english version
Основан в 1944 году

Разделы:




Яндекс.Метрика
Костюкова Елена Григорьевна

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ




КОСТЮКОВА Елена Григорьевна






На правах рукописи УДК 616.89—085.22







КАРБАМАЗЕПИН  КАК СРЕДСТВО
ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ
АФФЕКТИВНЫХ И  ШИЗОАФФЕКТИВНЫХ
ПСИХОЗОВ
(вопросы клинического действия и методика применения)






14.00.18 —«Психиатрия»








АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук







Москва — 1989
 




Работа выполнена в ВНЦПЗ АМН СССР
(директор - академик АМН СССР, профессор М.Е.Вартанян).



НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -
доктор медицинских наук, профессор Г.П.Пантелеева




ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:
доктор медицинских наук, профессор А.Б.Смулевич
доктор медицинских наук, профессор Р.Я.Вовин






ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - ВСЕСОЮЗНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОБЩЕЙ И СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ ИМ. ПРОФ. В.П. СЕРБСКОГО



Защита состоится "12" февраля 1990 г. в 13 часов
на заседании специализированного совета при ВНЦПЗ АМН СССР (шифр совета Д 001.30.01} по адресу:  г. Москва, Каширское шоссе, Д. 34.



Автореферат разослан "28" декабря 1989 г.









С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦПЗ АМН СССР.





Ученый секретарь
специализированного совета
кандидат медицинских наук                           Т.М.Лосева



ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ.

Актуальность исследования.


Предупреждение рецидивов эндогенных аффективных и шиэзоаффективных психозов остается одной из важных проблем современной психофармакотерапии. Фазный характер течения этих заболеваний, наличие отчетливых ремиссий, отсутствие или незначительная выраженность негативной симптоматики определяют особую актуальность данной проблемы, так как речь идет о наиболее сохранных больных, и степень их социальной адаптации зависит в значительной мере от частоты возникновения, степени тяжести и длительности приступов (фаз) в динамике болезни. Значительные успехи в области вторичной профилактики эндогенных аффективных и шизоаффективных психозов были достигнуты с момента введения в широкую психиатрическую практику солей лития. Однако, выявившиеся в процессе превентивной терапии литием его недостатки в виде побочных эффектов и осложнений, связанных с длительным его приемом, а также необходимость частого контроля за концентрацией препарата в крови существенно ограничивают воз-можности профилактической терапии. Кроме того, было установлено, что 10-67% больных остаются резистентными к такого рода терапии (А.Г.Дигилов, 1986; Ananth     , Pecnold   , 1978 и др.). Все это определило актуальность изучения профилактических свойств другого класса психофармакологических средств - антиконвульсантов и, в частности, карбааэепина. Несмотря на значительное число исследований, подтверждающих его нормотимические свойства, данные о специфической активности карбамазепина при моно- или биполярном течении аффективного и шизоаффективного психоза, об его редуцирующей способности в отношении приступов с разным полюсом аффекта противоречивы. Соответственно, недостаточно разработана и обоснована методика проведения превентивной терапии карбамазепином, в том числе и в случаях необходимости оптимизации терапии литием.
Кроме того, появление в арсенале средств превентивной терапии карбамазепина наряду с традиционно применявшимся карбонатом лития поставило клиницистов перед новыми проблемами, связанными с дифференцированным подходом к выбору того или другого конкретного препарата. Однако, вопрос сравнительной эффективности карбамазепина и карбоната лития остается недостаточно изученным. Ему были посвящены лишь немногочисленные исследования, результаты которых не всегда совпадают (А.Г.Дигилов, 1986; О.П.Вертоградова, В.Н.Краснов, 1986; placidi    с соавт., 1936; С.Н.Мосолов, 1988;      Watkins с соавт., 1987). Приводятся данные о том, что профилактическое действие карбамазепина по эффективности не уступает и лишено побочных эффектов терапии карбонатом лития. В то же время не существует единого мнения о преимуществах профилактического использования того или другого препарата в случаях аффективного или шbзоаффективного психоза, у больных с моно-или биполярным типом течения заболевания, и, следовательно, не разработаны дифференцированные показания к их назначению.

Цель и задачи исследования.


Целью настоящего исследования было изучение профилактических свойств карбамазепина и сравнение их с превентивным действием карбоната лития у больных аффективным и шbзоаффективньм психозом.
В исследовании ставились следующие задачи:
I. Определение особенностей эффективности и профилактических свойств карбамазепина при аффективных и шизоаффективных психозах.
2. Сравнительное изучение профилактического действия карбамазепина и солей лития и уточнение показаний к назначению карбамазепина в превентивных целях.
3. Разработка оптимальной методики проведения профилактической терапии карбамазепином с попыткой привлечения фармакокинетических данных для ее оптимизации.
4. Разработка методики оптимизации профилактической терапии карбонатом лития с помощью карбамазепина.
5. Оценка экономической эффективности использования в превентивных целях карбамазепина и сравнение ее с эффективностью карбоната лития.

