на правах рукописи

МАРГОЛИНА Инна Александровна

ПСИХИЧЕСКИЙ ДИЗОНТОГЕНЕЗ У ДЕТЕЙ

ИЗ УСЛОВИЙ ХРОНИЧЕСКОГО

ВНУТРИСЕМЕЙНОГО ФИЗИЧЕСКОГО НАСИЛИЯ

14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва 2006.


Работа выполнена в Научном центре психического здоровья РАМН

Научный руководитель -

доктор медицинских наук            Козловская Галина Вячеславовна

Официальные оппоненты -

доктор медицинских наук, профессор Башина Вера Михайловна

доктор медицинских наук Волошин Владимир Маркович

Ведущая организация -

Московский медико-стоматологический университет

Защита состоится             «    » февраля 2006 года в 12 часов

на заседании диссертационного совета  Д 001.0028.01 в Научном центре психического здоровья РАМН по адресу 115522, Москва, Каширское шоссе, д. 34

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра психического здоровья РАМН

Автореферат разослан «...» января 2006г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат   медицинских наук                                 Никифорова И.Ю.


Общая характеристика исследования. Актуальность исследования.

Физическое насилие это повреждающий (патогенный) психобиологический фактор, нарушающий как психическое, так и физическое развитие ребенка. Такое определение включает в себя как собственно физическое повреждение, так и сопутствующее ему психологическое эмоциональное насилие в виде оскорбления, унижения и запугивания.

Влияние хронического внутрисемейного физического насилия (ХВФН) на психическое развитие ребенка недостаточно изучено. Не проводилось комплексного исследования воздействия физического насилия на психику в детском возрасте и его последствий. Не исследована динамика возможных психических нарушений; нет данных о влиянии внутрисемейного физического насилия на детей раннего возраста; не разработана система методов реабилитации, а также профилактики расстройств, возникших в условиях ХВФН в зависимости от клинических особенностей возникающей психопатологии и ее возрастной динамики.

За последние десятилетия в отечественной и зарубежной детской психиатрии накоплены многочисленные факты о ведущей роли микросоциальной среды в возникновении непроцессуальной психической патологии у детей (В.В. Ковалев 1995, Д.Н. Оудсхоорн 1995).

Убедительно доказана роль психогенных факторов, таких как психическая депривация и неправильное воспитание в возникновении различных поведенческих расстройств, особенно, если воздействие этих факторов началось в раннем детстве (Е.И. Кириченко, 1979; КС. Лебединская 1982; В.М Башина, Г.В. Козловская, М.Е. Проселкова 1995, В.М. Башина, Н.В. Симашкова 1999; Г.В. Козловская, М.Е. Проселкова 2005; Й. Лангмейер, 3. Матейчик, 1984). А.Е. Личко в 1977г. в работе «Психопатии и акцентуации характера у подростков» пишет, что в некоторых крайне неблагоприятных семьях детство и отрочество может протекать в условиях жестокого обращения и рассматривает


их как причину формирования приобретенных (нажитых) психопатий, достигающих в ряде случаев тяжелых «ядерных» степеней. Г.Е.Сухарева (1974) обозначила изменения характера детей в условиях насилия, как «агрессивно-защитный тип». Г.К. Ушаков (1987) отмечает, что воспитание в условиях гипоопеки выявляется в анамнезе более чем 75% больных психопатией по сравнению с 27,7% у здоровых лиц. В.В. Ковалев (1995), рассматривая чрезмерную требовательность и строгость к ребенку с использованием физических наказаний и условия безнадзорности и гипоопеки, отмечает, что подобное воспитание ведет к патологии характера, к формированию таких черт характера, как агрессивность, злобность, мстительность, повышенная аффективная возбудимость, несдержанность, склонность к бурным аффективным разрядам.

По мнению О.В. Кербикова (1971) и В.В. Ковалева (1995) под влиянием семейной среды возникают и фиксируются психопатические черты: путем подражания психопатическим формам поведения окружающих, закрепления негативистических реакций (протеста, оппозиции), подкрепления среди окружающих психопатических реакций ребенка.

Положения отечественной пограничной психиатрии о патогенезе психогенных расстройств включают следующие этапы: психическое воздействие - ответная реакция (временная обратимая дезадаптация)-фиксация реакции дезадаптации - дезадаптивное состояние (пролонгированное) - утрата психологически понятной связи с психогенной ситуацией и появление реакций дезадаптации в иных непсихогенных условиях - появление самодвижения (аутохтонности) дезадаптивного реагирования (О.В. Кербиков 1971).

Проводимая работа основывалась на концепции значительной роли микросоциальной среды в возникновении непроцессуальной психической патологии у детей и известных фактов о влиянии жестокого обращения с ребенком на его психическое развитие в виде эмоциональных нарушений, отклонений в формировании личности и другим расстройствам.


