На правах рукописи
ДИКАЯ
ТАТЬЯНА ИВАНОВНА
ЗАТЯЖНЫЕ И ХРОНИЧЕСКИЕ ЭНДОГЕННЫЕ ДЕПРЕССИИ
(ВОПРОСЫ ПСИХОПАТОЛОГИИ, КЛИНИКИ И НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА)
14.00.18. - «Психиатрия»
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва 2005
Работа выполнена на кафедре психиатрии Российской
медицинской Академии последипломного образования
Научный руководитель -
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАМН Тиганов Александр Сергеевич
Официальные оппоненты -
доктор медицинских наук,
профессор Вертоградова Ольга Петровна
доктор медицинских наук Михайлова Наталья Михайловна
Ведущая организация -
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Защита состоится 3 октября 2005 года
На заседании диссертационного совета Д 001.028.01
В Научном центре психического здоровья РАМН
По адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центра
психического здоровья РАМН
Автореферат разослан ___________ 2005 года
Учёный секретарь диссертационного совета,
кандидат медицинских наук Никифорова И.Ю.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
Проблема существования длительных депрессивных состояний не является новой: описания «хронических меланхолий», встречаются у психиатров уже в 70 годах XIX века. Ещё основоположник учения об аффективных психозах Эмиль Крепелин указывал на возможность развития своеобразного «депрессивного дефекта», под которым понимал состояния, «которые никогда не кончаются, возникают после длительных депрессий, сопровождаются утомительным течением болезни со многими флюктуациями», а в тяжёлых случаях - «экзацербациями в виде приступов» (Е. Kraepelin, 1904). Однако и в настоящее время длительные депрессии, являясь «своего рода вызовом психиатрии» (J. Scott, 1988) остаются объектом непрекращающихся дискуссий, а их исследование -одной из наиболее актуальных проблем современной отечественной и зарубежной психиатрии. Значительный интерес исследователей к этой проблеме возникает не только благодаря их широкой распространённости среди депрессивных состояний - до 30 - 35% (по прогнозам на 2001 год (Kessler и соавт, 1994; Robins, Kulbok, 1995) и высокому уровню психосоциальных нарушений у больных, страдающих длительными эндогенными депрессиями, но и обуславливается сложностью и нерешённостью многих спорных вопросов, связанных с их клинико - психопатологической неоднородностью, систематикой и нозологической оценкой этих состояний.
Если обратиться к современной статистике депрессии вообще, то можно убедиться в том, что далеко не все депрессивные фазы обнаруживают тенденцию к обратному развитию. В 40% случаев начавшаяся фаза и через год по - прежнему отвечает критериям депрессии (Н. Pincus, 2001), в 20% случаев она тянется более 2 лет (Н. Pincus, 2001) и в 17% случаев депрессия продолжается в течение всей жизни (R. Kessler, 1994).
В процессе изучения этих длительных депрессивных состояний психиатры давали им различные названия, которые терминологически отражали не только их временные и клинико - психопатологические признаки. Их именовали как «протрагированные депрессии» (W. Schulte, 1969), «затяжные депрессии» (О.П. Вертоградова с соав., 1978; А.Л. Пчелина, 1979; Р.Я. Бовин, И.О. Аксёнова, 1989; W. Coryell, 1989; А.С. Дмитриев, 1991; А.Б. Смулевич, 2002), «хронические депрессии» (MB. Keller, P. W. Lavori, J. Rice et al., 1986; J. H. Kocsis et al., 1988; A.A. Пуховский, 1992; А.Б. Смулевич, 2002; L.P. Riso, R.K. Miyatake, M.E. Thase, 2002; S. G. Kornsten, 2002), «необратимые депрессии» (N. E. Lehman, 1969), «двойные депрессии» (М. В. Keller, R W. Shapiro, 1982), «характерологическая дисфория» (D. N. Klein, 1980), а также «неизлечимые депрессии» (К. Achte, 1974) и «терапевтически резистентные депрессии» (К. Achte, E. Kruger, M. Nitzache, J. Kuhn et al. 1988; H. Helmchen, 1991; C.H. Мосолов, 1995). Такое обилие терминов, применяемых ко всякому случаю длительно текущей депрессии, несомненно связано с разночтениями психиатров в оценке содержания этих состояний. К настоящему моменту большинство психиатров и вовсе не склонны разделять понятия затяжных и хронических депрессий.