Научная новизна.

Впервые проведено многостороннее изучение профилактических свойств карбамазепина, включающее как сравнительный анализ его эффективности у больных с разной нозологической формой и типом полярности течения заболевания, так и анализ непосредственного редуцирующего влияния препарата отдельно на маниакальные и депрессивные приступы. Впервые проведено клиническое сравнение эффективности превентивной терапии карбамазепином и карбонатом лития у больных аффективным и шизоаффективным психозом с монополярным депрессивным и биполярным типом течения заболевания по всем показателям, характеризующим динамику болезни. Сделан опыт сравнительной оценки эффективности терапии тем и другим препаратом. Определены дифференцированные показания к назначению с профилактической целью карбамазепина и карбоната лития. Разработана наиболее адекватная методика проведения превентивной терапии карбамазепином, а также методика оптимизации терапии литием с помощью карбамазепина.

Практическая значимость работы.


Полученные в результате исследования клинические данные позволили выработать дифференцированный подход к назначению профилактической терапии карбамазепином и карбонатом лития. Разработанная методика профилактической терапии карбамазепином, а также методика оптимизации профилактической терапии литием с помощью карбамазепина значительно расширяют возможности предупреждения рецидивов аффективных и шизоаффективных психозов.

Публикация и апробация результатов исследования.


Материалы исследования доложены и обсуждены на межклинической конференции ВНЦПЗ АМН СССР (октябрь 1989), на 31 международной психофармакологической концерекции в г. Есеники (ЧССР, 1989), на УШ Всемирном конгрессе психиатров (Афины, 1989), основные результаты исследования отражены в 8 публикациях, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура работы.


Диссертация состоит из введения, четырех глав (I - обзор литературы, П - общая характеристика материала и методика исследования, Ш - профилактические свойст-ва карбамазепина, 1У - сравнительная характеристика превентивных свойств карбамазепина и карбоната лития), заключения и выводов. Работа изложена на    листах машинописного текста и иллюстрирована 21- таблицами и 5 клиническими наблюдениями. В приложении дана унифицированная карта оценки клинических пока-зателей, характеризующих состояние больных приступообразными формами эндогенных аффективных психозов в динамике. Список литературы содержит 141 источников, в том числе 29  работ отечественных и 112 работ иностранных авторов.

Материал и методы исследования.

В исследование включались больные аффективным и шизоаффективным психозом как с монополярным депрессивным, так и с биполярным типом течения. Согласно критериям отбора длительность заболевания была не менее 2 лет, и за 2 года, непосредственно предшествующих началу профилактической терапии, у больных наблюдалось не менее 2 приступов (фаз) в динамике болезни. Больные отбирались из числа госпитализированных в клинику НИИ психиатрии ВНЦ психического здоровья АМН СССР в период 1986-1987 гг., из из катамнестической когорты больных, в течение ряда лет наблюдавшихся в Институте, а также из числа выявленных нами в результате обследования одного врачебного участка психоневрологического диспансера №  15 г. Москвы.
Всего было обследовано 118 больных (110 женщин и 8 мужчин) в возрасте от 19 до 55 лет (средний возраст 45,6 +1,5 года) с давностью заболевания от начала его манифестации от 2 до 16 лет (в среднем 6,3 + 2,4 года). По нозологической оценке и преобладающему типу полярности аффекта в течении болезни больные рас-пределялись следующим образом: эндогенный аффективный психоз -54, шизоаффективный - 65, из них с монополярным депрессивным типом течения - 50, биполярным - 68. Из числа обследованных 39 больных получали с профилактической целью только карбамазепин, 41 - только карбонат лития. Еще 33 больных к моменту начала исследования в течение длительного времени (от 3 до 16 лет) лечились карбонатом лития, однако у них либо не было достигнуто достаточного профилактического эффекта терапии (24 больных), либо ее продолжению препятствовало появление побочных действий, осложнений терапии или сопутствующих соматических заболеваний, являющихся противопоказанием к дальнейшему применению солей лития (14 больных). Эти больные включены в исследование для разработки методики оптимизации профилактической терапии литием с помощью карбамазепина. По основным клиническим показателям (полу, возрасту, длительности болезни) к моменту начала профилактической терапии группы больных были сопоставимы и статистически не различались. Все больные наблюдались амбулаторно, а в случае ухудшения или обострения их состояния - стационарно. Длительность наблюдения в процессе профилактической терапии карбамазепином составляла 2-5 лет.
Исследование проводилось клиническим, клинико-фармакокинетическим и социо-экономическим методами.
Карбамазепин (финлепсин фирмы "Гермед" ГДР, в табл. по 200 мг), впервые назначался больным в период ремиссии, а также на этапе ее формирования после перенесенного приступа аффективной или шизоаффективной структуры, и применялся в виде монотерапии или присоединялся к уже существующей схеме поддерживающей психофармакотерапии нейролептиками, антидепрессантами, транквилизаторами.
На первом этапе профилактическая терапия карбамазепином назначалась по методике, предложенной Р.Я.Вовина с соавт. (1984) и начиналась со 100 мг/сут., затем суточная доза препарата постепенно, один раз в 2-3 дня наращивалась и доводилась до максимально переносимой, то есть до появления побочного эффекта.
При оценке профилактического эффекта препарата использовалась методика, разработанная И.Н.Михайленко, Ю.Л.Нуллер (1971, 1977). У каждого больного в равных по времени лечебном и контрольном периодах, т.е. собственно на профилактической терапии карбамазепином (или литием) и в периоде непосредственно перед ее началом сравнивались такие показатели динамики заболевания, как суммарная длительность депрессивных состояний (субдепрессив-ных) , суммарная длительность маниакальных (гипоманиакальных) состояний, суммарная длительность приступов (в неделях); количество перенесенных депрессий (субдепрессий), маний (гипоманий), общее число перенесенных приступов, количество и длительность госпитализаций. Показатель профилактического эффекта определялся по изменению суммарной длительности болезненных состояний в приступах. Как приступы, расценивались те периоды, когда возникавшие у сольного аффективные состояния, сохранялись не менее 2 недель и требовали назначения дополнительной терапии и приводили к социальной дезадаптации. Эффект профилактической терапии оценивался как положительный, если суммарная длительность болезненных состояний сокращалась за период профилактики не менее, чем на 1/3 по сравнению с контрольным периодом, и (или) если в своем течении заболевание переходило с психотического уровня на амбулаторный.
При оценке профилактических свойств препаратов использовались также такие характеристики как полный и частичный эффект. Эффект терапии считался полным, если наблюдалась полная редукция приступов. К частичному - относили все остальные случаи с положительным эффектом терапии.
Для анализа результатов исследования использовались специальные карты клинической характеристики больных приступообразными формами эндогенных психозов, разработанные в клинике эндогенных психозов среднего возраста НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Состояние больных на профилактической терапии фиксировалось в стандартизированной карте терапевтической динамики клинических показателей.
Обработка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического и корреляционного анализа на ЭВМ по специальной программе, разработанной совместно с инженером лаборатории фармакокинетики ВНЦПЗ АМН СССР Л.А.Сирота.