Гипотезой проводимых нами исследований было: ХВФН оказывает психогенное воздействие на психическое здоровье детей и вызывает психические отклонения, зависящие от факторов возраста, микросоциальных условий жизни ребенка, воспитания, пролонгированности насилия и др.

Цель и задачи исследования.

Целью исследования было изучение особенностей отклонений психического здоровья в условиях длительного воздействия физического насилия в семье с раннего возраста в возрастной динамике - с 7 месяцев до 14 лет.

В задачи исследования входило:

1.         Выявление   особенностей   отклонений   психического   развития   детей раннего возраста из условий ХВФН.

2.         Определение психопатологической типологии выявленных нарушений.

3.         Изучение динамики психопатологических проявлений.

4.         Разработка   методических   подходов   к   изучению   психопатологии   у данного контингента.

5.         Определение     комплекса     лечебно-коррекционных          мероприятий выявленной психопатологии у детей раннего возраста из условий ХВФН.

Научная новизна.

Впервые на основе комплексного изучения детей из условий ХВФН выявлены особенности нарушений психического развития детей раннего возраста и определена психопатологическая типология выявленных нарушений.

Изучена возрастная динамика психического дизонтогенеза у детей с 7 месяцев до 14 лет из условий ХВФН. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий с учетом психопатологической типологии и возрастной динамики выявленных нарушений.

3


Практическое значение исследования.

Разработанная психопатологическая типология нарушений у детей, подвергшихся ХВФН позволит врачам-психиатрам и другим специалистам оказать своевременную социальную и медико-психологическую помощь детям,

оказавшимся в этих условиях.

Разработаны методические подходы к изучению нарушений психического развития   детей   из   условий   хронического   внутрисемейного   физического насилия:   собственная   методика   для   оценки   последствий   хронического внутрисемейного    физического    насилия   -   шкала   оценки    психических нарушений (ШОПН); адаптированы   известные методики (MADRS, K-SADS-PL) для изучения отдельных психопатологических проявлений у детей из условий   хронического    внутрисемейного    физического    насилия.    Данные методики   направлены   на   оптимизацию       диагностики   и   клинической феноменологии   выявляемых   нарушений,   что   позволяет   сделать   лечебно-профилактическую помощь этому контингенту детей более целенаправленной. Комплекс    профилактических,   терапевтических   и   реабилитационных мероприятий с учетом психопатологической типологии нарушений направлен на уменьшение негативных последствий воздействия фактора физического насилия на психическое здоровье детей и рекомендован к использованию врачами в педиатрической и психиатрической практике.

Результаты исследования внедрены в Детской психиатрической больнице №6 г.Москвы, в специализированном Доме ребенка №25 ЮАО г.Москвы, в детской поликлинике № 108 ЦАО г. Москвы.

Апробация работы.

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Конгрессе по детской психиатрии (сентябрь 2001 г.) и на научных конференциях отдела психической патологии раннего детского возраста НЦПЗ РАМН. Результаты диссертации доложены на межкафедральной научной конференции 16 декабря


2002 года на кафедре детской и подростковой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО.

Диссертация апробирована на заседании межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН 22 ноября 2005 г.

Публикации по теме диссертации.

По материалам диссертации было опубликовано 7 работ. Список работ

приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста (основной текст ... , указатель литературы ... , приложения ... ) и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; особенности психофизического развития и общие тенденции нарушений у детей из условий ХВФН; практические рекомендации по коррекции психических нарушений при синдроме насилия), заключения, выводов и ...

приложений.

Библиографический   указатель   содержит   ...    наименований   (из   них

отечественных..., иностранных...).

Приведено   ...    таблиц,    ...    диаграмм,    ...    рисунок,   4   клинических

наблюдения.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Работа проводилась в период с 1999 по 2005 г. В НЦПЗ РАМН (директор -академик РАМН, проф. А.С. Титанов) в отделе по изучению патологии раннего детского возраста. Обследование проводилось на базе ДПБ № 6, специализированного дома ребенка № 25, а также в специализированных психолого-медико-социальных центрах и на поликлинических приемах.

На материале 92 детей в возрасте от 7 месяцев до 14 лет было проведено целенаправленное    изучение    клинико-психопатологических    особенностей


 



 


нарушения развития и личностного формирования у детей из условий ХВФН в сравнении с группой контроля.

Критерии включения: верифицированные юридическими органами, органами опеки и медицинскими учреждениями факты ХВФН с катамнезом наблюдения не менее года.

Критерии исключения: умственная отсталость, грубые органические поражения ЦНС вследствие анте- и пери- и постнатальной патологии, эпилепсия, шизофрения, острые реакции на стресс в результате однократного случая физического наказания в семье или вне ее.

Изучение проводилось комплексно, ретроспективно и проспективно.