До сих пор отсутствует общепринятое определение этих состояний, наблюдаются разногласия в оценке их не только временных критериев, но и особенностей их психопатологии, динамики и прогноза, клинических особенностей и нозологической оценки заболеваний, в картине которых они формируются. По -прежнему сохраняет актуальность тема «несовершенства» существующей классификации длительных депрессивных расстройств, в результате чего «диагностические критерии их продолжают оставаться предметом дискуссий» (S. G Kornsten, 2002).
|
|
Ранее отечественными психиатрами, впервые была предложена типология длительно текущих депрессий (Н.П. Панюшкина, 1980; А.Л.
Пчелина, 1980; А.А. Пуховский, 1992; А.С. Тиганов, 1997), исходящая из особенностей их клинической картины и динамики, однако клиническая сущность длительных депрессий, их прогноз и систематика не получили окончательного освещения и нуждаются в дальнейшем уточнении.
Всё перечисленное обусловило необходимость проведения настоящего исследования.
Цели и задачи исследования.
Целью настоящей работы явилось проведение клинико -психопатологической дифференциации длительных многолетних депрессий для определения прогноза этих состояний, их нозологической оценки и места в современной систематике эндогенных заболеваний. Соответственно в работе решаются следующие задачи:
- исследование особенностей психопатологической структуры и динамики длительных эндогенных депрессий и проведение их типологической дифференциации на затяжные и хронические;
- изучение клинических особенностей заболеваний,
протекающих с формированием затяжных и хронических депрессий, выявление наиболее значимых клинических показателей прогноза этих состояний;
- разработка дифференциально - диагностических
критериев разграничения и условий формирования
затяжных и хронических депрессий;
- определение критериев нозологической оценки
заболеваний с картиной затяжных и хронических
депрессий;
- обоснование наиболее адекватных подходов к выбору
терапии затяжных и хронических эндогенных депрессий.
Научная новизна. Для решения поставленных задач в настоящем исследовании впервые применяется новый методологический подход, соединяющий психопатологический анализ длительных многолетних эндогенных депрессий с использованием динамического принципа их исследования. На основе психопатологического анализа структуры длительных депрессий и динамики формирования этих состояний в работе впервые представлена типология депрессивных расстройств и соответствующих ей синдромальных депрессивных картин; проводится анализ соотношения отдельных компонентов депрессивной триады, степень устойчивости их проявлений в картине и динамике длительной депрессии; проанализированы уровень и глубина недепрессивных психопатологических расстройств, наличие и степень их феноменологически родственной связи с депрессивным аффектом. По этим основным параметрам впервые проведена клинико-психопатологическая дифференциация длительных эндогенных депрессий на затяжные и хронические. Впервые в психиатрии представлена клиническая дефиниция затяжных и хронических депрессий, впервые показаны различия между затяжными и хроническими депрессиями, которые заключаются не только в терминологии их названий, но и в психопатологическом содержании и клинической сущности этих состояний.
Впервые описаны виды динамики, выражением которых выступают отдельные типы длительных депрессий - в виде растянутой во времени фазы с картиной затяжной депрессии и в виде хронической депрессии как протрагированного приступа с признаками прогредиентности. В работе впервые приведены диагностические и прогностические аспекты длительных многолетних эндогенных депрессий, доказана их разная нозологическая принадлежность. В диссертации впервые показана разная курабельность длительных депрессий и определён дифференцированный выбор наиболее оптимальных методов психофармакотерапии затяжных и хронических депрессий.
Практическая значимость работы. Типологическая дифференциация длительных многолетних эндогенных депрессий на затяжные и хронические позволила разработать дифференциально - диагностические критерии их разграничения и прогностической оценки. В работе впервые проанализированы виды динамики длительных многолетних депрессий по мере их формирования, включая особенности динамики социально - трудовых показателей, от начальных проявлений до завершения (или выхода в ремиссию) каждого из типов длительных депрессий. Впервые определены диагностические критерии нозологической оценки заболеваний с картиной затяжных и хронических депрессий и научно обоснованы наиболее адекватные дифференцированные подходы к выбору методов психофармакотерапии затяжных и хронических эндогенных депрессий. Результаты исследования значительно расширяют возможности терапии, а также клинического и социального прогноза длительных эндогенных депрессий.