Результаты исследования.


В ходе исследования профилактической терапии карбамазепином нами были намечены пути оптимизации традиционно используемой методики и разработана наиболее адекватная методика ее проведения. Основным ее принципом является гибкий динамичный подход к выбору суточных доз препарата, который состоял в своевременной коррекции дозировок карбамазепина при недостаточном эффекте терапии за первые 4 месяца. Также по данным литературы (Р.Я.Вовин, А.Г.Дигилов, А.К.Скорик 1934) известно, что мнение об эффективности профилактической терапии может быть составлено уже к середине 4 месяца приема препарата, то в первые 4 месяца после назначения карбамазепина терапия проводилась с использованием первоначально подобранных суточных доз препарата. Однако, в тех случаях, когда по истечении этого времени или в более поздние сроки, индивидуальные для каждого больного в отдельности и определяемые особенностями динамики течения заболевания, частотой возникновения приступов не выявлялось отчетливого терапевтического эффекта, нами была предпринята попытка коррекции первоначальных дозировок. Коррекция дозировок заключалась в следующем; как и в начале терапии суточная доза карбамазепина постепенно увеличивалась до появления первых признаков побочных действий препарата. При этом суточная доза делилась на 3-4 приема. Максимальную разовую дозу больные получали в вечерние часы (перед сном), что способствовало лучшей переносимости препарата. Подобранные таким образом окончательные суточные дозы карбамазепина были выше тех, которые являлись максимально переносимыми в самом начале терапии и варьировали у разных больных от 400 до 1600 мг/сут. Своевременное увеличение суточной дозы карбамазепина при недостаточной его предшествующей эффективности в большинстве случаев приводило к уменьшению тяжести течения заболевания и переходу его с психотического на циклотимический уровень (в 56% случаев) или к полной редукции приступов (в 24% случаев).
Таким образом, предпринятая нами коррекция дозировок карбамазепина в ходе терапии в 80% случаев способствовала повышению ее эффективности.
В результате проведенного исследования было обнаружено, что профилактический эффект терапии карбамазепином в той или иной степени был положительным у 89,7% больных, из них у 46,1% была достигнута полная редукция приступов. В процессе превентивной терапии значения показателей, характеризующих динамику заболева-ния, подвергались значительной степени редукции, суммарная длительность периодов болезни сокращалась на 66%, общая частота приступов - на 89%, их средняя длительность - на 45%, частота и длительность госпитализаций уменьшались соответственно - на 65% и 75%. Эти данные отражали статистически достоверные различия значений приведенных показателей течения болезни в контрольном (до начала профилактической терапии) и лечебном периодах. У бо-льных аффективным и шизоаффективным психозом существенных и статистически значимых различий в эффективности превентивного действия карбамазепина не отмечено, хотя формально в первом случае положительный эффект терапии наблюдался несколько чаще, чем во втором (соответственно в 91,2% и 87,5% случаев). Различия по степени эффекта в разных нозологических группах также были невелики, но при аффективном психозе чаще имела место полная редукция приступов (47,8% случаев) по сравнению с частичным эффектом терапии (в 43,7%), в то время как при шизоаффективном психозе число больных с той и другой степенью эффекта было практически одинаковым (43,7 и 43,8%).
Анализ эффективности карбамазепина у больных с разным типом полярности аффекта в течении заболевания показал, что положительный эффект препарата наблюдался несколько чаще при монополярной депрессивной, чем при биполярной форме течения психоза. Различия эти, однако, были незначительны: число больных с положительным эффектом терапии составляло соответственно 90,9 и 88,2%. В ходе исследования было установлено, что эффективность профилактической терапии карбамазепином определяется не столько преобладающим полюсом аффекта в динамике заболевания, сколько различиями в редуцирующей активности препарата в отношении депрессивных и маниакальных приступов. При отдельном анализе влияния карбамазепина на аффективные приступы разного аффективного полюса обнаружилось более выраженное редуцирующее влияние карбамазепина на депрессии, чем на мании. Оно проявляется как в большем сокращении длительности депрессивного приступа, так и в более выраженном уменьшении степени тяжести депрессивной симптоматики, тогда как влияние карбамазепина на маниакальные приступы чаще исчерпывается только некоторым сглаживанием их симптоматики. В результате суммарная длительность депрессивных приступов в процессе профилактической терапии карбамаэепином сокращалась на 70%, маниакальных только на 45%.
