АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ВСЕСОЮЗНЫЙ  НАУЧНЫЙ   ЦЕНТР  ПСИХИЧЕСКОГО  ЗДОРОВЬЯ

На правах рукописи УДК 616.895.8-036

МОРОЗ Ирина Борисовна

ХРОНИЧЕСКИЕ ГИПОМАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ТЕЧЕНИИ ШИЗОФРЕНИИ

(Психиатрия — 14.00.18)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва — 1983

Работа  выполнена  в  ВНЦ  ПЗ АМН  СССР   (директор  —  академик АМН СССР, профессор А. В. Снежневский). НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ —

доктор медицинских наук, профессор А, Б. Смулевич.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор М. В. Коркина

доктор медицинских наук, профессор А. К. Ануфриев

ВЕДУЩЕЕ  УЧРЕЖДЕНИЕ  —   1-й   Московский   медицинский   институт им. И. М. Сеченова.

Защита состоится « 6 » февраля 1984 г. в 13 часов на заседании специализированного совета при ВНЦ ПЗ АМН СССР (шифр совета — Д.00.30-01).

Адрес: г. Москва, Каширское шоссе, д. 34.

Автореферат разослан «          »    ________   1983 г:

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦ ПЗ АМН СССР.

Ученый секретарь

специализированного совета

кандидат медицинских наук                                                       Т. М. Лосева

Актуальность работа.    Хронические гипоманиакальные со­стояния, наблюдающиеся на различных этапах шизофренического процесса,  остаются до настоящего времени сравнительно мало изученными.  Это в значительной мере объясняется тем, что дан­ный вопрос не являлся предметом специального исследования. Установлено, что затяжные гипоманиакальные состояния в ини­циальном периоде шизофрении могут предшествовать манифестации заболевания  (C.Pascal, 1907; Thalbitzer,    1910; К.Urstein, 1922; А.Я.Левинсон,1968). Упоминания о хронических гипоманиях,фор­мирующихся после приступов шизофрении, содержатся в описани­ях гиперстенических (Д.E.Мелехов, 1962; Н.А.Мазаева, 1969; Т.Э.Ромель, 1970; Т.Н.Морозова,1975), психопатоподобных (Л.М. Вербальская,1964; Р.П.Кондратенко, 1967; Ф.В.Кондратьев, 1973, 1977), тимопатических (М.С.Зелева,1962; А.И.Плотичер,1965; В.М.Шаманина,1970; Р.Р.Шакир-Алиев,1974) ремиссии, в ряде ра­бот   (Н. Hoffmann,   I92I; К.Schneider,1934;    A.E.Verbeek,   I960; А.Б.Смулевич, 1980) многолетние стойкие гипоманиакальные со­стояния, сочетающиеся с расстройствами невротического,психо­патического, паранойяльного круга, рассматриваются как прояв­ление мягко протекающего шизофренического процесса. В от­дельных исследованиях предпринимаются попытки дифференциации хронической гипомании в рамках эндогенных заболеваний от кон­ституционально обусловленных состояний стойко повышенного аффекта  (B.Mollweide,  IS48;  В.Burger-Prnz, 1950;В.Еу,    1954). При этом подчеркиваются особые сложности, возникающие в слу­чаях, где не удается,выявить психоза, при необходимости от­граничения хронических гипоманиакальных состояний, как свой-

ства врожденной личностной аномалии от резидуальных рас­стройств в рамках шизофрении  (W.Schulte,   R.Tolle,1979; F.Alonso-Fernandez,1982).

Представляется правомерным предположение, что хрониче­ские гипомании, как ведущее расстройство психической деятель­ности, достаточно распространены. Противоположное мнение об относительной редкости стойких гипоманиакальных состояний связано, по-ЕИдимому, с тем обстоятельством, что лишь неболь­шая часть лиц с соответствующими психопатологическими прояв­лениями попадает в поле зрения психиатра.

Отсюда вытекает актуальность темы исследования, так как выделение клинических типов хронических гипоманиакальных со­стояний при шизофрении является существенным для характери­стики течения, прогноза, исхода заболевания и определения терапевтических мероприятий.