Полученные результаты исследования нашли применение в практической работе соматопсихиатрических отделений НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского и в клинических отделениях НЦПЗ РАМН. Результаты диссертации также могут быть использованы в лекционном процессе и педагогической деятельности кафедр психиатрии РМАПО и высших учебных заведений. Полученные результаты помогут практической деятельности психиатров и врачей учреждений общего профиля, обслуживающих контингент больных, страдающих эндогенной аффективной патологией, что послужит обеспечению более ранней диагностики длительных эндогенных депрессий, решению экспертных (трудовых), прогностических и социально - реабилитационных мероприятий и своевременному адекватному лечению этих состояний.
Публикация результатов исследования.
Основные результаты исследования отражены в 2 научных публикациях, список которых приводится в конце автореферата.
Объём и структура работы.
Диссертация изложена на 277 страницах машинописного текста (основной текст - 209, указатель литературы - 31) и состоит из введения, 6 - и глав (обзор литературы, характеристика материала и методы исследования; особенности психопатологии и динамики длительных эндогенных депрессий; клинические особенности и течение заболеваний, протекающих с формированием длительных многолетних депрессий; клинико - патогенетические закономерности формирования длительных многолетних эндогенных депрессий, вопросы диагностики и прогноза; принципы и методология терапии длительных эндогенных депрессий), заключения, выводов и приложения. Библиографический указатель содержит 318 наименований (из них отечественных - 113, иностранных - 205). Работа содержит 19 таблиц. В приложении приведены 3 клинических наблюдения.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
Настоящее исследование выполнено на кафедре психиатрии Российской медицинской Академии последипломного образования (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор А.С. Тиганов) на базе ГКПБ № 1 имени Н.А. Алексеева (главный врач - доктор медицинских наук, профессор В.Н. Козырев).
В исследование включались больные, отвечающие следующим критериям:
§ Наличие в состоянии больных эндогенных депрессивных синдромов;
§ Продолжительность длительных депрессий к моменту обследования не менее 2 лет (в соответствии с критериями DSM-IV-TR, 2000);
§ Допустимость развития в картине депрессии
продуктивной симптоматики, феноменологически родственной аффекту и/или взаимосвязанной с его интенсивностью.
Всего было обследовано 60 больных (46 женщин и 14 мужчин). В момент обследования 57 больных находились на стационарном лечении в отделениях ГКПБ № 1 имени Н.А. Алексеева (главный врач - профессор, доктор медицинских наук В.Н. Козырев). Трое больных, ранее стационировавшихся в ГКПБ № 1, были обследованы амбулаторно.
Основными методами исследования при проведении работы были избраны клинико - психопатологический, клинико - катамнестический, клинико - терапевтический и клинико - статистический методы. Кроме того были проведены динамический анализ социально - трудового статуса больных, а также анализ их семейного фона. Для определения различий между сравниваемыми величинами использовался критерий Стьюдента(t). Показатель достоверности различий для малых величин
(n < 20) вычислялся по методу Фишера.
Результаты исследования
Анализ психопатологической структуры длительных депрессий и их динамики у исследуемых больных позволил выявить их
неоднородность, которая прежде всего касалась соотношения
компонентов классической депрессивной триады, особенностей и
выраженности собственно тимического компонента и его типичности
по отношению к классической циркулярной депрессии,
психопатологической структуры и глубины проявлений коморбидных
расстройств в картине депрессий и соответствия динамики
длительной депрессии закономерностям развития типичных
циркулярных депрессий. Это послужило основанием для разделения исследуемых больных на две группы: группу больных с затяжными депрессиями (23 человека) и группу больных с хроническими депрессиями (37 человек).
Психопатологическая картина затяжных эндогенных депрессий
в целом соответствовала картине классической эндогенной депрессии с относительно гармоничным сочетанием составляющих депрессивную триаду компонентов и исчерпывалась проявлениями аффективного и аффективно - неврозоподобного уровня расстройств. В качестве доминирующих проявлений затяжных депрессий выступали витальный аффект тоски и тревоги, признаки идеомоторного торможения, правильные суточные колебания настроения, депрессивные идеи малоценности, самообвинения, ипохондрические идеи и суицидальные мысли, т. е. в картине затяжных депрессий преобладали явления «позитивной аффективности».