Анализ особенностей редуцирующего влияния карбамазепина на приступы с различной синдромальной характеристикой установил, что в процессе профилактической терапии карбамазепином наибольшей степени редукции подвергаются депрессивные приступы с преобладанием в их картине аффекта тревоги, а также "классические" депрессии, в структуре которых были равномерно представлены все компоненты депрессивной триады. При положительном эффекте терапии такие депрессивные приступы, если и не. исчезали полностью, то, как правило, сокращались по длительности с одновременным уменьшением степени выраженности симптоматики, то есть происходила равномерная редукция всего симптомокомплекса. Наблюдалась также и трансформация их синдромологической структуры: возникавшие а процессе профилактической терапии карбамазепином субдепрессии чаще всего принимали характер астенических. Нередко на первый план в их картине выступали и сенесто-ипохондрические расстройства.
Влияние карбамазепина на депрессии, в структуре которых преобладали адинамические, деперсонализационные, обсессивные расстройства было менее заметным, чем на "классические" и тревожные. Их клиническая структура, как правило, не видоизменялась, а влияние карбамаэепина проявлялось лишь такими признаками, как уменьшение длительности, частоты и степени выраженности симптоматики от приступа к приступу.
Превентивное действие карбамаэепина на маниакальные приступы в целом было менее выраженным, чем на депрессивные. Отчетливой синдромальной трансформации приступов здесь не наблюдалось. В процессе профилактической терапии карбамазепином маниакальные приступы, как правило, утрачивали остроту проявлений, при этом в первую очередь сглаживалась выраженность психопато-подобных проявлений. Сохранявшаяся симптоматика маниакальных приступов в большей степени определялась ощущением прилива сил, энергии с переоценкой больными своих возможностей, оживлением идеаторной и моторной деятельности.
Для выявления клинических факторов, влияющих на эффективность профилактической терапии карбамазепином, Сил проведен корреляционный анализ взаимоотношения эффекта терапии с особенностями предшествующего течения заболевания, характеристикой конституциональных преморбидных свойств. В результате была установлена положительная корреляция (К = 0,3, при р = 0,01) превентивного эффекта с манифестацией психоза в более позднем возрасте, с меньшей давностью заболевания к моменту назначения профилактической терапии карбамазепином, с меньшей средней длительностью приступов, с менее выраженной предшествующей негативной симптоматикой, с более полными предшествующими ремиссиями (от-сутствием продуктивной симптоматики в ремиссиях), Перечисленные признаки, как известно, являются прогностически благоприятными при любой психофармакотерапии, то есть можно говорить, что профилактическое действие карбамазепина по этим показателям подчинено общим ее закономерностям.
В ходе исследования была установлена высокая нормотимическая активность карбамазепина и при воздействии на биполярное континуальное течение аффективного психоза. Здесь положительный эффект превентивной терапии в целом наблюдался в 87,5% случаев, происходил как бы разрыв континуального цикла, а в 25% -аффектизные приступы полностью редуцировались и у больных формировалась полноценная ремиссия.
Наблюдение за больными в процессе профилактической терапии карбамазепином показало, что он не только оказывает непосредственное редуцирующее влияние на приступы аффективного и шизоаффективного психоза, но и обнаруживает свое действие и в периоды ремиссий в виде отчетливого транквилизирующего эффекта. Больные отмечали, что в период терапии карбамазепином они начинали чувствовать себя спокойнее, увереннее, сглаживались тревожные опасения, эмоциональная неустойчивость, улучшался сон. Явления аффективной лабильности, наблюдавшиеся у ряда больных в периоды ремиссий, под действием карбамазепина значительно сглаживались или исчезали полностью.
Анализ данных, полученных в ходе фармакокинетического обследования больных,     показал, что корреляция между концентрацией карбамазепина в крови и величиной вводимой дозы препарата по группе в целом была слабо выраженной (   = 0,61, р   0,05), а зависимость средней равновесной концентрации карбамазепина от дозы носила нелинейный характер. Взаимосвязи между дозой карбамазепина или его концентрацией в крови и эффектом профилактической терапии не обнаружено. Не удалась также попытка установить "терапевтическое окно" концентраций карбамазепина; различия между величинами концентраций препарата в плазме у больных с полной редукцией приступов, с частичным эффектом терапии и у нон-респондеров не носили характера статистической достоверности. Фармакокинетическое обследование проводилось научным сотрудником лаборатории фармакокинетики НИИ клинической психиатрии ННЦПЗ АМН СССР Т.Б.Кудряковой.