Сель работы: Клиническое исследование хронических гипо­маниакальных состояние, наблюдающихся при различных формах и этапах развития шизофрении.

Задачи исследования:

-  изучение клинических особенностей хронических гипо­мания, формирующихся в рамках шизофрении; ,

-  разработка наиболее адекватных для каждого типа    хро­нической гипомании лечебно-реабилитационных рекомендаций.

Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале с использованием катамнестичееких и эпидемиологи­ческих данных проведено систематическое изучение хронических гипоманиакальных состояний при различных формах а этапах течения шизофрении.

Установлено, что хронические гипомании в рамках шизо­френического процесса встречается при малопрогредиентной

и в период ремиссии приступообразно протекающей шизофрении.

При малопрогредиентной шизофрении выделено три типа хро­нической гипомании, отражающих закономерности развития этой формы. Латентному периоду малопрогредиентной шизофрении со­ответствует I тип - маскированная мания. П (хроническая гипо­мания с неврозоподобными расстройствами) и Ш (аффективная паранойя) типы характеризуют переход заболевания к активному периоду течения.

В рамках ремиссий при приступообразной шизофрении выде­лено три типа хронической гипомаяии. I тип - хроническая гипертимия соответствует резидуальной шизофрении. П тип -циклотимоподобная гипомания и Ш тип - хроническая субдсихоти­ческая гипомания отражают продолжающееся, хотя и на ослаблен­ном уровне, течение процесса.

Установлено, что в рамках эндогенных заболеваний сущест­вует группа диагностически неясных состояний с явлениями хро­нической гипомаяии. Суждения о нозологической природе этих случаев могут носить лишь предположительный характер. В каче­стве одной из диагностических возможностей рассматривается оценка определенной группы таких состояний в рамках особого варианта малопрогредиентной шизофрении с длительным латент­ным этапом и медленной, обнаруживающейся чаще всего во второй половине жизни, прогредиентностью.

Практическая значимость работы.   В исследовании разра­ботаны дифференциально-диагностические критерии и типологи­ческая систематика хронических гипоманиакальных состояний, позволяющие своевременно решать ряд актуальных диагностиче­ских и лечебно-реабилитационных вопросов, возникающих при определении стадии развития, формы течения, прогноза заболе­вания, а также выбора адекватных терапевтических мероприятий

в случаях шизофрении, протекающей с явлениями хронической гипомании. Полученные в исследовании данные нашли применение в практической работе психиатрической клинической больни­цы № 1  (г.Москва), Городское психиатрической больницы № 13 (г. Москва).

Публикация результатов исследования. По материалам раб о ты опубликованы 3 статьи, список которых приводится в конце автореферата. Результаты исследования доложены на совмест­ных конференциях Института клинической психиатрии ВНЦ ПЗ АМ СССР, кафедры психиатрии ЦОЛИУ врачей и 1 Московской городской клинической психиатрической больницы им.П.П.Кащенко (1981,1382), а также на конференции молодых ученых г.Москвы (1981).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из вве­дения, 5 глав, выводов и указателя литературы,  содержит (45 страниц машинописного текста. В библиографии включено 96 отечественных и  105 иностранных источников литература.

ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА,  ОБЪЕМ И МЕТОДИКА РАБОТЫ

Материалом исследования послужили 86 больных (37 мужчин, 49 женщин) в возрасте от 30 до 75 лет. Преобладали (62 чело­века) пациенты среднего и пожилого возраста - от 40 до 59 лет. Работа была выполнена клинико-катамнестическим мето­дом. Длительность катамвеза составляла от 15 до 25 лет. Об­следование больных проводилось   в амбулаторно-консультатив­ном отделе и клинических отделениях Института клинической психиатрии ВНЦ ПЗ АМН СССР (клиническая база - Городская кли­ническая психиатрическая больница % 1 им.П.П.Кащенко).

Нозологическая диагностика состояний основывалась на критериях, разработанных в Институте клинической психиатрии ВНП ПЗ АМН СССР.