По особенностям психопатологической структуры затяжных депрессий выделены две подгруппы больных: с «простыми» затяжными депрессиями и с полиморфными затяжными депрессиями.
Психопатологическая картина «простой» затяжной депрессии была наиболее приближена к типичной циркулярной депрессии. Они протекали по типу тоскливых, тревожных или адинамических депрессий. От случаев непродолжительных депрессий их отличало лишь эпизодическое возникновение в картине одного типа структурно простой депрессии психопатологических нарушений, характерных для иных типов эндогенной депрессии также с простой структурой. Эти нарушения были всегда непродолжительными во времени, но проявлялись по разному: в одних случаях они были рудиментарными, в других - в завершённом виде и на некоторое время полностью вытесняли основную симптоматику состояния.
Психопатологическая картина полиморфной затяжной депрессии отличалась более сложной структурой, многообразием синдромальных депрессивных проявлений и непостоянством определяющих её расстройств. Главной отличительной чертой этих состояний являлось наличие в их структуре расстройств неврозоподобного уровня, и(или) деперсонализационных нарушений. У больных этой подгруппы на протяжении одного состояния можно было регистрировать
неоднократную смену различных депрессивных синдромов без какой - либо чёткой последовательности или закономерности. Обсессивные, тревожно - фобические расстройства, элементарные сенестопатии по типу дизсенестезий, ипохондрическая симптоматика, а также деперсонализационные анестетические нарушения были неглубоки по своим проявлениям и обнаруживали феноменологически родственную связь с депрессивным аффектом и степенью его выраженности, со снижением его экспрессивности они быстро подвергались редукции.
У половины больных подгруппы на протяжении полиморфной затяжной депрессии наблюдались кратковременные смешанные аффективные состояния и эпизоды атипичных гипоманий по типу «мания без мании» длительностью от 7 до 12 дней.
Затяжные депрессии, как «простые», так и полиморфные, в своей динамике характеризовались последовательной сменой этапа начальных проявлений депрессии, периодом её развёрнутых проявлений и относительно быстрым или растянутым во времени выходом из депрессии и заканчивались формированием полноценных ремиссий хорошего качества. То есть главной особенностью динамики затяжных депрессий была их полная обратимость. Во всех случаях по миновании затяжной депрессии регистрировалась сохранность доманифестной личностной структуры. Всё это позволяло расценивать динамику данных депрессивных состояний как фазовую, растянутую во времени.
Средняя длительность затяжной депрессии составляла 2,8 лет.
Психопатологическая картина хронических эндогенных депрессий в отличие от затяжных, носила более сложный, полиморфный и атипичный по отношению к классической циркулярной депрессии характер. Среди доминирующих проявлений хронических депрессий были меланхолический, апато - адинамический, депрессивно - ипохондрический и депрессивно - деперсонализационный типы. Они определялись превалированием явлений «негативной аффективности» с развитием в ряде случаев симптоматики, выходящей
за рамки аффективно - неврозоподобного уровня и относящейся к проявлениям бредового регистра. Для хронических депрессий были характерными: диссоциация в проявлениях депрессивной триады, перемежение смешанными аффективными состояниями и гипоманиакальными «окнами», высокий удельный вес в картине состояния коморбидных расстройств с выраженным полиморфизмом, атипией и большей глубиной их психопатологических проявлений по сравнению с затяжными депрессиями, а также тенденцией к утрате чёткой взаимосвязи их со степенью выраженности аффекта. Динамика хронических депрессий отличалась отсутствием спонтанных ремиссий или же характеризовалась развитием терапевтических ремиссий крайне низкого качества, лишь на уровне внутрибольничного улучшения, с остаточной продуктивной симптоматикой.
В наших наблюдениях можно было говорить о 3 вариантах динамики хронических депрессий: динамически - инертной, динамически - лабильной (в виде волнообразного течения и по типу «двойной» депрессии М. В. Keller"a) и динамики по типу «непрерывного усложнения расстройств» в картине хронической депрессии до депрессивно - бредового уровня. Средняя длительность хронической депрессии составила 9,2 года.