Методами изучения психического и психофизического состояния детей были клинические:

   педиатрический

   неврологический

   хирургический

      клинико-психопатологический

а также параклинические:

      психологический

      инструментальный (ЭЭГ, РЭГ, УЗИ и др.)

      статистический

Исследован также социальный статус ребенка, в виде обследования микросоциалъных условий жизни, состояния семьи и ее дисфункциональности, использовались юридические заключения о семье и результаты обследования семьи социальными службами милиции и учреждений образования, а также генеалогия семьи.

Психопатологическое исследование проводилось клинико-динамическим методом. Такой подход обеспечил возможность изучить разные формы воздействия перенесенного физического насилия на психическое развитие ребенка и выявить клиническую типологию расстройств психического состояния наблюдаемых детей в возрастной динамике.


На основании анализа клинических данных устанавливалась картина личностного и психофизического развития детей после воздействия насилия в семье. Для уточнения психического состояния, помимо традиционной оценки физического, неврологического и психического статуса ребенка, был использован ряд других методик. Так, для оценки состояния вегетативной нервной системы была использована методика исследования вегетативного тонуса у детей раннего возраста, разработанная сотрудниками отдела психической патологии раннего детского возраста НЦПЗ РАМН.

Психологическое развитие детей раннего возраста диагносцировалось по стандартизованной количественной методике клинико-психологической методике «График нервно-психического обследования младенца и малыша» (ГНОМ).

Для оценки аффективной сферы была адаптирована для детского возраста шкала Монтгомери-Асберг (MADRS). Методика была направлена на выявление в статусе депрессии, ее выраженности и структуры. В нее вошли признаки подавленности, психического напряжения, нарушения сна, аппетита, нарушение концентрации внимания, нарушение целенаправленности деятельности и неспособность испытывать чувства. Критерии пессимизма, суицидальные мысли и самооценка настроения были исключены. Если не удавалось получить точных ответов от исследуемого ребенка в силу возраста или каких-либо иных причин, мы пользовались другими источниками информации (записи в медицинской карте, беседы с родителями или персоналом детского учреждения, в котором находится ребенок, что рекомендовано правилами проведения данной методики). Каждый пункт шкалы оценивался по 6-балльной градации. Баллы определялись качеством, частотой и выраженностью нарушений. Предложенная в данной методике стандартизированная количественная оценка степени выраженности отклонений оказалась продуктивной и в отношении определения эмоционального статуса ребенка раннего возраста. Так, суммарные показатели MADRS соответствовали критериям диагностики эмоциональных нарушений у


детей и означали: сумма показателей от 0 до 15 - отсутствие депрессии, от 16 до 25 - малое депрессивное состояние; от 26 до 30 - умеренное; сумма показателей свыше 30 - выраженное депрессивное состояние.

Для целенаправленного исследования детей из условий ХВФН была разработана оригинальная шкала оценки психических нарушений (ШОПН) с учетом типологии и степени выраженности выявляемых психических нарушений. В протокол шкалы обследования были включены 8 кластеров: психическая активность, аффективная сфера, эмпатия, влечения, моторика, когнитивная сфера, поведение, микросоциальные навыки. Каждый из кластеров включал от 3 до 16 признаков, оцениваемых по 4-балльной шкале (0 -отсутствие признака или норма, 1- слабовыраженный признак, 2 - умеренно и 3 - значительно выраженный признак). Общая максимально возможная сумма оценок- 240 баллов. Показатель 40-79 баллов расценивался как риск развития психических нарушений вследствие воздействия фактора ХВФН; показатель 80 - 159 как умеренные психические нарушения; свыше 160 - как выраженные нарушения.

Для выявления ПТСР были адаптированы и использованы фрагменты опросника - K-SADS-PL. (K-SADS-PL Diagnostic Interview Kiddie-SADS-Present and Lifetime). В разделе K-SADS-PL «Физическое насилие в семье» сгруппированы вопросы, ответы на которые выявляют факт насилия, а так же симптомы и динамику ПТСР. Данная методика использовалась для клинической (качественной) оценки проявлений ПТСР у детей старше 3 лет.

Для диагностического отграничения подлинных нарушений психического здоровья от временных поведенческих реакций, не требующих психиатрического вмешательства, были использованы качественные критерии М. Rutter.

Для   определения   достоверности   полученных   результатов   материалы исследования были обработаны статистически (критерий хи-квадрат и др.)