то же время было установлено, что у больных с разной степенью выраженности эффекта превентивной терапии статистически достоверно различались средние значения концентраций метаболитов карбамазепина эпоксида и диола. При этом их наименьшие значения соответствовали наибольшей степени выраженности эффекта терапии. По средней величине концентраций 10,11-карбамазепин - эпоксида можно было выделить больных с полной редукцией приступов, в то время как его значения у больных с частичным эффектом терапии и у нонреспондеров статистически достоверных различий не имели. Средние же концентрации 10,11 - карбамазепин-диола различались достоверно при всех степенях эффекта терапии. Таким образом, в результате проведенного исследования установлено, что концентрация метаболитов карбамазепина в крови больных может быть фар-макокинетическим маркером эффективности превентивной терапии. Опираясь на эти данные, можно полагать, что оценка концентраций метаболитов карбамазепина в крови больных уже в первый месяц приема препарата позволит прогнозировать эффект последующей превентивной терапии. С практической точки зрения это важно в случаях решения вопроса о целесообразности продолжения терапии и увеличения суточных доз препарата, когда эффект терапии первоначально подобранными дозами отсутствует или недостаточный. При этом по концентрации эпоксид-карбамазепина можно прогнозировать полный эффект лечения: если на суточной дозе карбамазепина 600 мг эта концентрация ниже 1,5 мкг/мл, то в дальнейшем можно ожидать повышения эффекта терапии и лечение следует продолжать. Концентрация карбамазепин-диола, напротив, позволяет прогнозировать нонреспондентов: если при суточной дозе карбамазепина 600 мг/сут. концентрация метаболита составляет более 2,3 мкг/
мл, то можно ожидать отсутствие или слабый эффект дальнейшей терапии и увеличивать дозу препарата нецелесообразно.
При сравнительном изучении профилактического действия карбамазепина и карбоната лития в клинически сопоставимых группах больных, в целом была установлена большая эффективность карбамазепина (положительный эффект терапии наблюдался в 89,7 и 66% случаев соответственно). При этом суммарная длительность периодов болезни при лечении карбамазепином сокращалась на 66%, тогда как при лечении литием - всего на 36%.
Наиболее существенные различия профилактического действия двух препаратов наблюдались у больных с монополярным депрессивным типом течения заболевания, где редуцирующее влияние карбамазепина на приступы (фазы) было более полным. Их суммарная длительность сократилась при использовании карбамаэепина на 67% с одновременной редукцией всего депрессивного симптомокомплекса, в то время как под действием карбоната лития значение этого показателя уменьшилось всего на 21%. При этом на терапии литием, при незначительном уменьшении суммарной длительности периодов болезни и уменьшении степени тяжести расстройств в приступах, наблюдалась тенденция к значительному увеличению суммарной (на 42%) и средней длительности субдепрессий (на 86%), При лечении же карбамазепином, одновременно с сокращением суммарной длительности периодов болезни, значения показателей суммарной и средней длительности субдепрессивных приступов значительно уменьшались (соответственно на 56% и 63%). Эти данные находили и клиническое подтверждение: если под действием карбоната лития у ряда больных депрессивные приступы, теряя остроту симптоматики, затягивались, "застывая" на субклиническом амбулаторном
уровне, то под влиянием карбамазепина этого не происходило. Напротив, обнаруживалось более полное редуцирующее влияние карбамазепина на депрессии с равномерной редукцией всего симптомокомплекса. Затягивания депрессивных приступов в процессе профилактической терапии карбамазепином не наблюдалось и ремиссии становились более чистыми. Число больных с положительным эффектом терапии при монополярном депрессивном течении заболевания в целом также было большим при применении карбамазепина (90,95%), чем карбоната лития (72,7%).
При биполярном типе течения психоза профилактический эффект карбамазепина в целом также оказался более высоким, чем при лечении карбонатом лития (88,2% и 61,9% случаев с положительным эффектом терапии соответственно). Вместе с тем, отмечалась более равномерная редукция приступов обоего полюса под действием карбоната лития, чем при лечении карбамазепином. Карбонат лития оказывал практически одинаковое действие как на маниакальные приступы, так и на депрессивные (сокращение их суммарной длительности равнялось соответственно 40% и 38%). При этом влияние лития на мании было более полным, чем действие карбамазепина: в большинстве случаев наблюдалось не только уменьшение степени выраженности маниакальной симптоматики, но и сокращение средней длительности приступов. В отношении же депрессивных приступов здесь редуцирующее влияние карбамазепина оказалось более выраженным, чем действие карбоната лития. Их суммарная длительность под действием карбамазепина сокращалась на 73%, а под влиянием лития - всего на 38% (различия статистически достоверны при р - 0,001).
Побочные действия карбамазепина в процессе превентивной терапии наблюдались несколько чаще (у 66,7% больных), чем при применении карбоната лития (у 58,5%). Они проявлялись в виде атаксии,  головокружения, тошноты, диплопии, слабости (избыточной седации), аллергической кожной реакции, прибавки веса тела, диареи. Однако, в большинстве своем они возникали только в начале терапии и, согласно использованной нами методике ее проведения, являлись ориентиром при подборе суточной дозы препарата. Они были обратимы и легко исчезали при уменьшении дозы карбамазепина. В противоположность этому, коррекция побочных действий карбоната лития, наблюдавшихся у больных в начале терапии (таких, как тремор, прибавка веса тела), представляла большие труд-ности, так как эти побочные явления возникали при терапевтических уровнях концентрации препарата в крови (0,6-0,8 мэкв/л), и снижение суточных доз здесь, как правило, неизбежно вело к снижению клинического эффекта. В целом карбамазепин легче переносился больными, чем литий и обнаруживал меньшее число серьезных побочных эффектов, не поддающихся коррекции и препятствующих проведению профилактической терапии.