Независимо от варианта динамики картина хронической депрессии со временем (спустя 3,5-8 лет от её начала) приобретала выраженные черты монотонности и однообразия в проявлениях, сопровождалась утратой аффективной насыщенности переживаний у больных и характеризовалась постепенным развитием негативных изменений личности с формированием особого депрессивного мировоззрения. У большинства больных имело место прогрессирующее снижение «энергетического потенциала» и проявления эмоциональной дефицитарности, у некоторых больных можно было отметить радикальную смену личностного полюса.
Все это позволило говорить о прогредиентном типе динамики хронических депрессий в рамках многолетних протрагированных
приступов.
Выявленные клинико - психопатологические различия затяжных и хронических депрессий заставили обратиться к анализу клинических особенностей заболеваний, протекающих с их формированием. В каждой из групп больных клинические проявления заболевания на каждом его этапе имели свои особенности и носили принципиально разный характер. Эти различия касались особенностей доманифестного этапа, возраста первой манифестации болезни и картины первых манифестных депрессий, условий их развития, а также закономерностей дальнейшей динамики заболевания на этапе от первой его манифестации до формирования длительной многолетней депрессии. Так, проявления доманифестного периода болезни у больных из группы затяжных депрессий характеризовались акцентуацией личностного склада, преимущественно шизотимного с преобладанием тревожно - мнительных черт, с относительно благоприятным протеканием детских и пубертатного возрастных кризов, с некоторой акцентуацией возрастных психологических свойств и с развитием рудиментарных расстройств невротического круга, наличием колебаний аффективного фона.
У подавляющего большинства больных с хроническими депрессиями доманифестные личностные особенности характеризовались мозаичным шизоидным или гипертимным складом, изначально сочетались с признаками отчётливой эмоциональной дефицитарности и были близки к псевдопсихопатическим личностным аномалиям. У больных этой группы обнаруживались атипия и психопатологические проявления в период возрастных кризов, психопатологический полиморфизм в картине нажитой реактивной лабильности, формирование особого мировоззрения и подспудных личностных сдвигов с усилением или появлением вновь признаков эмоциональной дефицитарности. Все эти особенности можно было рассматривать как субклинические проявления латентной прогредиентности заболевания уже на доманифестном его этапе.
Возраст манифестации заболевания у большинства больных
обеих групп приходился на возрастной интервал от 25 до 35 лет, но в группе хронических депрессий наблюдалось большее количество больных с манифестом заболевания в возрасте до 24 лет.
Картина и структура первой манифестной депрессии у больных 1 и 2 групп была неоднородной. У больных из группы затяжных депрессий манифестные депрессивные состояния имели эндореактивную структуру и всегда возникали на фоне значимых стрессовых ситуаций. У больных из группы хронических депрессий манифестным состояниям была свойственна как эндореактивная, так и эндогенная картина.
В отличие от больных из группы затяжных депрессий, у которых заболевание манифестировало исключительно депрессивными и гипоманиакальными (реже) состояниями, соответствующими критериям аффективной фазы по МКБ - 10, у части больных из группы хронических депрессий первые манифестные состояния квалифицировались как аффективно - бредовые приступы, по миновании которых у больных выявлялась негативная симптоматика с потерей прежней активности или же появлением признаков эмоционального обеднения. Кроме того, у больных обеих групп была обнаружена тенденция к затяжному характеру первых манифестных депрессий, которая в большей мере прослеживалась в группе больных с хроническими депрессиями.
Дальнейшее течение заболевания после первой его манифестации до формирования длительной многолетней эндогенной депрессии у больных в группе затяжных депрессий носило исключительно фазовый характер с аффективной и аффективно - неврозоподобной картиной фаз, а в группе хронических депрессий у большинства больных оно также определялось фазовым характером, но более чем у четверти больных оно было смешанным, фазно - приступным, с перемежением без всякой закономерности аффективных фаз с аффективно - бредовыми приступами.