Критерии отбора: в исследование включались больные раз­личными формами шизофрении, у которых длительность состоя­ния, определявшегося явлениями хронической гипомании,  состав­ляла не менее 5 лет  (в среднем - 24 года). В исследование не включались больные, у которых обнаруживались выраженные соматические заболевания. Все полученные сведения подверга­лись всестороннему клиническому анализу, использовались ме­тоды функциональной диагностики.                                      

По форме течения клинические наблюдения распределялись следующим образом: 46 больных малопрогредиентной шизофренией, 30 - приступообразной. В случаях приступообразного течения у 11 пациентов наблюдались шизоаффективные приступы  (рекур­рентная шизофрения), у 19 - шубы в рамках приступообразно­прогредиентяой шизофрении. Несмотря на длительное течение за­болевания 10 больных оказались диагностически неясными и рас­сматривались в рамках дифференциально-диагностической альтер­нативы:  шизофрения - МДП.

Первые признаки эндогенного заболевания появились у больных в различные возрастные периоды - от 7 до 33 лет. Дли­тельность заболевания к моменту  обследования варьировала меж­ду  12 и 60 годами,  составляя у большинства больных (62 чело­века) от 21 года до 40 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Как установлено в настоящем исследовании,  хронические гипоманиакальные состояния формируются на различных этапах малопрогредиентной шизофрении и в ремиссиях приступообразно протекающих манифестных форм.

Клинический анализ структуры и динамики хронических гипоманиакальных состояний показал, что они неоднородны и соответствуют этапу течения болезни и ее форме. На этой ос­нове разработана типология хронических гипомании в рамках шизофрении.

В соответствии с закономерностями развития малопрогре­диентной шизофрении, протекающей с преобладанием признаков хронической гипомании (46 наблюдений), было выделено три типе хронических гипоманиакальных состоянии, отражавших латентный и активный период забелевания.

Состояние больных на протяжении латентного периода, дли­тельность которого в большинстве наблюдений превышала два десятилетия, определялось явлениями маскированной мании (I тип). Это состояние помимо собственно повышенного настрое­ния включало избыточную активность с неудержимым стремлением к деятельности, а также сверхценные образования, изолирован­ные неврозоподобные расстройства.

Гипоманиакальный аффект характеризовался "непробиваемым" оптимизмом, безудержной энергией, безграничной верой в свои возможности. Пациенты были неизменно подвижными,оживленными, легко несли повышенные нагрузки, не ощущали усталости, пред­почитали деятельность, связанную с общением. Переоценивая свой человеческие и деловые качества, они были убеждены в безупречной правильности своих поступков, суждений, в то же время их активность проявлялась в строго очерченных рамках, поведению были чужды неожиданные, необдуманные действия.

СЕерхценные образования носили характер сверхценных ув­лечений, содержание которых чаще всего отражало сферу профес­сиональных интересов. Больные отдавали все силы работе, были полностью поглощены ею, не знали отдыха ни в праздники, ни в

выходные. При этом они были твердо убеждены в том, что их деятельность представляет всеобщий интерес, не допускали тени иронии в отношении своей работы. Однако в ряде случаев содер­жание сверхценных образований выходило за рамки полученной профессии, соответственно речь ила об особых увлечениях -поделки из необычных материалов, изобретенный самим пациен­том способ резьбы по дереву, стихосложение или живопись. Одни создавали библиотеки, другие организовывали кружки, стремясь тем самым привить свои вкуса окружающим... Не останавливаясь ни перед какими препятствиями, они добивались выделения средств, помещения, оборудования для задуманных ими мероприя­тий.

При этом, если в классических описаниях, посвященных доминирующим представлениям   К.Wernicke   (I923), O.Bumke (1924), подчеркивается постоянство их, то для соответствую­щих психопатологических образований, возникающих в рамках хронической гипомании,  характерна изменчивость содержания. В этом отношении наши наблюдения соответствуют описаниям сверхценных идей А.СТиганова(1969), Р.Б.Братина(1977), кото­рые указывали,что у больных шизофренией с явлениями хрониче­ской гипомании сверхценные образования непостоянны по фабуле.

Одновременно со сверхденными образованиями, тесно спаян­ными с аффектом  (В.М.Морозов,I934), в структуре маскированной мании обнаруживались отдельные неврозоподобные расстройства, резко контрастировавшие с состоянием в целом. Неврозоподоб­ные нарушения выступали в качестве моносимптома, возникали траязиторно, не оказывали влияния на социальную адаптацию больных. Отмечались кардио-,  сифило-, танатофобии,  сенестеал­гии,  эпизоды деперсонализации, конверсионные расстройства.

