенности, бродяжничестве, у юношей — в усилении нарушений поведения с воровством, хулиганством, в особой нетерпимости поведения дома. Атипичному гипоманиакальному состоянию иногда сопутствовало влечение к самостоятельной интеллектуальной деятельности, обычно малопродуктивной. Больные начинали сочинять стихи, читать запоем, что-то изобретать, односторонне увлекаться каким-либо предметом. В этот период направленность интеллектуальной деятельности больных находилась в резкой диссоциации с их грубостью, цинизмом, пьянством, употреблением наркотиков.

Таким образом, психопатоподобные гебоидные расстройства, представляющие собой признаки пубертатного криза, доведенные до психопатологического уровня, встречались здесь и вне аффективных фаз и лишь усиливались в маниакальных или депрессивных состояниях, что отличает эти случаи от обычных маний с психопатоподобным поведением. Однако клиническая картина здесь была не только усложнена в связи с включением аффективных расстройств, но и само содержание психопатоподобного поведения заметно менялось в зависимости от знака аффекта.

Описанный тип гебоидного синдрома, обозначаемый Г. П. Пантелеевой как «гебоидный синдром с циркулярными аффективными расстройствами», был отмечен у большинства больных данной группы (17 больных). Только у 2 больных имел место аффективно-гебоидный, у других 2 больных «чисто» гебоидный и у одного больного дефектно-гебоидный типы. Однако и у этих больных в картине гебоидного состояния отмечались выраженные аффективные включения. Кроме того, при сопоставлении с больными гебоидофренией оказалось, что в данной группе гебоидные расстройства на инициальном этапе, при всем их внешнем сходстве, были менее тяжелыми и не приводили к столь выраженной, как у первых, трудовой и социальной дезадаптации. Об этом свидетельствовало то, что за исключением 4 больных этой группы, впервые помещенных в стационар психиатрической больницы еще на гебоидном этапе, у остальных 18 больных первое стационирование их совпало со временем развития у них манифестного психотического приступа. Об этом же свидетельствовал и сравнительно менее тяжелый уровень негативных изменений у данных больных перед их первым стационированием в сопоставлении с группой больных гебоидофренией: в 5 из 22 случаев юношеской приступообразной формы с гебоидным дебютом он ограничивался уровнями стенической аутизации и легкого эмоционально-волевого обеднения, не достигая уровня психопатоподобных негативных изменений. При гебоидофрении соответствующие показатели уровня негативных изменений составляли только у 3,8 %. Этой особенностью гебоидных состояний на инициальном этапе юношеской приступообразной шизофрении в сравнении с проявлениями этого синдрома при гебоидофрении объясняется и то, что в отличие от больных гебоидофренией у данных больных не наблюдается столь заметной утраты трудоспособности в период гебоидного состояния и столь резкого нарушения поведения и адаптации, несмотря на изменения в образе жизни и интересах. Действительно, |3десь на момент первого стационирования не работал только один больной (4,5 %) против 27,9 % при гебоидофрении, продолжали учиться в школах, техникумах и институтах 16 больных (72,7 %) против 35,1 % при гебоидофрении.

В этой группе больных гебоидным расстройствам сопутствовали различные экзогенные вредности. Отягощенность экзогениями была отмечена у 18 больных, причем у 10 —алкоголизмом, у 6 — тяжелыми психогениями, у 2 — злоупотреблением токсическими препаратами. Как и при гебоидофрении, при которой, как было указано, в течение заболевания часто наблюдаются повторные как экзогенные, так и эндогенные психотические эпизоды (у 43,3 % больных), на инициальном гебоидном этапе юношеской приступообразной шизофрении таковые также наблюдались часто (9 больных, 40,9 %), но все они имели здесь лишь эндогенный характер. Что касается более очерченных по времени и по клиническим проявлениям психотических включений, то, как показал анализ, у данных больных на гебоидном инициальном этапе заболевания, так же как при гебоидофрении, отмечались как экзогенные, так и эндогенные транзиторные психотические состояния, но экзогенные психозы встречались здесь значительно реже: в 29,7 % против 66,2 % при гебоидофрении. Кроме того, экзогенные психозы при приступообразной юношеской шизофрении существенно отличались от таковых при гебоидофрении по следующим признакам: полное отсутствие экзогенных психозов с помрачением сознания, явное преобладание реактивных параноидов, более затяжной их характер.

Эндогенные транзиторные психозы, так же как при гебоидофрении, наблюдались крайне редко, всего у 3 больных, но имели здесь ряд особенностей. Сравнение групп больных по типам транзиторных эндогенных психозов выявило следующее их психопатологическое различие: преобладание галлюцинаторно-бредовых и атипичных полиморфных психозов при гебоидофрении и аффективно-бредовых или острых паранойяльных при юношеской приступообразной форме. В наблюдаемой контрольной группе эндогенные психозы, несмотря на их транзиторный характер, весьма напоминали клиническую картину приступов при приступообразной шизофрении «в миниатюре». Более того, у 2 из этих больных последующие за ними манифестные психозы и повторные приступы протекали синдромально сходно с этими транзиторными психозами. Таким образом, эндогенные психотические состояния на гебоидном инициальном этапе при юношеской приступообразной шизофрении можно считать настоящими «форпостами» [Gross G., 1969] будущего приступообразного течения.

Как указывалось, у всех больных данной группы вслед за описанным гебоидным инициальным этапом болезни наступил манифестный психотический этап, начавшийся с психотического манифестного приступа. Описанный инициальный гебоидный этап чаще всего длился 4—6 лет. Манифестные приступы здесь были представлены типичными для приступообразной шизофрении синдромами, такими, как онейроидно-кататонический (2 больных), аффективно-бредовой (10 больных), галлюцинаторно-бредовой (7больных), кататоно-галлюцинаторно-бредовой (3 больных). Чаще всего эти психозы были средней продолжительности и затяжные. В динамике приступов прослеживались этапы, характерные для синдромообразования при приступообразной шизофрении. Иногда во время манифестного приступа у больных данной группы наблюдался «психопатоподобный» фасад в поведении, однако лишь в тех случаях, когда у больных преобладал маниакальный аффект/ Более характерным было отсутствие «психопатоподобного» фасада во время манифестного психоза и исчезновение гебоидных проявлений по выходе больных в состояние ремиссии. Уже после первого манифестного психоза отмечалось заметное ступенеобразное углубление шизофренического дефекта, чему обычно сопутствовала значительная редукция гебоидных расстройств или их полное исчезновение. В ряде случаев после перенесенного психоза, несмотря на усиление шизофренических изменений, создавалось впечатление выздоровления больных или улучшения их состояния в связи с исчезновением у них гебоидных расстройств. Поэтому для таких больных становилась возможной разного уровня социально-трудовая адаптация — и даже определенный профессиональный рост в пределах бывшей специальности. Родственники больных в таких случаях говорили, что больных как будто «подменили» после психоза.

Таковы основные признаки, отличающие особенности клинических проявлений и течения гебоидных расстройств при юношеской приступообразной шизофрении. Однако сравнение гебоидного инициального этапа юношеской приступообразной шизофрении с гебоидофренией и даже с гебоидофренией, протекающей с психотическими включениями, будет не полным, если не остановиться на особом варианте гебоидофрении — ее атипичной разновидности, выделенной нами на основании длительного клинико-катамнестического изучения всей группы больных гебоидофренией.