Материалы исследования. По возрасту случаи основной группы (72 ребенка, в том числе 48 мальчиков и 24 девочки) распределились на следующие


возрастные периоды: ранний (от 0 до 2 лет 11 месяцев), дошкольный (от 3 лет до 5 лет 11 месяцев), младший школьный (от 6 лет до 10 лет 11 месяцев), подростковый (от 11 до 14 лет) по 18 человек соответственно. Часть основной группы обследована в условиях дома ребенка после изъятия детей из семьи, т.е. после прекращения воздействия фактора насилия. Её составили 36 детей раннего и дошкольного возраста, обследованных проспективно. Вторая часть основной группы (36 человек) - дети более старшего возраста (школьники 6 -14 лет). Эти дети были обследованы ретроспективно в стационаре детской психиатрической больницы, а также при их обращении в специализированные центры психолого-медико-социального сопровождения г. Москвы. Большинство детей этой подгруппы не были изъяты из условий воздействия фактора физического насилия в семье, носящего перманентный характер на протяжении нескольких лет. У 10 детей источник насилия исчез из семьи в результате пребывания в тюрьме, развода и т.д. Однако следует отметить, что фактор насилия и в этих случаях был пролонгированным в течение ряда (табл.1).

Таблица 1. Основная группа. Распределение детей по возрасту и полу.

 

Возраст

До 3 лет

3-5 лет

6-10 лет

11-14 лет

Пол

м

д

м

д

м

д

м

д

Количест во детей

9

9

10

8

13

5

16

2

Итого

72

Группу контроля составили 20 человек. Эти дети были изучены для отграничения результата воздействия фактора ХВФН от других патогенных факторов в качестве группы контроля была взята группа детей-сирот с рождения (20 человек), которые не подвергались физическому насилию, но находились в условиях психической депривации. (табл.2)


Таблица 2. Контрольная группа. Распределение детей по возрасту и полу.


Диаграмма 1.


 


Возраст

До 3 лет

3-5 лет

6-10 лет

11 -14 лет

Пол

м

д

м

д

и

д

и

д

Количест -во детей

2

3

3

2

4

1

4

1

Итого

20

В обеих группах преобладали мальчики.

Время начала воздействия фактора насилия в основной группе было следующим: 58 детей из 72 подвергались физическому насилию с первого года жизни. 3 ребенка с возраста 1.5 лет, 6 - с 2-летнего возраста, остальные 5 - с 3 лет и старше. Продолжительность насилия была таковой: менее года физическому насилию подвергались 6 детей, от года до 3 лет - 8 детей, более 3 лет-58 детей.

Результаты исследования.

Изучение наследственных факторов в 1 и 2 степени родства выявило верифицированную шизофрению; алкоголизм и асоциальные (делинквентные) формы поведения с жестокостью. Преобладающей наследственной патологией был алкоголизм (более 50% случаев). Асоциальные формы поведения с жестокостью встречались у близких родственников у 18 % обследованных детей. Шизофрения отмечалась реже, менее чем в 5% случаев. В 33,5 % случаях не было сведений о наследственности. Результаты продемонстрированы на диаграмме 1.


Результаты клинического, вегетологического и психопатологического исследования с использованием указанных выше методов показали, что у всех детей основной группы отмечались те или иные нарушения различной степени тяжести как в соматоневрологическом, так и в психическом состоянии.

Соматовегетативные нарушения были представлены следующими отклонениями: отставание от сверстников по массе тела и росту; частые респираторные заболевания; проявления атопического дерматита и др. В группе в целом они отмечались в 84,7 % случаев, в возрастных периодах раннего и дошкольного детства этот показатель составил 100 %. Преобладающей формой вегетативной реактивности у детей во всех возрастных периодах была симпатикотония, что свидетельствует о повышенной стрессензитивности детей. Результаты исследования вегетативного статуса представлены на диаграмме 2.


 



 


 


Диаграмма 2.


В анамнезе у большинства детей отмечались отклонения в течении беременности и родов в виде токсикозов первой и второй половины, проявления гипоксии в родах разного генеза, в ряде случаев внутрисемейный психологический дискомфорт. На первом году жизни у 80% детей отмечены те или иные проявления перинатальной энцефалопатии (ПЭП). Однако на период обследования детей их неврологическое состояние было относительно благополучным. Практически у всех детей имели место лишь отдельные легкие резидуальные микроневрологические отклонения, которые не играли существенной роли в выявляемой психопатологии.

У всех детей отмечены те или иные психические отклонения, имеющие определенный стереотип возрастной динамики.

Следует отметить, что выявленные психические дисфункции по степени выраженности относились по критериям М. Rutter к расстройствам психического здоровья, требующим психиатрического вмешательства.

Исследование по методике ГНОМ, проводимое в возрасте до 3 лет, показало нарушение нервно-психического развития у всей наблюдаемой группы детей раннего возраста в виде парциальной ретардации отдельных психических функций.


Использование адаптированного раздела методики K-SADS-PL для диагностики ПТСР позволило поставить диагноз ПТСР. Данное расстройство в изученной когорте детей отмечалось, в основном, в возрасте от года до 6.5 лет, что объясняется тем, что с возрастом ребенок, находясь в условиях ХВФН, перестает воспринимать этот фактор, как «чрезвычайную» ситуацию, а напротив проявляет виктимное поведение по отношению к насильнику.