По прошествий десятилетий болезни расширения психопатологи­ческих расстройств, присоединения идео-обсессивных наруше­ний, тенденции к их "систематизации" характерных для разви­тия неврозоподобной шизофрении (Д.С.0зерецковский,1950, Р.А.Наджаров, 1955 и др.) в случаях хронической гипомании не обнаруживалось.

Хотя сверхценные образования и неврозоподобные расстрой­ства и не определяли целиком клиническую картину, именно они позволяли    квалифицировать состояние больных на инициальной стадии (латентный период малопрогредиентной шизофрении) как маскированную манию (H.Bonnet   ). Правомерность такой квали­фикации подтверждают атипия и редуцированный характер собст­венно    аффективных нарушений с однообразием и монотонностью проявлений гипомании.

При хронической гипомании, наблюдающейся в латентном периоде шизофрении, возможно возникновение отдельных атипич­ных депрессивных   фаз с преобладанием аффекта тревоги или астеноапатических проявлений. Наряду с этим происходит фор­мирование неглубоких изменений личности, к их особенностям следует отнести хотя и очень медленно нарастающие, но углуб­ляющиеся черты обстоятельности, ригидности и педантизма, по­степенное сужение круга привязанностей, сочетающееся с рас­судочным отношением к близким.

Переход в активный период шизофренического процесса про­исходил в среднем на 5-6-м десятилетии жизни.  Анализ клини­ческих данных свидетельствует о том, что активный период ши­зофрении с явлениями хронической гипомании по своим проявле­ниям неоднороден и определяется либо хронической гипоманией с няеврозоподобными расстройствами (2 тип), либо аффективной паранойей (3тип).                             

При развитии заболевания в активном периоде по типу хронической гипомавии с неврозоподобными расстройствами (31 наблюдение) аффективные проявления,постепенно углубляясь и усиливаясь за счет присоединения депрессивной симптомати­ки, приобретали сходство со смешанными состояниями. Само­оценка больных оставалась высокой, они держались с чувством превосходства, превозносили свои заслуги, достоинства собст­венного характера.  Сохранялось свойственное ранее,  еще на этапе маскированной мании, ускоренное течение ассоциации. В то же время появлялись подавленность и вялость. Больные жаловались на утомляемость, нежелание что-либо делать, неуве­ренность в своих   силах. Периодически возникали страх, бес­предметная тревога, обнаруживались элементарные слуховые обманы.

Обсессивно-фобические расстройства значительно расширя­лись.  Формировались сенестокоэнестезии, явления тотальной деперсонализации, истерические и ипохондрические нарушения. Фобии достигали уровня овладевающих представлений,  сопровож­дались ритуалами.

По мере нарастания негативных изменений появлялась тен­денция к самощажению. Становились заметными не соответство­вавшие ускоренной речи гипомимия, манерность, монотонность интонаций, формировались особые привычки, придававшие боль­ным облик чудаков, сходных с типом "фершробен".                 

В тех случаях, когда активный период заболевания опреде­лялся аффективной паранойей (3 тип, 15 наблюдений), длитель­ность латентного этапа была в среднем на 7 лет короче, чем при развитии процесса по типу  хронической гипомании с неврозо­подобными расстройствами, в у большинства больных не превыша­ла 23 лет.  Е структуре латентного периода преобладали не

столько неврозоподобные, сколько сверхценные образования. Активный период заболевания проявлялся происходившим на фоне хронической гипомании формированием бредовых расстройств. Бредовые идеи (реформаторство, изобретательство,  сутяжниче­ство, бред преследования малого размаха) носили преимущест­венно интерпретативный характер, не обнаруживая тенденции к систематизации.  Содержание патологических представлений не выходило за пределы обыденных отношений; нелепых идей, пол­ностью оторванных от реальности, не было.    В отличие от хро­нических паранойяльных психозов, протекающих с неуклонным усложнением расстройств, но сохраняющих основную фабулу, содержание бреда в половине наблюдавшихся случаев с течением времена подвергалось существенным изменениям. Обычно поводом для появления новой бредовой фабулы служили ситуационные факторы. В противоположность бредовым психозам с систематиче­ское эволюцией в случаях хронической гипомании последователь­ной смены бредовых синдромов не происходило.