Данные, полученные в результате проведенного сравнительного анализа особенностей превентивного действия двух препаратов, позволили обосновать и сформулировать дифференцированные показания к их назначению в целях профилактики рецидивов эндогенных аффективных и шизоаффективных психозов. Для больных с монополярным депрессивным типом течения заболевания препаратом выбора является карбамазепин. Его назначение целесообразно также и при биполярном типе течения заболевания с преобладанием депрессивных расстройств. В случаях, когда в клинической картине биполярной формы течения болезни преобладают маниакальные состояния, наиболее оправданным является назначение карбоната лития.
В ходе исследования разрабатывались пути оптимизации профилактической терапии литием с помощью карбамазепина. Методика ее включала две возможности: полная замена карбоната лития на карбамазепин и присоединение карбамазепина к карбонату лития. При этом было установлено, что перевод больных с терапии литием на карбамазепин был целесообразным в случаях предшествующей ре-зистентности к действию карбоната лития, а также при осложнениях литиевой терапии или сопутствующих соматических заболеваниях, препятствующих дальнейшему применению солей лития. Присоединение карбамазепина к литию было обосновано в случаях с недостаточной эффективностью предшествующей терапии литием (без снижения дозы последнего) или при побочных эффектах лития, ограничивающих возможность применения адекватных терапевтических доз препарата (с уменьшением дозы лития вдвое). Такая разработанная нами методика оптимизации профилактической терапии в двух ее вариантах позволила в 97,4% случаев повысить ее эффективность, преодолеть побочные действия лития или избежать обострений уже сформировавшихся соматических заболеваний. Таким образом, карбамазепин, являясь высокоэффективным средством профилактики рецидивов аффективных и шизоаффективных психозов, может столь же успешно использоваться для оптимизации традиционной профилактической терапии карбонатом лития, существенно ее дополняя и корригируя ее эффекты.
В целях подтверждения полученных клинических данных в настоящем исследовании была сделана попытка сравнительного анализа экономической эффективности х применения с превентивной целью
х Методика экономического расчета разработана в ВНЦПЗ АМН СССР
канд. мед. наук Ю.В.Ушаковым
карбамазепина и карбоната лития. В результате было установлено, что примение     карбамазепин приводило к существенной экономии выделяемых     государством средств на содержание больных лиц в среднем на 83% . Степень снижения затрат государства при лечении больных с использованием карбоната лития была не столь значительной и в среднем составляла 61,4%.
Сравнительный анализ экономической эффективности карбамазе-пина и карбоната лития в области социально-экономических аспектов,  связанных с показателем потерь национального дохода за счет недовыработанных больными средств в периоды временной нетрудоспособности, также выявил преимущества карбамазепина. Его применение приводило к сокращению значения этого показателя на 78,9%, а при использовании карбоната лития - всего на 65,8%. Эти различия статистически достоверны при р = 0,012.
Анализ экономической эффективности разработанной нами методики оптимизации профилактической терапии карбонатом лития с помощью карбамазепина, отдельно для тех случаев, при которых профилактическая терапия карбонатом лития заменялась на карбамазепин, и для случаев использования комбинированной терапии двумя препаратами, показал следующее. 
Средний показатель суммарного экономического эффекта, достигнутого при замене лития на карбамазепин, был положительным и составлял 153,5 рубля в год на 1 больного, а средний суммарный показатель экономического эффекта от снижения потерь национального дохода здесь равнялся 165,6 рубля. При переводе больных на комбинированную терапию литием и карбамазепином, указанные показатели экономического эффекта были выше и составляли соответственно 281,8 и 273,4 рубля.
Таким образом, сравнительный экономический анализ результатов профилактической терапии карбамазепином и карбонатом лития подтверждает данные клинического исследования о большей выраженности профилактического эффекта карбамазепина, и является обоснованием целесообразности использования разработанной методики оптимизации профилактической терапии карбонатом лития с помощью карбамазепина. В силу установленных преимуществ превентивных свойств карбамазепина перед профилактическим действием карбоната лития, представляется перспективным дальнейшее и более глубокое изучение этого терапевтического метода.