Исследование по ШОПН позволило разделить обследуемых детей на 3 подгруппы: первую составили дети с риском развития психических нарушений в результате воздействия фактора ХВФН (8%); вторую и третью группы составили дети с умеренными и выраженными психическими нарушениями вследствие воздействия фактора ХВФН (67% и 25% соответственно).

Распределение различных по степени выраженности психических нарушений в результате ХВФН показывает, что по мере увеличения возраста обследуемых возрастает и тяжесть психических нарушений. У детей, возраст которых на момент начала действия фактора физического насилия превышал 3 года, не было отмечено нарушений, относимых к категории «выраженных» (свыше 160 баллов по ШОПН). Данное наблюдение дает основание сделать вывод, что чем раньше началось насилие, и чем длительнее ребенок находился под его воздействием, тем более значительны последствия данного психогенного фактора. Распределение психических нарушений по степени выраженности по ШОПН представлено на диаграмме 3.


Диаграмма 3.


Диаграмма 4.


 


Исследование по адаптированной для детей раннего возраста шкале оценки выраженности депрессии MADRS, выявило депрессию разной степени выраженности у 69% детей. Степень депрессии и ее клиническое содержание зависели от возраста ребенка. Чем старше были дети из условий ХВФН, тем меньше была тяжесть депрессии по MADRS (собственно тоскливое настроение, тревога). Однако депрессивные аффективные расстройства сохранялись, но носили менее отчетливый характер. С возрастом в структуре депрессии начинал преобладать дисфорический компонент, в то время как в раннем возрасте тоскливое настроение сопровождалось тревогой и страхами. Распределение депрессивных расстройств по степени выраженности представлены на диаграмме 4.


Состояние психического развития во всех возрастах обследованных детей характеризовалось тотальной, но обратимой при своевременной коррекции задержкой формирования основных психических функций (эмоциональных, когнитивных, моторных). В раннем возрасте задержка эмоционального развития характеризовалось более поздним появлением улыбки (не ранее 2.5- 3 месяцев), более поздним формированием комплекса оживления. Положительные эмоциональные реакции характеризовались бедностью и невыразительностью. Однако негативные реакции (например, на дискомфорт) у детей из условий физического насилия формировались своевременно. К 5 - 6 месяцам выявлялась настороженность, а в ряде случаев и активное сопротивление, при попытке незнакомого человека взять ребенка на руки. Таким образом, имела место задержка становления положительных эмоциональных реакций, при сохранности и даже некотором ускорении темпов становления отрицательных.

Задержка когнитивного развития проявлялась с первого года жизни в виде сниженной познавательной активности. Задержка речевого развития, выражалась в позднем появлении лепета (с 9 - 10 месяцев), первых слов (позже


полутора лет), фразовой речи после 2,5 лет. Речь долго оставалась бедной, с использованием простых фраз. В то же время пассивная речь была достаточной. В дошкольном возрасте выявлялся ограниченный запас сведений и представлений об окружающем. В младшем школьном возрасте выявлялась неготовность детей к школьному обучению. Имели место пресыщаемость внимания, неспособность самостоятельно усвоить отвлеченные понятия при одновременной хорошей способности использовать помощь и наличия зрелых суждениях в бытовых вопросах. В подростковом возрасте обращало на себя внимание отсутствие познавательных интересов и ограниченность сведений об окружающем мире при сохранных предпосылках интеллекта. Следует сказать, что дети, изъятые из условий физического насилия в раннем и дошкольном возрасте, при целенаправленном педагогическом воздействии быстро компенсировали задержку интеллектуального развития.

Моторное развитие также отставало от возрастной нормы. Особенно ярко это выражалось у детей, подвергавшихся ФН с первого года жизни. В дальнейшем, на первый план выходила задержка формирования тонкой моторики. Дети, изъятые из условий физического насилия, быстро догоняли сверстников в моторном развитии, что свидетельствовало об обратимости этих нарушений.

В процессе изучения психического состояния детей из ХВФН были
выделены   основные   (облигатные   расстройства).   Первым          облигатным

расстройством в структуре психопатологии были аффективные нарушения, отмечавшиеся с раннего возраста. Они выражались тревожной депрессией. Предоставленные сами себе, дети лежали молча либо монотонно ныли. В то же время, обращала на себя внимание присущая им тревожность, которая могла выражаться по-разному. В одних случаях дети постоянно тревожно следили глазами за окружающими взрослыми, в других случаях отмечалась готовность к испугу, дети вздрагивали и начинали плакать, услышав громкий звук, особенно крик. В эксперименте выявлялось своеобразное, присущее детям из условий   жестокого   обращения   искажение   эмоционального   контакта   с


взрослыми - они реагировали испугом и плачем на строгое лицо, на улыбающееся лицо и ласковый тон реакция была недостаточной, а иногда и индифферентной.

