Пушкарев Дмитрий Федорович
«Расстройства личности и хроническая соматическая патология (на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни легких)»
14.01.06 - «Психиатрия»
 Медицинские науки
Д 001.028.01
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здоровья» РАМН
115522 Москва, Каширское шоссе, 34
Телефон диссовета: (499) 617-70-65
e-mail: dissovet@psychiatry.ru
Дата защиты диссертации – 14 октября 2013 г.
Дата размещения диссертации на официальном сайте НЦПЗ РАМН – 13 сентября 2013 г.

                                                                                             На правах рукописи




ПУШКАРЕВ
Дмитрий Федорович


РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
И ХРОНИЧЕСКАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ
(на модели ревматоидного артрита
и хронической обструктивной болезни легких)




14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)


Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук



Москва – 2013


 
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учрежде-нии «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицин-ских наук.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:
Волель Беатриса Альбертовна                доктор медицинских наук
Овчаренко Светлана Ивановна       доктор медицинских наук, профес-сор
                                                                                 
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Довженко Татьяна Викторовна, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства здравоохранения Российской Федерации, главный научный сотрудник лаборатории клиниче-ской психологии и психотерапии.

Калын Ярослав Богданович, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Научный центр психического здо-ровья» Российской академии медицинских наук, заведующий отделением пси-хозов позднего возраста.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психи-атрии им В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Феде-рации.

Защита диссертации состоится 14 октября в 11 часов на заседании Дис-сертационного совета Д 001.028.01 при Федеральном государственном бюд-жетном учреждении «Научный центр психического здоровья» Российской академии медицинских наук по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «НЦПЗ» РАМН по адресу: 115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.






Автореферат разослан … сентября 2013 года

Ученый секретарь
диссертационного совета
канд. мед. наук                                                Никифорова Ирина Юрьевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность проблемы. Фактор конституционально-личностного предрас-положения относится, по мнению ряда авторов [Ковалёв В.В., 1972; Abramowitz J.S., Braddock A.E., 2008; Смулевич А.Б., 2011], к важнейшим аспектам формирования и течения психической патологии у соматически больных. Тем не менее, роль личности при хронических соматических заболеваниях (СЗ) до настоящего времени рассматри-валась преимущественно в пределах неклинической (психологической) парадигмы [Dunbar F., 1943; Barsky A.G., Klerman G.L., 1983; Лакосина Н.Д., Сергеев И.И., 2005]. Для клинической оценки вклада личности при возникновении психических  рас-стройств целесообразно провести сравнительный анализ личностных аномалий при двух различных хронических СЗ, сопоставимых по влиянию на качество жизни, но контрастирующих по регистрируемым коморбидным психопатологическим наруше-ниям. Данные литературы [Laurin C. et al., 2007; Levenson J.L. et al., 2011; Asnaashari A. et al., 2012] позволяют предположить, что моделью, демонстрирующей подобные различия, может служить сопоставление двух нозологических форм: ревматоидного артрита (РА) и хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ).
Изучение роли личностного фактора в формировании психопатологических рас-стройств требует уточнения представленности личностных аномалий (расстройств личности (РЛ) и соматоперцептивных акцентуаций) при избранных нозологиях. Одна-ко до настоящего времени характеристики личности больных РА и ХОБЛ рассматри-вались преимущественно в психологических исследованиях («ревматоидная лич-ность» [Dunbar F., 1943; Ziegler A.J., 1982], «личность курильщика» [McSweeny et al., 1981; Paz-Diaz H. et al., 2007]).
Оценка вклада личности требует уточнения распространённости психопатологи-ческих расстройств при ХОБЛ, поскольку доступная литература, посвящённая этой нозологии, в отличие от РА, представляется недостаточной и противоречивой. До-ступные эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств среди больных с хронической легочной патологией характеризуются широким раз-бросом значений: 43-99% для астенических нарушений, 7-57% для депрессии, 2-96% для тревожных расстройств [Mikkelsen R.L. et al., 2004; Walke L.M. et al.,2007; Maurer J. et al., 2008; Hill K. et al., 2008; Theodore A.O. et al., 2009; van den Bemt L. et al., 2009; Tel H. et al., 2011], при этом основаны на психометрической регистрации симптомов и требуют уточнения с применением психопатологического метода.
Психопатологический анализ, представленный в настоящем исследовании, от-ражает необходимость детального рассмотрения психических расстройств, наблюда-емых у больных РА и ХОБЛ. В доступной литературе выявлены лишь немногочислен-ные исследования, с клинических позиций оценивающие психические расстройства у больных РА и ХОБЛ, особенности их проявлений и связь с аномалиями характера.
Таким образом, тема настоящего исследования представляет собой междисци-плинарную проблему, актуальную как для психиатров, так и для широкого круга вра-чей иной профессиональной ориентации (соматологов), клинических психологов и представителей других специальностей, вовлеченных в сферу психосоматической ме-дицины, и имеет как общетеоретическое, так и практическое значение. Указанные ас-пекты роли личности при хронической соматической патологии в целом и при из-бранных заболеваниях (РА и ХОБЛ) в частности определяют цель и задачи настояще-го исследования.

Цель и задачи исследования. Цель настоящего исследования – определить вклад личностного фактора в формирование провоцированных хроническим сомати-ческим заболеванием психических расстройств на модели РА и ХОБЛ.
Соответственно, в работе решались следующие задачи:
1.    Изучить в сравнительном аспекте представленность личностных аномалий у больных РА и ХОБЛ с привлечением клинико-психопатологических, экспери-ментально-психологических и психометрических данных.
2.    Уточнить роль личностных аномалий (расстройств личности и соматоперцеп-тивных акцентуаций) в возникновении психопатологических нарушений у больных РА и ХОБЛ.
3.    Проанализировать на  клинико-эпидемиологическому уровне распространён-ность и распределение аномалий личности и психических расстройств у паци-ентов с ХОБЛ.
4.    Представить клиническую типологию психических расстройств, наблюдаю-щихся у пациентов с РА и ХОБЛ.
5.    Определить принципы оптимизации терапевтической тактики психических рас-стройств у больных РА и ХОБЛ. 