Частота фазо - и приступообразования в обеих группах больных
оказалась неодинаковой. Так, в среднем на 1 больного из группы с затяжной депрессией на этом этапе заболевания приходилось 2,3 фазы, а на 1 больного с хронической депрессией приходилось почти в 2 раза больше - по 4,1 фазы/приступа. При этом соотношение фазовых состояний и приступов у 1 больного в группе хронических депрессий составляло 2,6 : 1 соответственно.
Ремиссии, наблюдающиеся на манифестном этапе заболевания у больных с затяжными депрессиями характеризовались большей продолжительностью и отличались более высоким качеством по сравнению с ремиссиями у больных с хроническими депрессиями. Прослеживалась тенденция к укорочению ремиссий, особенно в группе больных с хроническими депрессиями.
У всех без исключения больных из группы затяжных депрессий ремиссии отличались хорошим качеством и не оказывали влияния на ухудшение социального статуса пациентов. В то время как почти треть больных из группы хронических депрессий к моменту её манифестации уже работали со снижением прежней профессиональной квалификации, а некоторые из них уже были переведены на инвалидность.
Сравнительный анализ уровня социально - трудовой адаптации больных обеих групп на момент перед началом затяжной и хронической депрессии и к моменту окончания или ослабления длительной депрессии показал различия в исходах затяжных и хронических депрессий: в группе больных с затяжными депрессиями наблюдался высокий процент лиц, работающих без снижения квалификации или даже с её повышением; крайне низкие показатели уровня социально - трудовой адаптации были у больных из группы хронических депрессий.
Таким образом, с учётом описанных особенностей клинической картины и динамики заболевания, в структуре которого развивались затяжные эндогенные депрессии, представляется возможным
рассматривать их в рамках циркулярных эндогенных заболеваний,
протекающих по типу циклотимии или маниакально -депрессивного психоза как монополярного, так и биполярного, а саму затяжную депрессию расценивать как протрагированную аффективную фазу. В то время как особенности течения заболевания с формированием хронических депрессий скорее указывают на близость их к прогредиентным заболеваниям шизофренического круга, а саму хроническую депрессию позволяют рассматривать в качестве приступа, растянутого во времени.
Сопоставление семейного фона и данных о наследственной отягощенности аффективной патологией и шизофренией в семьях больных обеих групп позволило говорить об отчётливой тенденции к накоплению в семьях пробандов большего, чем в общей популяции, числа лиц с эндогенными заболеваниями шизофренического и аффективного круга. При этом в семьях пробандов с затяжными депрессиями в семейном фоне обнаруживалось явное преобладание аффективной патологии (особенно с учётом случаев реактивной депрессии) по сравнению с семьями больных хроническими депрессиями, в последних более явно была представлена частота наследственной отягощенности случаями шизофренических заболеваний. То есть была обнаружена генетическая связь обоих видов длительных депрессий с аффективной патологией и с шизофренией. Эти данные, с одной стороны, указывают на участие наследственных факторов в патогенезе заболеваний с формированием в их динамике длительных депрессий и подтверждают наряду с другими патогенетическими параметрами, их установленные на клиническом уровне психопатологические и нозологические различия. С другой стороны, значительная наследственная отягощённость аффективными заболеваниями при обоих типах длительных депрессий как затяжных, так и хронических указывает на значительное участие в их патогенезе и формировании психопатологической картины аффективного радикала психопатологических расстройств, что подтверждает в совокупности с другими параметрами правомерность отнесения как затяжных, так и
хронических депрессий к психопатологическим образованиям с
аффективной основой.
Полученные в исследовании данные оказались практически важными для выбора адекватных методов терапии этих состояний. Анализ результатов лечения длительных депрессий у больных обеих групп обнаружил различную реакцию больных с затяжными и хроническими депрессиями на применение одних и тех же психофармакотерапевтических методов, что также указывало на различную клиническую и патогенетическую сущность этих состояний. Так, хороший терапевтический эффект с полной редукцией депрессивной симптоматики наблюдался лишь у больных с затяжными депрессиями: у них отсутствовали случаи их некурабельности. У больных с хроническими депрессиями, независимо от применяемых психофармакологических методов, ни в одном из случаев не наблюдалось выраженного терапевтического эффекта с полным обратным развитием депрессивной симптоматики.