После 2 лет у большинства детей на фоне депрессии отмечались диффузные страхи темноты, одиночества, а также страх наказывающих их окружающих взрослых.

Во втором возрастном периоде (3-6 лет) эмоциональный фон также был снижен, с повышенной тревожностью и страхами. Дети испытывали страх темноты, у них отмечались страхи перед засыпанием, тревожный беспокойный сон с частыми пробуждениями, сноговорение, панические реакции во сне. Дети 5-6 лет жаловались на сновидения устрашающего характера.

При наблюдении детей младшего школьного возраста аффективные нарушения носили характер дисфорических вспышек со злобой, копролалией, двигательным возбуждением, драчливостью с элементами несколько суженного сознания в сочетании с преобладанием дистимического фона настроения. Диффузная тревога, отмечавшаяся ранее, теперь проявлялась лишь в определенных ситуациях: например, напряженностью при беседе с врачом, в компании незнакомых детей, среди которых, есть более сильные (например, при поступлении в стационар), а также в домашней обстановке при продолжающихся телесных наказаниях.

В подростковом возрасте аффективные нарушения проявлялись дисфорическими вспышками с элементами суженного сознания, часто сопровождающимися агрессивными, разрушительными действиями.

Вторым облигатным расстройством у детей из условий физического насилия можно было считать расторможение влечений. У детей первого года жизни это были патологические привычные действия (сосание пальца, у детей старше 9 месяцев - яктация), которые возникали по механизму заместительных депривационных стереотипии, но быстро приобретали в условиях физического насилия признаки, которые расценивались как начальные проявления патологии влечений (охваченность и трудность переключения   в совершении

привычных действий). В ряде случаев отмечалась булимия с периодами анорексии. Следует отметить, что факты булимии и анорексии проявлялись на фоне депрессивного аффекта.

Патология влечений с 2.5 - 3 лет у детей начинала отмечаться более выражено, нарушениями поведения в виде особой агрессивности с жестокостью и разрушительными действиями и их малой мотивированностью по отношению к детям и игрушкам. Указанные проявления сочетались с другими расстройствами: повышением аппетита вплоть до булимии, а также патологическими привычными действия в виде сосания пальца, яктации и др.

В возрасте 3-6 лет проявления расторможения и искажения влечений становились более заметными. К прежним патологическим привычным действиям присоединялась онихофагия, а в ряде случаев и элементы аутоагрессии - дети расчесывали ссадины, сдирали корочки с ранок, кусали язык, кожу на руках. Дети, даже изъятые из условий физического насилия, в детском коллективе были агрессивны, и их агрессивное поведение сопровождалось внешними проявлениями радости и удовольствия.

Усиление нарушения влечений еще более обнаруживалось в младшем школьном возрасте. Это проявлялось в жестоком, с элементами мучительства обращении с животными, в играх с детьми, с игрушками, со слабыми, стариками. Им были свойственны проявления аутоагрессии, а также виктимное поведение при продолжающемся факте ФН, проявляющееся провокациями конфликтов в семье и драк со сверстниками. Относясь жестоко к слабым детям, они полностью подчинялись асоциальным личностям. У них формировалась склонность к воровству, нередко бессмысленному, с тенденцией к порче вещей, отмечалась лживость, самооговоры с провокацией наказания. Они охотно «доносили» взрослым о неблаговидных поступках других детей, в некоторых случаях оговаривали их. Критика к собственному поведению отсутствовала, дети бравировали своим поведением. Кроме того, у них выявлялась склонность к уходам и бродяжничеству, часть детей имели влечение к огню, к грязи,   копролалии.


В подростковом возрасте отмечаемое ранее расстройство влечений было особенно значительным. Оно проявлялось в виде агрессии к более слабым, с элементами особой жестокости, дромомании, воровству. К перечисленному присоединялось употребление психоактивных веществ (табака, алкоголя, ингаляция паров растворителей, клея, в ряде случаев употребление наркотиков).

Последним облигатным расстройством было нарушение формирования личности, которое складывалось из искажения формирования феномена привязанности, нарушением коммуникативных функций, виктимности в поведении, формирования криминальных (асоциальных) черт личности.

Наблюдение за детьми из условий физического насилия, позволило отметить у них ряд особенностей поведения, отличавших их от детей контрольной группы, не переживших жестокое обращение. Эти особенности поведения становились заметными с дошкольного возраста, и, в дальнейшем, закрепляясь, встраивались в структуру личности, вызывая нарушение ее формирования.