Научная новизна.
Результаты исследования проясняют роль конституционально-личностного предрасположения в формировании психопатологических расстройств у соматически больных на модели РА и ХОБЛ. 
В рамках настоящего исследования впервые на клинико-эпидемиологическом уровне проведена оценка конституционально-личностного предрасположения боль-ных ХОБЛ, на одном материале соотнесены клинические, психометрические и патоп-сихологические данные. На репрезентативном материале получены клинико-эпидемиологические данные о распространённости психических расстройств у боль-ных ХОБЛ, подкреплённые результатами экспертного клинического и патопсихологи-ческого, а также психометрического обследования.
Представлена клиническая типология психических расстройств у больных РА. Впервые в клинической литературе рассмотрена проблема аффективной патологии расстройств биполярного спектра у больных РА.
Впервые на выборке больных ХОБЛ выявлены устойчивые констелляции демо-графических, конституционально-личностных и соматических характеристик, опреде-ляющих риск формирования психопатологических расстройств: тревожные и депрес-сивные расстройства, а также дефицитарную патологию – аберрантную ипохондрию.

Практическая значимость исследования. Полученные данные о представ-ленности, структуре и клинических проявлениях психических расстройств и консти-туционально-личностных аномалий при РА и ХОБЛ способствуют своевременному распознаванию и диагностике психической патологии среди пациентов с этими хро-ническими заболеваниями.  На основании полученных данных представлен подход к фармакотерапии психической патологии, представленной при этих СЗ.
Раннее выявление (скрининг) основных групп риска возникновения психопато-логических расстройств и аномального поведения в болезни при ХОБЛ (включая группу риска депрессивных и тревожных расстройств, а также группу риска гипоно-зогнозии и низкой приверженности терапии) позволит оказывать  консультативную психиатрическую помощь больным с этой нозологией а также оптимизировать пси-хокоррекционные, реабилитационные и образовательные вмешательства.  
Результаты настоящей работы служат основой для разработки пациент-центрированных программ легочной реабилитации больных ХОБЛ на кафедре фа-культетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Методы и материал исследования. Набор материала исследования был осу-ществлён в период с 2009 по 2012 гг. в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ФГБУ «Научный Центр Психического Здоровья РАМН» (директор – академик РАМН, проф. А.С. Тиганов) при участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики факультета послевузовского профессионального образования врачей (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. А.Б. Смулевич) ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России (ректор – член-корр. РАМН, проф. П.В. Глыбочко), кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (зав. кафедрой - проф. Сулимов В.А.), а также артрологического отделения Центра су-ставной боли (руководитель Центра – д.м.н. Меньшикова И.В, зав. отд. – Петухова Н.В.) Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Были сформированы две независимые выборки пациентов: клиническая (РА и ХОБЛ) и клинико-эпидемиологическая (ХОБЛ).
Критерии включения: В исследование включались мужчины и женщины в возрасте от 30 до 80 лет с подтвержденным диагнозом соматического заболевания (СЗ) (клиническая выборка: ревматоидный артрит М05.3, М05.8, М05.9, М06.0, М06.8, М06.9 I-IV рентгенологической стадии, 1-3 степени активности, I-III функционального класса; либо, клиническая и клинико-эпидемиологическая выборка: хроническая об-структивная болезнь лёгких J44.0, J 44.1, J 44.8, J 44.9, включая случаи сочетанной па-тологии – бронхиальной астмы).
Критерии исключения: дебют ревматоидного артрита ранее 25 лет (в связи с необходимостью дифференцировать влияние конституционально-личностное пред-расположение пациентов от нажитых изменений характера), психотические расстрой-ства, состояния острой интоксикации, состояния тяжёлой соматической декомпенса-ции, не позволяющие провести полноценное психопатологическое обследование: оглушение, кома, терминальная сердечная и дыхательная недостаточность, а также состояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационных меро-приятий.

Методы исследования
Клиническая выборка. Оценка психического статуса проводилась психопато-логическим методом с использованием стандартных критериев психопатологических синдромов и расстройств личности по МКБ-10 [Московский центр ВОЗ, 2003],  а так-же категорий систематики психических и психосоматических расстройств в общеме-дицинской сети [Смулевич А.Б. и соавт., 2010].
Дизайн исследования предусматривал использование психометрических ин-струментов: шкала депрессии Beck Depression Inventory [Beck A. et al., 1979], шкала тревоги Sheehan Anxiety Rating Scale [Sheehan D.V., Sheehan Kr., 1983], шкала мании Young Mania Rating Scale [Young R.C. et al., 1978], шкала Общего клинического впе-чатления Clinical Global Impression-Improvement Scale (CGI-I) [Guy W., 2000], лич-ностные опросники Cloninger Temperament and Character Inventory 125 (TCI-125 [Cloninger R. et al., 1993]), NEO-Five Factor Inventory (NEO-FFI [McCrae R.M., John O.P., 1992]). Верификация соматического диагноза проводилась экспертами-пульмонологами и ревматологами в соответствии с принятыми стандартами, с при-влечением необходимых инструментальных и лабораторных методов обследования.
Клинико-эпидемиологическая выборка. В целях унификации клинико-эпидемиологического материала, обеспечения возможности последующей полноцен-ной статистической обработки, были разработаны детализированные учётные доку-менты (регистрационные карты), включающие сведения о больном, данные о психи-ческом и соматическом состоянии больного, а также о потребности в лечебно-консультативной психиатрической помощи. Регистрационные карты включали также ряд психометрических инструментов, в том числе госпитальную шкалу тревоги и де-прессии (Hospital Anxiety and Depression Scale) [Zigmond A.S., Snaith R.P., 1983], шка-лу депрессии Бека (Beck Depression Inventory) [Beck A.T. et al., 1961], Опросник ко-гнитивной регуляции эмоций (Cognitive emotion regulation questionnaire – CERQ) [Garnefski N., Kraaij V., 2006], Опросник уровня субъективного контроля (Locus of control questionnaire, субшкала здоровья) [Rotter J., 1966], Тест репрезентации болез-ни (The revised illness perception questionnaire – IPQ-R) [Moss-Morris R. et al, 2002], Шкалу субъективного благополучия (ШСБ) [Badoux А, Mendelsohn G. A., 1992; Соко-лова М.В., 1996].)
Клинико-эпидемиологическое исследование проводилось при  участии сотруд-ников научно-исследовательского отдела Научно-образовательного клинического центра психосоматической медицины Первого МГМУ им. Сеченова врачей-психиатров д.м.н. Андрющенко А.В., Захаровой Н.В., клинических психологов НЦПЗ РАМН к.м.н. Бесковой Д.А., Лас Е.А., а также аспиранта кафедры факультетской тера-пии №1 Первого МГМУ им. Сеченова врача-пульмонолога Галецкайте Я.К.
Статистические методы. В исследовании применялись статистические методы обработки данных. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью теста Колмогорова-Смирнова, а парных значений по критерию Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0,05. Для установления взаимосвязи между парамет-рами (например, РЛ и коморбидной психической патологией), представленными в ви-де альтернативных переменных, использовались двухсторонний t-критерий, критерий χ2, двухсторонний тест Фишера (достоверным считался уровень значимости p<0,05). Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись по-казатели описательной статистики. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows [StatSoft Inc., 1995].