Негативные изменения, формировавшиеся в случаях аффек­тивной паранойи, были более выражены по сравнение с таковыми при хронической гипомании с неврозоподобяыми расстройствами. Преобладали аутистические тенденции, расстройства мышления с резонерством, нарушением концентрации внимания,  эмоциональ­ная холодность.

Таким образом, исследование показало, что преобладание в течении малопрогредиентной шизофрении затяжных гидоманиа­кальных расстройств отражает благояриятные тенденции ее раз­вития,  свидетельствующие о сравнительно хорошем прогнозе за­болевания. Последний коррелирует с такими параметрами процес­са,  как длительное течение болезни на латентном уровне, пре­валирование на всех этапах течения аффективных расстройств

(тогда как расстройства других регистров заявкам подчинен­ное положение).отсутствие даже при длительном течении болезни выраженных признаков дрогредиентяости и грубого дефекта.

Гипоманиакальные ремиссии, как об этом свидетельствуют данные проведенного эпидемиологического исследования, наблю­даются при приступообразно-прогредиентной и рекуррентной ши­зофрении.  При последней форме гипоманиакальные ремиссии встре­чаются наиболее часто (52,2 пациента на 1000 больных рекур­рентной шизофренией) . При шубообразном течении процесса меж­приступные периоды с явлениями хронической гипомании наблюда­ются в два раза реже.

На основе анализа картины ремиссий при приступообразной шизофрении, протекавших с явлениями хронической гипомании, выделено три типа таких состояний, отражающих различные по степени выраженности уровни стабилизации процесса, - от про­должающегося в ослабленном виде течения до полной остановки (резидуальная шизофрения).

I тип - хроническая гипертимия (8 больных). Во всех наб­людениях речь шла о длительных стойких ремиссиях, возникающих в рамках одноприступной шизофрении (Г.П.Пантелеева,1974;В.Г. Козюля, 1976)

Повышенный аффект характеризовался стойкостью и не обна­руживал заметной лабильности по отношению к внешним воздейст­виям. Больные постоянно ощущали бодрость, их отливала пред­прпимчивость, находчивость. Они легко вступали в бесед, быст­ро обнаруживая при этом склонность к переоценке своих возмож­ностей, без смущения поддерживали разговор на любую тему, обо всем судили уверенно, не сомневаясь в своей правоте. Оти осо­бенности сближали состояние пациентов с аномалиями циклоидно­го круга  (Е.E.Kretechmer ,1922; П.Б.Ганнушкин, 1933).  Наряду  с

этим при внешней общительности,  способности руководствовать­ся альтруистическими соображениями, пациенты не имели близких друзей, непринужденно чувствуя себя в компании, не тяготились одиночеством.  Энергия и активность были направлены исключи­тельно в узкое русло проблем собственного здоровья, профессио­нальной деятельности. Такое сочетание неутомимости с формаль­ной общительностью свидетельствовало о сходстве с психопатия­ми экспансивно-шизоидного круга (Т.И.Юдин,1926;   K.Leonhard, 1976). Из приведенного вытекает, что в структуре хронической гипертимии сочетались проявления как циклоидного, так и шизо­идного круга.

Клинической оценке наблюдений с хронической гипертимией соответствует представление о формировании псевдопсихопатии. В пользу этого свидетельствует ограничение изменений личности кругом патохарактерологических (однообразие гипоманиакального аффекта, общительность, не подкрепленная внутренними потреб­ностями, снижение критики к активному периоду болезни) при от­сутствии признаков интеллектуального снижения, выраженных симптомов дефекта, а также процессуальной динамики состояния, на протяжении длительного временя. В аспекте этапа развития болезни хроническая гипертимия отражает значительную стабили­зацию процесса вплоть до его остановки (резидуальная шизофрения,

2 тип - циклотимоподобная гипомания  (II наблюдений), наб­людалась в ремиссиях рекуррентной шизофрении у больных, пере­несших от 2 до 5 приступов шизоаффективной структуры.                   j

В период ремиссии настроение больных было повышено с раз­говорчивостью, легкостью установления контактов в людьми. Они много и увлеченно работала, не ощущая усталости, брали сверх­урочные задания, успевали заниматься домашними делами. Пациен­там была свойственна отвлекаемость, неспособность сосредоточить ся на одной проблеме, быстрая смена увлечения.