Рано отмечающейся особенностью поведения было искажение формирования привязанности, в раннем возрасте проявлявшееся в виде оппозиции и страха перед жестоко обращающимся родителем. В дальнейшем у них формировался своеобразный стиль взаимоотношений с окружающими. Дети держались отгорожено, предпочитая играть в одиночестве. В дальнейшем, дети становились более общительны, но выбирали более сильных сверстников, угодничали перед ними и выполняли их поручения. В дошкольном возрасте дети из условий ХВФН тянулись к более сильным детям с агрессивным поведением. Наиболее заметно этот стиль поведения проявлялся в младшем школьном возрасте на этапе формирующихся дружеских отношений и складывающихся групп по интересам. Дети предпочитали сохранять избирательность общения, обнаруживая черты виктимности. В подростковом возрасте  дети  из  условий  ФН  оказывались   не  способными  к  истинным


дружеским    отношениям,    которые    подразумевают    равные,    партнерские отношения. Они подчинялись сильным и унижали слабых.

Уже в дошкольном возрасте начинала проявляться виктимность в поведении (поведение жертвы), т.е. поведение, провоцирующее насилие. Это проявлялось как в стремлении к обидчику-ровеснику, так и в вызывающем поведении с протестными реакциями по отношению к заботящимся о них взрослым. В дошкольном возрасте такое поведение встречалось в 16,6% случаев, в младшем школьном в 100% случаев, в подростковом в 77,7% случаев.

Такие черты личности, как оговоры и доносительство с получением удовольствия при виде наказания других детей и угодничество перед более сильными начинали отмечаться уже в раннем возрасте (в 2.5 - 3 года). Эти черты сохранялись на протяжения всего периода наблюдения за детьми из условий ФН. В раннем возрасте распространенность этой формы поведения составила 16.6%, в дошкольном - 66,6%, в младшем школьном также 66.6%, в подростковом - 94,4% случаев.

Склонность к асоциальному группированию и делинквентному поведению начинает проявляться в младшем школьном возрасте в 50% случаев и наиболее ярко проявляется в подростковом (77,7%). Склонность к употреблению психоактивных веществ (ПАВ) в виде курения, ингаляции паров летучих растворителей, алкоголизации и др. отмечена с младшего школьного возраста и представлена следующими показателями: в младшем школьном возрасте употребление ПАВ составило 33,3%, в подростковом 72,2%.

В целом, этиология возникновения и динамика патологии личностных свойств детей из условий ХВФН расценивалась как формирование нажитой, краевой психопатии или патохарактерологического развития в понимании этого феномена О.В. Кербиковым, В.В.Ковалевым, А.Е. Личко.

Психическое состояние оценивалось и традиционно, по МКБ- 10. Диагнозы детей их условий ХВФН распределились в зависимости от возраста. В период до 3 лет диагносцировались различные проявления реактивного


расстройства привязанностей в детском возрасте (F 94.1). Это состояние включало повышенную тревожность, слезливость, тоскливое настроение, нарушение системы мать-дитя, явления парааутизма, неспособность устанавливать связи с окружающими людьми и средой (отсутствие привычек, избирательности в игрушках).

После 3 лет устанавливался ПТСР (F43.1), включающее в себя ригидное переживание психогенной ситуации в семье (избегание ситуаций, напоминающих о физических наказаниях в семье с бурной вегетативной реакцией, выраженная депрессия с отгороженностью от других детей, с элементами дисфорических реакций, сопровождающихся агрессией).

В школьном и подростковом возрасте на первый план выходило расстройство личности по типу диссоциального (F60.23). Нарушения включали расстройства настроения в виде субдепрессии с отчетливо представленными дисфорическими проявлениями. В структуре нарушений ведущее место занимали расстройства поведения в виде реакций протеста, оппозиции, асоциального группирования, виктимности и снижения уровня высших этических черт личности.

Следует отметить, что указанная диагностика по критериям МКБ-10 была относительно условной, поскольку не охватывала в целом всей клинической картины выявляемой психопатологии. Так, например, наблюдаемое у всей основной группы расторможение влечений, характерное для психического состояния детей из условий ХВФН не вошло в критерии оценки психических нарушений по  МКБ-10.

Исходя из полученных данных о психических отклонениях у детей из условий ХВФН и об усилении их выраженности с возрастом, возникает необходимость психопрофилактической и терапевтической работы с этим контингентом детей.

Профилактика «синдрома насилия» должна начинаться с просветительской работы с будущими родителями в женских консультациях, с молодыми родителями в поликлиниках, а также среди старшеклассников и  студентов по


вопросам воспитания детей. Лечебно- коррекционная работа должна проводиться с участием педагогов, психологов и социальных работников и включать обязательную работу с семьей по гармонизации детско-родительских отношений, психотерапию, социальные методы коррекции как внутри семьи, так и вне ее. В случае необходимости медикаментозного лечения его следует проводить с учетом возраста и типологии выявленных расстройств. Психофармакотерапия включает в себя применение ноотропов, антидепрессантов, нейролептиков в возрастных дозировках.