Положения, выносимые на защиту:

1.    Конституционально-личностное предрасположение  является одним из ведущих факторов, влияющих на возможность возникновения и психопатологическую структуру психических расстройств при РА и ХОБЛ.
2.    Психические расстройства при РА и ХОБЛ существенно различаются: при РА пре-обладают позитивные психопатологические расстройства сверхценного, невроти-ческого, аффективного круга. При ХОБЛ регистрируется дефицитарная психиче-ская патология (аберрантная ипохондрия), тревожные же и невротические рас-стройства выявляются реже по сравнению с рядом других хронических соматиче-ских заболеваний.
3.    Различия психических расстройств при РА и ХОБЛ связаны с типологическим рас-пределением РЛ и соматоперцептивных акцентуаций.
4.    Представленность у больных ХОБЛ патологии аффективного и тревожно-невротического круга сравнительно невысока для пациентов с тяжёлым хрониче-ским СЗ.
5.    Эффективность фармакотерапии психических расстройств у больных РА и ХОБЛ определяется в первую очередь психопатологической структурой нарушений, а не характеристиками соматического состояния.

Степень достоверности и апробация проведенных исследований


Точность, полнота и соответствие полученных в исследовании результатов клини-ческой реальности (т.е. их достоверность) обеспечивались тщательным изучением и со-поставлением данных обследования двух репрезентативных выборок: клинической (100 набл.) и клинико-эпидемиологической (122 набл.), проведенным автором лично и в со-трудничестве с коллективом Научно-исследовательского отдела психосоматической медицины НИЦ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и кафедры факультетской терапии №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Изученный материал (как клинический, так и клини-ко-эпидемиологический) является репрезентативным и по своим клиническим и соци-одемографическим характеристикам соответствует показателям, типичным для изучен-ных СЗ. Наблюдаемые различия между выборками больных ХОБЛ и РА отражают осо-бенности социодемографии данных нозологий и не являются препятствием для психопа-тологического и патопсихологического сопоставления в рамках намеченного исследо-вания. Проведение исследования на основе многомерного подхода (психопатологиче-ского, экспериментально-психологического, психометрического, статистического) предоставляло возможность оптимального решения поставленных задач. Адекватный целям исследования дизайн позволял рассчитывать на обоснованность, надежность и воспроизводимость результатов исследования и вытекающих из них выводов.
Апробация диссертации состоялась 18.04.2013 на совместной конференции Феде-рального государственного бюджетного учреждения «Научный центр психического здоровья» РАМН и ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Униерситет им. И.М. Сеченова.

Внедрение в практику
Полученные в исследовании данные внедрены в учебно-методическую работу кафедры психиатрии и психосоматики ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, а также в лечебную работу психотерапевтического отделения Университетской клини-ческой больницы №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и Городской поликлиники №7 филиала ГП №5.

Публикация результатов исследования
Основные результаты исследования обобщены в 12 публикациях, из них 7 – статьи в журналах из списка ВАК, 2 – тезисы на конгрессе European Respiratory Society (2012).  Список работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы
Диссертация изложена на 216 страницах текста (основной текст - 156 страниц) и состоит из введения и 5 глав, заключения, выводов, 4 приложений и списка литературы (340 источников – 86 отечественных и 254 иностранных). Работа иллюстрирована 19 таблицами, 12 диаграммами, 3 клиническими наблюдениями.

Результаты исследования
Клинико-эпидемиологическая выборка

    Личность больного ХОБЛ. Распространённость РЛ в соответствии с категори-альным подходом  по МКБ-10 составила 58,1% (71 набл.), из них истерическое РЛ – 28 набл. (23,0%), диссоциальное РЛ – 26 набл. (21,3%), шизоидное РЛ – 6 набл (4,8%), избегающее РЛ – 6 набл. (4,9%), паранойяльное РЛ – 4 набл. (3,3%),  пограничное РЛ – 1 набл (0,8%). Значимо повышенный показатель (по сравнению с популяцией и дру-гими нозологическими выборками) свидетельствует о неслучайном характере накоп-ления РЛ.
При оценке долевого распределения, учитывающего, наряду с клинически за-вершёнными РЛ, также и непатологические (субсиндромальные) характерологиче-ские аномалии, выявлено преобладание диссоциального РЛ с  патологией влечений по аддиктивному типу (30 набл.) и истерического РЛ (32 набл.), составивших соответ-ственно 26,2% и 24,6% от изученной выборки. При том, что сведения о накоплении ис-терического РЛ среди пациентов соматической клиники представлены в литературе достаточно широко [Widiger T.A., Trull T.J., 1993], диссоциальное РЛ не относится к часто регистрируемым при других соматических заболеваниях категориям личност-ной патологии [Андрющенко А.В., 2011], и таким образом, может рассматриваться как предпочтительное РЛ для ХОБЛ.
В отношении долевого распределения различных типов соматоперцептивной акцентуации при ХОБЛ полученные данные свидетельствуют об отличиях по сравне-нию с рядом других хронических СЗ [Волель Б.А., 2009; Андрющенко А.В., 2011] за счёт высокой представленности акцентуации по типу сегментарной деперсонализации (40 набл., 32,8%). Наблюдаемое соотношение между различными вариантами сомато-перцептивной конституции соотносилось с распределением традиционных категорий РЛ: акцентуация по типу сегментарной деперсонализации в большинстве наблюдений была ассоциирована с широко представленным в изученной клинико-эпидемиологической выборке диссоциальным РЛ (72,5%), а также выявлялась в слу-чаях паранойяльного РЛ (12,5%) и гипертимного варианта истерического РЛ («ожив-лённые истерики» по Millon Th., 2000) (15%).