ВЫВОДЫ


1.   Среди средств профилактики рецидивов аффективных и шизоаффективных психозов карбамазепин может быть определен как препарат с отчетливыми превентивными свойствами. Его профилактический эффект при данной психической патологии проявляется у 89,7% больных, из них у 46,1% обнаруживается полная редукция приступов (фаз).
2.  Предупреждающее действие карбамазепина на рецидивы фаз (приступов) одинаково эффективнее при аффективном и шизоаффективном психозе, проявлялось по ряду клинических показателей, характеризующих динамику болезни. При его применении суммарная длительность периодов болезни сокращалась на 66%, частота приступов на 89%, средняя длительность приступов - на 45% при одновременном уменьшении длительности и частоты госпитализаций соответственно на 75% и 65%.
3.1. Редуцирующее влияние карбамазепина на аффективные фазы (приступы) разного полюса было более выраженным при депрессиях, чем при маниях. При депрессиях оно чаще проявляется как
сокращением их длительности, так и уменьшением тяжести психопатологической симптоматики, в отношении маний - чаще наблюдается только сглаживание симптоматики приступов.
3.2.   Эффективность карбамазепина определяется не столько полярностью течения заболевания, сколько различиями в его редуцирующей активности в отношении депрессивных и маниакальных приступов. Этими свойствами карбамазепина правомерно интерпретировать его высокий профилактический эффект при монополярном депрессивном типе (90,9% случаев).
3.3.  Особенностью профилактического действия карбамазепина является его способность редуцировать континуальную смену фаз (приступов), обеспечивая полный разрыв непрерывного цикла или значительное сглаживание его проявлений.
3.4.  Одновременно с профилактическим воздействием на рецидивы аффективных и шизоаффективных психозов карбамазепин оказывает транквилизирующее влияние на проявления реактивной лабильности, а также значительно редуцирует явления аутохтонной аффективной лабильности и приводит к формированию устойчивой ремиссии с сохранением социально-трудовой адаптации и профессионального статуса больного.
4. Методика подбора оптимальной суточной дозы при профилактической терапии карбамазепином определяется наличием достаточного клинического эффекта препарата - с одной стороны, и появлением первых признаков побочного действия терапии - с другой. Отсутствие установленных данных об объективном фармакокинетическом контроле за проведением профилактической терапии карбама-зепином делает правомерной ориентацию при ее оптимизации на оценку клинического эффекта. Разработанный динамический подход к своевременной коррекции дозировок в процессе лечения карбамазепином способствует существенному повышению его эффективности.
5. Среди побочных эффектов карбамаэепина наиболее частыми являются головокружение, атаксия, диплопия, которые обычно возникают в начале приема препарата и определяют выбор суточной дозы. Они обратимы, легко корригируются снижением дозировок, а в дальнейшем, по мере адаптации к препарату, не нарастают и практически не препятствуют проведению профилактической терапии даже при увеличении первоначально подобранной суточной дозы в целях достижения оптимального клинического эффекта.
6. Общее профилактическое действие карбамаэепина на аффективные и шизоаффективные психозы значительно превосходит превентивные свойства карбоната лития как при монополярном, так и при биполярном течении. Преимущества карбамазепина по сравнению с карбонатом лития выявляются и в особенностях профилактического воздействия карбамазепина на отдельные параметры динамики заболевания: при его применении более значительно сокращается суммарная длительность периодов болезни, обеспечивается более рав-номерное редуцирующее влияние на проявления депрессивных приступов; с большей частотой наблюдается обрыв или сглаживание континуального типа течения заболевания; происходит формирование более полноценной ремиссии с одновременным увеличением ее продолжительности и сглаживанием явлений аффективной лабильности.
?. Особенности профилактических свойств карбамаэепина позволяют использовать этот препарат для оптимизации превентивной терапии карбонатом лития в случаях предшествующей терапевтической резистентности или развития побочных действий и соматических заболеваний, препятствующих проведению лечения. Разработанная методика комбинированного использования карбамаэепина с литием или замены лития на карбамазепин в профилактических целях в 97,4% случаев дают положительный предупреждающий эффект.
8. Сравнительный анализ экономической эффективности профилактической терапии карбамазепином и карбонатом лития выявил преимущества карбамазепина как по показателю суммарного экономического эффекта (соответственно 872,6 и 425,8 рубля а год), так и по показателю, характеризующему снижение потерь националь-ного дохода (соответственно 995,9 и 520,7 рубля в год) и подтвердил клинические данные о целесообразности внедрения карбамазепина в широкую психиатрическую практику.