Таким образом, проведенное клннико-динамическое изучение отобранной группы случаев дало возможность получить результаты, фиксирующие психические нарушения у детей из условий перманентного, внутрисемейного жестокого обращения и физического насилия. Выявлено, что все без исключения дети из условий физического насилия имеют психические расстройства, которые ограничиваются преимущественно непсихотическим, пограничным уровнем нарушений и имеют характерное для данной психогении содержание. К преимущественным, (облигатным) психическим расстройствам отнесены: аффективные нарушения, расстройства влечений, искажение формирования личностных черт. Факультативные психические расстройства проявлялись задержкой психического развития, астеническими и соматовегетативными симптомами.

Следует отметить, что облигатные психические нарушения, начинали фиксироваться в той или иной степени выраженности вскоре после начала ситуации насилия, независимо от возраста ребенка и его половой принадлежности. По окончании действия фактора насилия факультативные нарушения подвергались постепенной редукции, в то время как облигатные (основные) продолжали отмечаться. Выявленный определенный стереотип динамики психических нарушений и их клинического содержания у детей из условий ХВФН позволил выделить относительно характерный для данной формы психогении симптомокомплекс. Его составляют ЗПР, аффективные расстройства   (тревожная   депрессия   в   раннем   возрасте,      дисфорические


расстройства расстройства в школьном и подростковом возрасте), расстройства влечений и патологическое формирование личности.

Выводы.

1.                         Хроническое внутрисемейное физическое насилие ХВФН является психогенным фактором и вызывает психические нарушения, которые складываются в определенный симптомокомплекс.

2.                         В структуру выделенного симптомокомплекса входят как облигатные, характерные для данного вида психогенного внешнего воздействия, так и факультативные, встречающиеся при других видах отрицательного воздействия социальной среды. К облигатным относятся: аффективные нарушения; нарушения влечений; искажение формирования личностных черт. К факультативным - задержка псгошческого развития; соматовегетативные нарушения; астенические проявления.

3.                         Выраженность психических нарушений у детей из условий ХВФН зависят от возраста ребенка, в котором начинал действовать фактор физического насилия и от длительности его воздействия.

4.                         Устранение фактора физического насилия не приводит к полному исчезновению вызванных им психических нарушений психического развития, а лишь к их смягчению. В большинстве случаев наблюдается самодвижение психопатологических проявлений, которые включаются в структуру формирующейся личности.

5.                         Использование ряда известных методик и разработанной шкалы оценки психических нарушений у детей из условий ХВФН позволяет наиболее достоверно диагносцировать выделенный симптомокомплекс на ранних возрастных этапах и оказывать терапевтическую помощь.

6.        Коррекция выделенной психопатологии включает медикаментозное
лечение с учетом типологии выявленных расстройств, психотерапию,
социальные   методы   коррекции   как   внутри   семьи,   так   и   вне   ее.


Профилактика должна включать обязательную работу с семьей по гармонизации детско-родительских отношений. Необходима просветительская работа с будущими родителями в женских консультациях, с молодыми родителями в поликлиниках, а также среди старшеклассников и студентов по вопросам воспитания детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.  Проселкова М.Е., Марголина И.А., Зубок Д.М. Фактор физического
насилия в психическом дизонтогенезе детей в раннем детстве. //
Материалы XIII съезда психиатров России. Москва, 2000 г. - стр. 138.

2.   Козловская Г.В., Проселкова М.Е., Марголина И.А. Психический
дизонтогенез у детей, подвергшихся физическому насилию. //
Материалы конгресса по детской психиатрии. Москва 25 - 28 сентября
2001 г.-стр. 354.

3.        Козловская Г.В., Проселкова М.Е., Марголина И.А.Варианты психического дизонтогенеза у детей из условий разных форм насилия. // Материалы международной конференции «Проблемы девиантного поведения молодежи». Санкт-Петербург 2001 г.

4.        Марголина И.А., Козловская Г.В., Проселкова М.Е. Психические нарушения у детей раннего возраста, подвергшихся жестокому обращению. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, № 5, 2002 - стр. 54 - 56.

5.        Марголина И.А., Козловская Г.В., Проселкова М.Е. Психические расстройства у детей, подвергшихся хроническому внутрисемейному насилию. // Научно-практический журнал «Психиатрия», №5, 2003 -стр. 17-20.

6.        Марголина И.А., Козловская Г.В., Проселкова М.Е. Психическое развитие   детей   из   условий   хронического   физического   насилия


(особенности    обследования    детей).    //    Журнал    неврологии    и психиатрии им. С.С. Корсакова, № 9, 2005 - стр. 4- 9.

7. Марголина И.А., Козловская Г.В., Проселкова М.Е. Хроническое внутрисемейное физическое насилие, как фактор возникновения психических нарушений у детей. Материалы XIV съезда психиатров России. Москва 15 - 18 ноября 2005 г.- стр.210.