Распространённость психической патологии при ХОБЛ. Непсихотические психические расстройства (без учета астенических (соматогенных) и психоорганиче-ских расстройств) по критериям МКБ-10 были выявлены у 45,1% больных ХОБЛ, ко-морбидность между психопатологическими нарушениями составила 24,3%. 
Аффективная патология (F30-F39) регистрировалась наиболее часто: в 23,8% случаев (29 набл.) и была представлена расстройствами депрессивного круга (де-прессивный эпизод – 5,0%, рекуррентный депрессивный эпизод – 9,0%, дистимия – 9,8%). Также в значительной мере представлены  тревожные, невротические и связан-ные со стрессом расстройства (F40-F44), зарегистрированные у 19,7% больных. В их числе отмечались тревожно-фобические расстройства (F40-F41: смешанное тревож-но-депрессивное расстройство с паническими атаками – 4,9%; соматизированные рас-стройства, органный невроз (F45) – 2,5%; группа реакций на тяжелый стресс и нару-шений адаптации (F43) – 12,3%, объединившая случаи психогений разного генеза: тяжелой реакции на утрату близких с чертами посттравматического стрессового рас-стройства, а также психогенные невротические реакции другого генеза. Выявлены также ипохондрические развития личности (F54): по типу невротической ипохондрии – у 27,9% (34 набл.), по типу сверхценной ипохондрии – у 1,6%  (2 набл.).
Помимо актуальных психических расстройств выявлена высокая частота хро-нических соматогенных и психоорганических нарушений: 1) астенических – 47,5% больных и 2) мягкой/умеренной когнитивной дисфункции– 34,4% больных, с высокой степенью сочетанных проявлений. Соматогенная астения проявлялась в изученной выборке преобладанием физической (мышечной) слабости, гиперсомнией с явления-ми дневной сонливости. Умеренная когнитивная дисфункция (F06.7) - доклиническая стадия деменции – регистрировалась в 40 наблюдениях (32,8%). В 2 наблюдениях за-регистрирована клиническая деменция. В двух наблюдениях отмечались возникшие на фоне дыхательной недостаточности, хронической гипоксии гипоманиакальные со-стояния (F06.3), сочетавшие признаки гипомании (повышенное настроение, ускорен-ный темп речи, расторможенность влечений) с аффективной лабильностью, быстрой истощаемостью, вспыльчивостью, дисфорическими проявлениями.
Анализ полученных в результате проведенного исследования данных о распро-странённости актуальных психических расстройств при ХОБЛ проясняет причины широкого разброса оценок этого показателя в доступной литературе:  одной из важ-нейших причин, по-видимому, является применение психометрических инструментов без опоры на клиническую оценку состояния пациента: по собственным данным, у 10,6% больных зарегистрированная по шкалам депрессивная патология не была ве-рифицирована при клиническом обследовании, что указывает на вероятность гипер-диагностики при опоре исключительно на психометрическую регистрацию психопа-тологических расстройств.

В рамках клинико-эпидемиологического исследования больных ХОБЛ проана-лизированы факторы, ассоциированные с возникновением психопатологических рас-стройств. Подтверждено влияние соматических показателей ХОБЛ на возникновение психической патологии у пациентов клинико-эпидемиологической выборки, однако роль этих показателей не оценивается как первостепенная. Так, на уровне статистиче-ской значимости прослеживалась связь умеренной когнитивной дисфунк-ции/деменции с выраженностью лёгочного сердца (p<0,05), на уровне тенденции – связь когнитивной дисфункции и соматогенной астении со степенью дыхательной не-достаточности (p<0,1).
В то же время выявленные статистические тенденции и указывают на значи-тельную роль определённых аспектов личностного предрасположения в формирова-нии психических расстройств у больных ХОБЛ – что соотносится с наблюдениями, сделанными на клинической выборке. Выделено два основных кластера взаимно ас-социированных личностных характеристик (соматоперцептивная акцентуация ↔ РЛ), определяющих вероятность формирования дефицитарной (кластер 1) или позитивной (кластер 2) психической патологии. Данные кластеры соотносятся с выделенными на клиническом материале больных ХОБЛ группами «аберрантной ипохондрии» и «по-зитивных психических расстройств».