СПИСОК РАБОТ, ВЫПОЛНЕННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.   О значении фармакокинетических показателей при профилактическом лечении аффективных психозов карбамазепиноы //Материалы Ш Республиканского съезда невропатологов, психиатров и наркологов Грузии. - Тбилиси, 1987, С. 673-677 (с соавт. Т.Е. Кудряковой).
2.  Использование микроколоночной ВЭЖХ для фармакокинетического контроля терапии карбамазепином //Материалы П Всесоюзной конференции по фармакокинетике. - Каунас, 1987, С. 64-65. (с соавт. Т.Б.Кудряковой).
3.   Сравнительные особенности профилактического действия карбамазепина и карбоната лития при аффективных и шизоаффективных психозах /Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, 1988, 12, С. 64-71.
4.   Клинико-экономическая оценка сравнительной эффективности профилактической терапии аффективных и шизоаффективных психозов // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова / в печати (с соавт. Ю.В.Ушаковым, Л.И.Калугиной, М.Г.Мирзоян).
5.   Современные методы профилактики эндогенных фазно-аффективных состояний /Сравнительная характеристика профилактических свойств карбоната лития, финлепсина, депамида //Актуальные проблемы психофармакологии. - Тарту, 1989 (с соавт. с Б.С.Беляевым, М.А.Морозовой, В.А.Раюшкиным, О.А.Борисовой)  (в печати).
6.   Экономические аспекты применения финлепсина у больных шизофренией с аффективными расстройствами (с соавт. С.В.Ушаковым, Б.С.Беляевым, Л.И.Калугиной) (в печати).

 

Опубликовать в своем блоге livejournal.com

События:

27 Ноябрь,2017
XI научная конференция «Генетика человека и патология»

30 Июнь,2017
Российская научно-практическая конференция с международным участием «Школа В.М. Бехтерева: от истоков до современности»

18 Июнь,2017
13th World Congress of Biological Psychiatry

16 Июнь,2017
IV научно-практическая конференция «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»

14 Июнь,2017
Научно-практическая конференция с междунарожным участием «Современная наркология: достижения, проблемы, перспективы развития»

09 Июнь,2017
кая псиъиатрическая б

01 Июнь,2017
Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы психиатрии и наркологии»

26 Май,2017
Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы суицидологи»

25 Май,2017
II Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Университетская клиника психиатрии – союз науки и практики»

18 Май,2017
Научно-практическая конференция с международным участием "Школа В.М.Бехтерева: от истоков до современности"

18 Май,2017
III Волгоградская региональная междисциплинарная научно-практическая конференция для специалистов, работающих в сфере охраны психического здоровья «Психиатрическая помощь от рождения до старости»

11 Май,2017
V региональная научно-практическая конференция «Соматопсихиатрия и нейропсихиатрия»

04 Май,2017
19th Conference of the International Society for Bipolar Disorders

Читать все новости >>








| Главная | Структура центра | История НЦПЗ | Совет молодых ученых | Костромские школы молодых ученых | Новости | Профсоюз | Правовые документы | Вакансии | О сайте | Научная работа | Научные отделы и лаборатории | Публикации сотрудников | Диссертационный совет | Авторефераты диссертаций | Музей НЦПЗ | Для научных сотрудников НЦПЗ | Центр коллективного пользования «Терапевтический лекарственный мониторинг» | Образовательная деятельность | Ординатура | Аспирантура | Дополнительное профессиональное образование | Студенческий научный кружок | Нормативные документы | Платные образовательные услуги | Информация для обучающихся в ординатуре и аспирантуре | Лечебный процесс | Клинические отделения | Условия и порядок стационирования | Прейскурант платных медицинских услуг | Перечень заболеваний | Отзывы о работе клиники | Клиника (фотогалерея) | Библиотека | Научная литература для специалистов | Материалы конференций | Авторефераты диссертаций | Пособия для врачей | Психометрические шкалы | Болезнь и творчество | Галерея | Журнал «Психиатрия» | Перечень тематических журналов, рекомендованных ВАК | Перечень тематических журналов в международных БД | РИНЦ | Russian Science Citation Index (RSCI) | Полезные ссылки | Журнал «Психиатрия» | Неспециалистам | Контакты