Эффективность разных методов психофармакотерапии у больных с затяжными депрессиями возрастала по мере перехода от курсов монотерапии антидепрессантами к комбинированному лечению антидепрессантами с транквилизаторами или малыми нейролептиками, полный выход из затяжной депрессии достигался при использовании антидепрессантов (особенно ТЦА) в сочетании с большими нейролептиками - антипсихотиками. При лечении исключительно всех больных с хроническими депрессиями для достижения положительного терапевтического эффекта, который всегда оценивался лишь как неполный (в том числе недостаточный), требовалось обязательное присоединение к антидепрессантам препаратов нейролептического ряда, при этом лучший эффект в сочетании с антидепрессантами оказывали нейролептики с выраженным антипсихотическим действием, применяемые, главным образом, в средних или больших суточных дозах; полное отсутствие эффекта от любой проводимой психофармакотерапии наблюдалось только у небольшой части больных с
хроническими депрессиями.
ВЫВОДЫ
1. Длительные многолетние депрессии (не менее 2 лет) эндогенные депрессии являются нозологически неспецифичными и обнаруживают психопатологическую и клиническую неоднородность.
2. Типологическая дифференциация длительных многолетних эндогенных депрессий, проведённая с учётом различий психопатологических проявлений и их динамики, позволила подразделить их на затяжные и хронические депрессии, различающиеся не только терминологическим обозначением, но и клинической сущностью.
3. Затяжные депрессии определяются как протрагированные психопатологические состояния, ограниченные во времени последующим наступлением спонтанных или терапевтических ремиссий высокого качества с полной обратимостью депрессивных расстройств и восстановлением доболезненного уровня качества жизни.
3.1. Психопатологическая картина затяжных депрессивных состояний формируется по типу близких к классической циркулярной депрессии синдромов, с относительно гармоничным сочетанием составляющих депрессивную триаду компонентов, с изменчивостью синдромальных картин и исчерпывается аффективными (структурно «простыми») и аффективно - невротическими (структурно полиморфными) расстройствами с преобладанием явлений «позитивной аффективности».
3.2. Динамика затяжной депрессии характеризуется
последовательной сменой этапа начальных проявлений, этапа развёрнутой депрессии с неоднократной сменой синдромальных картин без их усложнения и этапа относительного быстрого или растянутого во времени выхода из депрессии с возвращением больных к прежнему доболезненному статусу.
3.3. Затяжные депрессии длятся от 2 до 8 лет (в среднем
2,8 лет), но особенности их динамики с выходом в ремиссию с полным восстановлением доболезненных личностных свойств без
признаков негативных изменений и сохранением (или повышением) уровня социально - трудовой адаптации позволяют рассматривать затяжную депрессию в рамках растянутого во времени фазового состояния.
4. Хроническая депрессия является длительно текущим психопатологическим образованием, динамика которой имеет непрерывный характер и перемежается лишь терапевтическими ремиссиями низкого качества с остаточной продуктивной, в том числе и депрессивной симптоматикой, и сопровождается снижением уровня социально - трудовой адаптации больных и ухудшением качества их жизни.
4.1. Психопатологическая картина хронических депрессий характеризуются выраженной атипией проявлений депрессивного синдрома по отношению к классической депрессии, диссоциацией признаков депрессивной триады и синдромальным полиморфизмом депрессивных нарушений с усложнением психопатологическими расстройствами более глубокого уровня (обсессивными, деперсонализационными, сенесто – ипохондрическими, психопатоподобными, бредовыми) с доминированием явлений «негативной аффективности».
4.2. Хронические депрессии протекают без спонтанных ремиссий на всём своём протяжении, картина депрессии перемежается смешанными состояниями и гипоманиакальными «окнами» и при общих тенденциях к постепенному усложнению психопатологических проявлений и выявлению негативных личностных изменений обнаруживают 3 варианта их динамики: динамически – инертный, динамически – лабильный (по типу волнообразного течения и «двойной» депрессии M. B. Keller’a) и динамики «с непрерывным усложнением расстройств».
4.3. Длительность хронических депрессий варьирует от 2 до
25 лет (в среднем составляет 9,2 года). Динамика хронической
депрессии определяется на всём протяжении признаками нарастающей прогредиентности с тенденцией к непрерывному (континуальному) развитию расстройств, основой которых, однако, остаётся депрессивная симптоматика, что в совокупности позволяет рассматривать хронические депрессии как вид динамики в рамках затяжных многолетних приступов.