Клиническая выборка. Полученные на материале клинической выборки дан-ные выявили существенные различия конституционально-личностного профиля в двух исследованных нозологических группах.
Среди больных РА (57 набл.) наблюдалась тенденция к накоплению гипертим-ного РЛ (28 набл., 49,1%), относимого к группе «аффективных психопатий» [Смуле-вич А.Б., 2009]. Приподнятое основное настроение определяло структуру личности. Оптимизм, энергичность, высокая продуктивность сохранялись без больших взлётов и падений на протяжении практически всей жизни. Во всех наблюдениях этой группы характерологические черты оставались стабильными на протяжении всей жизни. Остальную часть личностных девиаций, представленных в выборке больных РА, со-ставляли РЛ, не обнаруживавшие отчётливой связи с патохарактерологическими ано-малиями аффективного спектра: истерическое (11 набл., 19,3%), шизоидное (8 набл.,  14,0%) и другие.
Для больных ХОБЛ (43 набл., 36 мужчин, 7 женщин, ср. возраст 65,5±8,7 лет) соотношение между типами РЛ существенно отличалось от группы больных РА. Око-ло трети пациентов (14 набл., 32,5%) составили личности возбудимого круга: истеро-возбудимое РЛ по Б.В. Шостаковичу (2006), соответствующее понятию диссоциаль-ного РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу по А.Б. Смулевичу (2009). В меньшей степени среди больных ХОБЛ были представлены аномалии истерического круга (8 набл., 18,6%).  РЛ других типов в этой нозологической группе сравнительно редки: шизоидное (6 набл.), параноидное (5 набл.), гипертимное (3 набл.),  ананкаст-ное (4 набл.), избегающее (3 набл.).
Соматоперцептивные характеристики больных РА и ХОБЛ также различались, что соотносилось с представленностью традиционных категорий РЛ при этих нозоло-гиях. Среди больных РА отмечалась тенденция к преобладанию соматоперцептивной акцентуации по типу соматотонии (22 набл.; 38,6%) – гипертрофированного сознания телесности с гедонистическим ощущением повышенного телесного тонуса, атлетиз-мом, толерантностью к высоким физическим нагрузкам. При этом явления соматото-нии были ассоциированы с гипертимным РЛ (14 набл.; 63,6%). Другие виды сомато-перцептивных акцентуаций были представлены в меньшей степени: невропатия (сома-топатия) – 26,3% (15 набл.), сегментарная деперсонализация - 8,8% (5 набл.), пропри-оцептивный диатез – 3,5% (2 набл.).
При ХОБЛ, напротив, чаще всего регистрировалась соматоперцептивная акцен-туация по типу сегментарной деперсонализации (15 набл., 34,8%) – аномалии лично-сти в сфере телесного самосознания с персистирующей на протяжении жизни нивели-ровкой проблем физического здоровья. Явления сегментарной деперсонализации бы-ли ассоциированы с диссоциальным РЛ (10 набл., 71,4%). В меньшей степени были представлены соматотония – 9 набл., 20,9%, невропатия – 6 набл., 13,9%, акцентуация по типу проприоцептивного диатеза – 3 набл., 6,9%. В 10 наблюдениях отчётливых девиаций соматоперцептивной сферы не выявлялось.
Изученные нозологические группы различались не только по личностным ха-рактеристикам, но и по набору и представленности позитивных и дефицитарных (тер-мин введён по аналогии с описанными C.M. Parkes (1978) «дефицитарными» – реду-цированными – реакциями горя у родственников больных шизофренией) психопато-логических расстройств. В группе РА на момент обследования в большинстве случаев (87,7%) наблюдались позитивные психопатологические расстройства, в отличие от пациентов с ХОБЛ, у которых превалировали (58,1%) дефицитарные нарушения.
В частности, при РА регистрировались нозогенные депрессии (11 набл., 19,2%), гипоманиакальные состояния в рамках особого варианта БАР - соматореактивной циклотимии (8 набл., 14,0%), ипохондрического развития (ИР) по типу конфронтации с болезнью (синдром сверхценной ипохондрии – 24 набл., 42,1%), ИР по типу невро-тической ипохондрии (синдром невротической ипохондрии - 17 набл., 29,8%). При ХОБЛ, напротив, в большинстве наблюдений регистрировался дефицитарный психо-патологический симптомокомплекс – аберрантная ипохондрия (25 набл., 58,1%), ха-рактеризуемая дезадаптивным отсутствием реакции на возникшую соматическую па-тологию (ХОБЛ). Позитивные психопатологические расстройства (ИР по типу невро-тической ипохондрии – 11 набл., 25,6%; ИР по типу маскированной ипохондрии – 7 набл., 16,3%; нозогенные депрессии – 4 набл., 9,3%; тревожные расстройства – 2 набл., 4,6%; синдром гипервентиляции – 2 набл., 4,6%) выявлялись при ХОБЛ, с учё-том коморбидности, лишь в 41,9% наблюдений.

Психопатологические расстройства при РА
ИР по типу конфронтации с болезнью. В значительной части наблюдений (24 набл.; 42,1%) среди больных РА (в среднем – через 3,4±0,6 лет после манифестации РА), формировался особый, преодолевающий тип отношения к болезни, обозначен-ный как «ИР по типу конфронтации с болезнью» и с клинической точки зрения соот-ветствующий понятию сверхценной ипохондрии. Столкнувшись с ситуацией хрониче-ского инвалидизирующего заболевания, пациенты этой группы направляли все свои силы на преодоление проявлений полиартрита, препятствующих поддержанию при-вычного активного, энергичного образа жизни. Больные соблюдали врачебные реко-мендации, при этом значительно расширяя предписанные лечебно-реабилитационные мероприятия, подчиняли свой распорядок жизни преодолению проявлений РА, не жа-лея ни времени, ни материальных средств, затрачивали на выполнение сложного ком-плекса оздоровительных мероприятий до нескольких часов ежедневно. ИР по типу конфронтации с болезнью наблюдалось преимущественно  у личностей с гипертим-ным РЛ (18 из 24 набл.), а также соматоперцептивной акцентуацией по типу соматото-нии (18 из 24 набл.). Другие личностные аномалии были представлены в меньшей сте-пени.
Соматореактивная циклотимия (8 набл. из 57, 14,0%) – особый вариант бипо-лярного аффективного расстройства (БАР), манифестирующий при воздействии сложного патогенного комплекса, включающего нозогенные, соматогенные и консти-туциональные (гипертимное РЛ) воздействия, и подчиняющийся в своём развитии не аутохтонным механизмам, но ритму соматического заболевания. У всех больных дан-ной группы манифестация или выраженные обострения РА провоцировали депрессив-ные эпизоды, по клиническим характеристикам соответствующие картине эндогено-морфной  депрессии [Berner P., 1977; Cмулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2010]. Сомати-ческая провокация аффективной патологии не ограничивалась развитием депрессив-ной симптоматики при обострении течения РА, но включала и формирование гипома-ниакальных фаз на фоне стойких ремиссий соматической патологии [Смулевич А.Б. и соавт., 2012].  Гипомания сохранялась порой на протяжении многих лет (в среднем – 8,2±7,4 лет), перемежаясь непродолжительными (транзиторными – до 2 недель) де-прессивными состояниями с тревожно-тоскливым аффектом, возникавшими при оче-редных обострениях РА – то есть, в ритме течения СЗ [Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2009]. Манифестирующие в контексте РА аффективные фазы в процессе своей дина-мики приобретали клинические свойства эндогенных расстройств, не утрачивая в то же время полностью связи с СЗ – и, таким образом, могут быть квалифицированы как эндогеноморфные (эндоморфные) [Berner P., 1987; Смулевич А.Б., 2009; Смулевич А.Б. и соавт., 2012]. Конституционально-личностное предрасположение пациентов с соматореактивной циклотимией во всех 8 наблюдениях соответствовало гипертимно-му РЛ – характерологической аномалии, ассоциированной с БАР [Possl J., von Zerssen D., 1990; Fritze F., 2002].

Психопатологические расстройства при ХОБЛ.
Аберрантная ипохондрия в изученной выборке встречалась только у больных ХОБЛ и была выявлена в 25из 43 набл. (58,1%) Пациенты с аберрантной ипохондрией характеризуются дезадаптивным отсутствием реакции на возникшую соматическую патологию (ХОБЛ) [Deny G., Сamus P., 1905; Волель Б.А., 2009]. Несмотря на объек-тивную тяжесть соматических проявлений, отчётливых представлений о болезни не формировалось.  Уже оказавшись в поле зрения пульмонолога, больные игнорирова-ли полученные терапевтические рекомендации, продолжали курить, пропускали  назначенные визиты к врачу, самовольно уменьшали дозировки препаратов – ограни-чивая лечение симптоматическим приёмом ингаляционных бронходилататоров.  Кон-ституциональное предрасположение в данной группе характеризовалось преоблада-нием  акцентуаций по типу сегментарной деперсонализации (15 набл., 60%), в мень-шей степени были представлены другие девиации соматоперцептивной сферы. Среди традиционных клинических категорий РЛ в группе аберрантной ипохондрии превали-ровало диссоциальное РЛ с патологией влечений по аддиктивному типу (14 набл.).
ИР по типу маскированной ипохондрии [Смулевич А.Б., Волель Б.А., 2007] в изученной выборке встречалось только у больных ХОБЛ и регистрировалось в 7 из 43 набл. (16,3%). Данное ИР  проявлялось в постепенной ассимиляции склада личности к проявлениям хронического заболевания как к облигатной составляющей обыденной жизни. В то же время ИР по типу маскированной ипохондрии характеризовалось тре-вогой за здоровье: больные постоянно сохраняли настороженность в отношении симптомов заболевания, бдительно контролировали своё соматическое состояние са-мостоятельно и посредством регулярного инструментального, лабораторного и вра-чебного обследования.

Психопатологические расстройства, наблюдаемые при обеих соматических нозоло-гиях
ИР по типу невротической ипохондрии в клинической выборке выявлялось в 28 из 100 набл. клинической выборки (28,0%) – в большинстве случаев у лиц с сомато-перцептивной психопатией с явлениями невропатического диатеза (21 набл., 75,0%) и, зачастую, истерическим РЛ (19 набл., 67,9%).
Клиническая картина невротической ипохондрии реализовалась соматизиро-ванными нарушениями, амплифицирующими симптомы СЗ, сопряженными с утриро-ванной ипохондрической рефлексией. Любые изменения в самочувствии воспринима-лись как угроза потенциального ухудшения соматического состояния. В процессе те-чения соматической болезни формировалась тенденция к созданию охранительного режима со значительным ограничением нагрузок – как профессиональных, так и бы-товых. При этом феноменология охранительного поведения несколько различалась в двух нозологических группах. Так, при РА (17 из 57 набл., 29,8%) наблюдались фобии неблагоприятного течения полиартрита, быстрого прогрессирования деформации су-ставов, инвалидизации, опасения остаться навеки обездвиженным, беспомощным. Па-циенты сокращали физическую активность, отказывались от выполнения несложных бытовых обязанностей, перекладывая на близких. При ХОБЛ (11 из 43 набл., 25,6%) явления невротической ипохондрии приобретали особенности, связанные со специ-фикой патологии лёгких: пациенты с обострённым вниманием следили за функциями внешнего дыхания, тщательно соблюдали собственный «оптимальный» режим про-ветривания помещения, отказывались выходить из дома в прохладную или влажную погоду, меняли распорядок жизни, уезжая в летние месяцы на дачу.
Депрессивные расстройства в изученной выборке регистрировались в 15 из 100 набл. (15%). Наблюдаемые депрессивные расстройства формировались в ответ на манифестацию или выраженное обострение соматической патологии и могут быть квалифицированы как нозогенные.
Среди больных РА депрессии выявлялись у 19,3% больных (11 из 57 набл.). В клинической картине чего депрессии преобладали гипотимия, тревога с опасениями ипохондрического содержания, страхом инвалидизации, обездвиживания. Тяжесть депрессий была преимущественно умеренной  (среднее значение по шкале депрессии Бека – 21,2±4,3  балла). Соматические симптомы депрессии перекрывались с симпто-мами собственно РА («общие симптомы» депрессии и СЗ [Смулевич А.Б., 2007]): нарушался сон, снижались аппетит и масса тела. Депрессивное состояние продолжа-лось от 3 до 6 недель, завершение депрессивной фазы обычно совпадало по времени со стиханием обострения РА.
Среди больных ХОБЛ лишь 4 пациента на момент обследования находились в состоянии депрессии. Таким образом, частота депрессий у больных ХОБЛ была вдвое меньшей, чем при РА (9,3% - против 19,1% при РА). В отличие от депрессий при РА, депрессивные расстройства при ХОБЛ протекали с преобладанием апато-дисфорического аффекта и имели меньшую тяжесть: во всех случаях соответствовали критериям лёгкого депрессивного эпизода по МКБ-10 (средний балл по шкале де-прессии Бека – 15,5±4,5).