5. Клинико – патогенетическая неоднородность двух типов длительных эндогенных депрессий, затяжных и хронических, соответствует различиям в нозологической квалификации заболеваний, в картине которых они развиваются: затяжные депрессии правомерно рассматривать как пролонгированные во времени фазы в рамках эндогенного аффективного заболевания с фазовой динамикой (циклотимии); хронические депрессии формируются в картине смешанной, фазно – приступной динамики эндогенного прогредиентного заболевания шизофренического круга как протрагированный приступ, основу которого составляют аффективные (депрессивные) расстройства.
5.1. Различия в нозологической оценке заболеваний, протекающих с формированием затяжных и хронических депрессий, подтверждаются не только разной клинической характеристикой этих случаев на доманифестном этапе, этапе первых манифестных проявлений заболевания и этапе формирования длительных депрессий, но и позволяют определить разные условия их формирования в картине заболеваний, обнаруживая различия в характеристиках преморбидных (доманифестных) свойств личности, характере протекания возрастных кризов, степени участия экзогенных факторов в манифестации длительных депрессий и заболевания в целом, подтверждающие их нозологическое разграничение.
5.2. Характер наследственной отягощённости эндогенной аффективной патологией и шизофренией с накоплением случаев
этих заболеваний в семьях больных с затяжными и хроническими депрессиями по сравнению с общепопуляционными показателями в населении свидетельствуют, с одной стороны, о генетической связи
обоих типов длительных депрессий с заболеваниями аффективного круга, а с другой - наряду с другими патогенетическими и клиническими параметрами подтверждают установленную различную нозологическую квалификацию эндогенных заболеваний, в рамках которых они развиваются.
6. Эффективность психофармакотерапии длительных эндогенных депрессий определяется особенностями психопатологии и динамики типологических вариантов этих состояний, которые обуславливают разную степень курабельности затяжных и хронических депрессий.
7. При качественно различных методах психофармакотерапии (монотерапии антидепрессантами, комбинации антидепрессантов с транквилизаторами, малыми нейролептиками и/или сочетании антидепрессантов с большими нейролептиками антипсихотического действия) по – разному реализуется их антидепрессивная активность при лечении затяжных и хронических депрессий, обусловливая различия в терапевтическом эффекте в целом и определяя выбор предпочтительных видов курсовой терапии.
7.1. При затяжных депрессиях все применяемые методы психофармакотерапии показали разной степени положительный терапевтический эффект, который почти в половине случаев заканчивался полным выходом из депрессивного состояния. Предпочтительным перед другими методами при затяжных депрессиях был метод комбинированной терапии антидепрессантами с нейролептиками - антипсихотиками, который обеспечивал во всех случаях оптимальный лечебный эффект.
7.2. При лечении хронических депрессий полного выхода из состояния не наблюдалось вообще, а 15,4% использованных курсов психофармакотерапии, были полностью неэффективны, особенно
при монотерапии антидепрессантами. Для достижения даже
«неполного» терапевтического эффекта при выборе методов лечения хронических депрессий требуется обязательное
присоединение к антидепрессантам препаратов нейролептического ряда, главным образом, антипсихотического действия.
7.3. При лечении длительных эндогенных депрессий правомерно на всех этапах их лечения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях в ремиссии, основную психофармакотерапию сочетать с методами рациональной психотерапии, с помощью которой возможно улучшить социальную адаптацию больных, достичь положительного отношения больных к необходимости врачебного наблюдения и лечения, а также снизить риск возможных конфликтных отношений в семье и с окружающими.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Дикая Т.И. «К вопросу о длительных многолетних депрессиях: клинико - психопатологические особенности и дифференциация затяжных депрессий» // Научно - практический журнал «Психиатрия». - №4 - М. - 2004. - С. 48 – 54.
2. Дикая Т.И. «Длительные многолетние депрессивные состояния в форме хронических депрессий: клинико – психопатологические и динамические аспекты» // Научно - практический журнал «Психиатрия». - №5 - М. - 2004. - С. 26 – 34.