Анализ различий наблюдаемых психопатологических расстройств в группах РА и ХОБЛ свидетельствует об их связи с типологическим распределением РЛ и сомато-перцептивных акцентуаций при указанных соматических нозологиях: накоплением среди больных РА гипертимного РЛ (49,1%) и ассоциированной с ним акцентуации по типу соматотонии (38,6%), а среди больных ХОБЛ – диссоциального РЛ (32,6%) и ак-центуации по типу сегментарной деперсонализации (34,8%).
В то же время, пациенты с истерическим и избегающим РЛ, одинаково пред-ставленные в группах РА и ХОБЛ, характеризовались наличием невропатической ак-центуации и в целом отличались повышенной реактивностью по отношению к сомати-ческому неблагополучию: при обоих изученных заболеваниях преимущественно у этих пациентов возникали депрессивные нозогенные реакции, а также формировалась картина невротической ипохондрии.
Ассоциация дефицитарного психопатологического симптомокомплекса абер-рантной ипохондрии с диссоциальным РЛ и акцентуацией по типу сегментарной де-персонализации (накопление при ХОБЛ) нашла отражение в данных, полученных при помощи проективных методик («Рисунок человека», «Цветовой тест отношения»). Так, среди больных с диссоциальным, параноидным и шизоидным РЛ отмечен пре-имущественно бедный, малодифференцированный образ тела, преобладает эгоди-стонное отношение к телу (83,3%, 100% и 69,3% соответственно) – в то время как па-циенты с гипертимным, истерическим и избегающим РЛ характеризовались более зрелым, детализированным образом тела и преимущественно эгосинтонным отноше-нием к телу (66,6%, 61,9% и 57,1% соответственно). Подавляющее большинство паци-ентов с признаками сегментарной деперсонализации (20 набл.; 15 больных ХОБЛ, 5 больных РА) показало в ЦТО эгодистонное отношение к телу (95%) и больному орга-ну (100%). Среди пациентов с соматотонией (31 набл.; 22 больных с РА, 9 больных ХОБЛ), напротив, преобладало эгосинтонное  отношение к телу и больному органу. Пациенты с невропатией (21 набл.; 9 больных ХОБЛ, 12 пациентов с РА) характеризо-вались гиперчувствительностью в сфере телесной перцепции, готовностью к эмоцио-нальному отчуждению больного органа при эгосинтонном отношении к организму в целом.
Полученные результаты позволяют предположить, что бедный, малодифферен-цированный образ тела и эгодистонное отношение к телу у больных с сегментарной деперсонализацией и диссоциальным РЛ играет существенную роль в возникновении у этих пациентов в условиях СЗ дефицитарного симптомокомплекса – аберрантной ипохондрии.  Больные с другими типами конституционально-личностных аномалий (гипертимное, истерическое, избегающее РЛ, соматотония, невропатия), напротив, подвержены формированию в условиях соматического страдания позитивных психо-патологических расстройств, но, в то же время, обладают достаточным личностным ресурсом (сформированный образ тела) для реализации адекватного медицинского поведения.
Таким образом, данные, полученные на основании изучения двух специально подобранных СЗ, при которых отмечаются полярные психопатологические расстрой-ства (с преобладанием позитивных нарушений при РА и дефицитарной патологии при ХОБЛ) свидетельствуют о значительном вкладе личностного фактора в формирование соматогенно провоцированных психических расстройств (при РА: гипертимное РЛ – расстройства аффективного спектра, сверхценная ипохондрия; при ХОБЛ: диссоци-альное РЛ – аберрантная ипохондрия, отсутствие позитивных психопатологических нарушений; при обоих заболеваниях: истерическое и избегающее РЛ – депрессивные нозогенные реакции, невротическая ипохондрия). 

Психофармакотерапия
В настоящей работе рассмотрена психофармакотерапия как основной метод ле-чения психических расстройств у больных РА и ХОБЛ. Исследование проводилось в соответствии с современными представлениями о медикаментозной терапии психопа-тологических образований у соматических больных [Смулевич А.Б., 2011]. Выбор медикаментозного лечения определялся структурой психопатологического синдрома и типом РЛ – без учёта принадлежности пациента к группе РА или ХОБЛ. Учитыва-лось также соматическое состояние пациента и сочетаемость назначаемых психофар-макологических средств с проводимой соматотропной терапией.
Из 94 пациентов с психопатологическими расстройствами на момент обследо-вания нуждались в психофармакотерапии 78 больных (78 из 100 пациентов выборки - 78%; РА – 42 набл., ХОБЛ – 37 набл.), при этом информированное согласие на фарма-кологическое вмешательство было получено в 70 наблюдениях (70%) – 8 больных с аберрантной ипохондрией отказались от психофармакологического вмешательства. Длительность курсовой психофармакотерапии, проводимой в соматическом стацио-наре и амбулаторно в режиме как моно- (55 набл.), так и комбинированной (15 набл.) терапии, составила в среднем 4,4±1,2 недели. В ходе терапии не было зарегистриро-вано ни одного случая полной преждевременной отмены психофармакологического лечения в связи с непереносимостью отдельных препаратов. Результаты применения психофармакотерапевтических средств в изученной выборке свидетельствуют об эф-фективности психофармакотерапии при лечении позитивных и дефицитарных психо-патологических расстройств у больных РА и ХОБЛ.
Общая доля респондеров среди пролеченных больных была довольно высока и составила 56 из 70 набл. (80,0%). При этом ответ на терапию зависел от структуры психопатологических расстройств: наибольшее число респондеров регистрировалось среди пациентов с депрессиями (86,7%) и невротической ипохондрией (86,4%). Не-сколько худшим ответ был среди больных со сверхценной ипохондрией (ИР по типу конфронтации с болезнью) – 73,3%, соматореактивной циклотимией – 75,0%,  а также аберрантной ипохондрией – 76,4% (60,0% с учётом отказов от терапии). Меньшее число респондеров отражает хронический, стойкий, амальгамированный с личност-ной патологией характер избранных симптомов-мишеней при сверхценной и абер-рантной ипохондрии, хронической гипомании – по сравнению с синдромально более очерченными и, соответственно, лучше поддающимися психофармакологической коррекции нозогенно провоцированными депрессивными и тревожными (невротиче-скими) проявлениями.
Заключение
Результаты диссертационного исследования по теме «Расстройства личности и хроническая соматическая патология (на модели ревматоидного артрита и хрониче-ской обструктивной болезни легких)» позволили сформулировать следующие выводы:
1.    Конституционально-личностное предрасположение (расстройство личности – РЛ, соматоперцептивная акцентуация) – один из ведущих факторов,  влияющих на фор-мирование и структуру психических расстройств при ревматоидном артрите (РА) и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ);
2.    Расстройства личности у пациентов с РА и ХОБЛ гетерогенны:
2.1.    При РА – преобладание гипертимного РЛ (49,1%) и акцентуации по типу сома-тонии  (38,6%) (эгосинтонное отношением к телу; зрелый, детализированный образ тела);
2.2.    При ХОБЛ – накопление диссоциального РЛ (32,6%) и сегментарной деперсо-нализации (34,8%) (эгодистонное отношением к телу; бедный, малодифферен-цированный образ тела).
3.    Психические расстройства при РА и ХОБЛ полярны: при РА преобладают позитив-ные психопатологические нарушения (87,7%): развитие по типу конфронтации с болезнью/сверхценная ипохондрия (42,1)%, невротическая ипохондрия (29,8%), па-тология аффективного спектра (33,3%); при ХОБЛ – дефицитарное психопатологи-ческое расстройство – аберрантная ипохондрия (58,1%);
3.1.    Представленность у больных ХОБЛ патологии аффективного (23,8%) и тревож-но-невротического (19,7%) круга сравнительно невысока для пациентов с тяжё-лым хроническим СЗ.
4.    Различия психических расстройств, наблюдаемых при РА и ХОБЛ, связаны с типо-логическим распределением РЛ и соматоперцептивных акцентуаций:
4.1.    Соматотония ассоциирована патохарактерологически с гипертимным РЛ, кли-нически – с ИР по типу конфронтации с болезнью и особым вариантом бипо-лярного аффективного расстройства (соматореактивной циклотимией).
4.2.    Сегментарная деперсонализация ассоциирована патохарактерологически с РЛ диссоциального круга с патологией влечений по аддиктивному типу, истероги-пертимным, паранойяльным РЛ, клинически – с дефицитарным симптомоком-плексом аберрантной ипохондрии. 
4.3.    Соматопатия/невропатия ассоциирована патохарактерологически с истериче-ским, избегающим и шизоидным РЛ, клинически – с расстройствами тревожно-го и депрессивного спектра. 
5.    Эффективность психофармакотерапии у больных РА и ХОБЛ соотносится со струк-турой психических нарушений:  отмечена более высокая эффективность при лече-нии позитивных психопатологических  расстройств: депрессий, тревожно-невротических состояний, развитий по типу конфронтации с болезнью/сверхценная ипохондрия, хронической гипомании в рамках  соматореактивной циклотимии  (80,3% респондеров), по сравнению с дефицитарным симптомокомплексом абер-рантной ипохондрии  (60,0% респондеров).

Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработки темы.
На основании полученных данных о представленности, структуре и клиниче-ских проявлениях психических расстройств и конституционально-личностных анома-лий при РА и ХОБЛ в кооперации с сотрудниками кафедры факультетской терапии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в лице проф. д.м.н. С.И. Овчаренко, Галецкайте Я.К. предпринята попытка создания практических скрининговых рекомендаций по раннему выявлению психических расстройств у больных ХОБЛ для врачей-пульмонологов [Galetskayte Y.K., Pushkarev D.F., 2012].
Перспективы дальнейшей разработки темы определяются ограничениями настоящего исследования, прежде всего тем фактом, что модель двух нозологических форм: РА и ХОБЛ не может быть автоматически экстраполирована на иные хрониче-ские соматические заболевания. Дальнейшие исследования, проведённые на других нозологических выборках, позволят обобщить полученные результаты о роли лично-сти при хронической соматической болезни в пределах более широких понятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.    Пушкарев Д.Ф. Типология гипертимного расстройства личности (аспекты про-гноза). / Пушкарёв Д.Ф., Нефедьева И.О. // Материалы Школы молодых ученых и специалистов в области психического здоровья "Актуальные вопросы психо-патологии и клиники психических заболеваний" (Кострома, 2010 г.)
2.    Пушкарев Д.Ф. Аспекты динамики гипертимного расстройства личности / Во-лель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Нефедьева И.О. // Материалы XV съезда психиатров России (Москва, 2010 г.)
3.    Пушкарев Д.Ф. Типология гипертимного расстройства личности (аспекты про-гноза). / Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Нефедьева И.О. // Психиатрия, №01 (49) 2011, стр. 14-22
4.    Пушкарев Д.Ф. Динамика расстройств личности при ревматоидном артрите / Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Тарасова А.К. // Психические расстройства в об-щей медицине №2 / 2011. – с. 9-18
5.    Пушкарев Д.Ф. Расстройства личности и хроническая соматическая патология: на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни лег-ких / Пушкарев Д.Ф., Волель Б.А., С. И. Овчаренко, Галецкайте Я.К., Лас Е.А. // Психические расстройства в общей медицине : прил. к журн. "Психиатрия и психофармакотерапия". - 2012. - № 3. - С. 7-15
6.    Пушкарев Д.Ф. Психическая патология при хронической обструктивной болез-ни легких: клинико-эпидемиологические аспекты / Пушкарев, Д. Ф.; Галецкай-те, Я. К.; Захарова, Н. В.; Андрющенко, А. В., Бескова Д. А.; Волель, Б. А.; Овча-ренко, С. И.; Пшибиева, Д. К.; Белевский, А. С.; Шмелев Е. И., Лихачева Р. Я. // 2012. - N 4. - С. 24 - 33.
7.    Pushkarev D. Psychiatric disorders in COPD patients / Yanina Galetskayte, Dmitriy Pushkarev, Svetlana Ovcharenko, Beatrice Volel. // Eur Respir J 2012; 40: Suppl. 56, 77s.
8.    Pushkarev D. COPD: Disease coping styles. / Yanina Galetskayte, Dmitriy Push-karev, Svetlana Ovcharenko, Beatrice Volel // Eur Respir J 2012; 40: Suppl. 56, 532s.
9.    Пушкарев Д.Ф. ХОБЛ: расстройства личности и типы реагирования на болезнь. / Галецкайте Я.К., Пушкарев Д.Ф., Овчаренко С.И., Волель Б.А. // Сборник тру-дов конгресса. XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания; Под ред. акад. А.Г. Чучалина – М.: ДизайнПресс, 2012. – с. 366.
10.    Пушкарев Д.Ф. Типы реагирования на хроническое заболевание у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Овчаренко С.И., Галецкайте Я.К., Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Лас Е.А. // Клиницист 2013; 1: 21 – 29.
11.    Пушкарев Д.Ф. Расстройства личности и хроническая соматическая патология (на модели ревматоидного артрита и хронической обструктивной болезни лег-ких): обзор литературы. Психические расстройства в общей медицине, 2013 г., №1, стр. 38-47
12.    Пушкарев Д.Ф. Типология расстройств личности и реагирования на заболева-ние при хронической обструктивной болезни легких. / Овчаренко С.В., Галец-кайте Я.К., Волель Б.А., Пушкарев Д.Ф., Лас Е.А. // Пульмонология, 2013, 2; 74-80.