У всех больных в структуре ремиссий обнаруживались де­прессивные фазы,  возникавшие сезонно, либо в связи с экзоген­ными вредностями (интеркуррентные заболевания, конфликтные ситуации) или эндокринными сдвигами. Неглубокие изменения личности приближались к астеническим и определялись постепен­ным сужением круга интересов, нарастанием пассивности, появ­лением черт эгоцентризма.

1 тип - хроническая субпсихотическая гипомания (II наб­людений) наблюдалась в ремиссиях шубообразной шизофрении у больных, перенесших не менее 2-3 приступов.

В структуре повышенного аффекта преобладали самодоволь­ство, бахвальство, излишняя фамильярность. Больные не заме­чали, что их общество тягостно для окружающих.Обнаруживая яв­ную склоность к переоценке своих возможностей,  они стремились без соответствующей подготовки вести преподавание в высшем учебном заведении, заниматься научными взысканиями, врачева­нием. Пациенты нередко нарушали общепринятые морально-этиче­ские нормы, проявляли склонность к мелким аферам и авантюрам. В ряде случаев на фоне повышенного аффекта выступали остаточ­ные проявления перенесенного психоза - сенесто-ипохондричес­кая симптоматика, изолированные бредовые расстройства, суб­кататонические нарушения.

В рамках динамики ремиссии наблюдалось формирование об­наруживающих тенденцию к континуальной смене биполярных аф­фективных фаз, а также возникающих по типу "клише" транзитор­ных маниакально-бредовых экзацербаций. Для структуры ремис­сии при азом типе гипомании был характерен более выраженные по сравнению с другими вариантами ремиссии дефект психики. Негативные изменения, определялись прежде всего значительным эмоциональным и интеллектуальным обеднением, Из-за невозмож-

ности длительных умственных усилий, что было обусловлено рас­стройствами мышления  (нарушение концентрации внимания, парал­лельное течение мыслей, резонерство), больные выбирали себе иной, не соответствовавший их образование вад деятельности. Новый род занятия, как правило, не требовал специальных зна­ний, длительной концентрации внимания, интеллектуального на­пряжения.

Хронические гипоманиакальные состояния I, П, Ш типов, формирующиеся после приступов шизофрении, правомерно рассмат­ривались по В.М.Жарикову (1961) в рамках тимопатических ремис­сия. Понятие тимопатяческой ремиссия тесно связано с представ­лением о нажитой циклотимии (Ю.В.Каняабах,1914). Косвенно о возможности соотнесения хронических гипоманий, наблюдающихся в рамках тимопатическях ремиссия с нажитой циклотимией, свиде­тельствуют данные о формировании ара появлении признаков ди­намики гипоманиакальяого синдрома отчетливой циркулярности с периодическим возникноведаем депрессивных фаз (2 я 3 типы).

Большинство авторов (Б.Р.Гурвич,1937; А.С. Тигаяов, 1969; Г.М.Румянцева,1971;   СГ.НиЪег, I9S7;I969; Н.Кгааг, 1969) рассмат­ривают появление нажитой циклотимия как признак менее прогре­диентного по сравнению с предшествующим, но все же продолжаю­щегося течения. В ваших наблюдениях такой точке зрения соответ­ствует постепенное нарастание негативных изменений у больных с циклотимоподобной гипоманией (2 тип) и хронической субпсихо­тической гипоманией {Ш тип). Что же касается ремиссий с хрони­ческой гипертимией (I тип), то поскольку в их динамике на про­тяжения многих лет не выявляется ни аффективных фаз, ни нара­стания негативной симптоматики, то эти состояния можноо рассмат­ривать как полную остановку процесса. Таким образом, судя по вашим наблюдениям, хроническая гипертимия является наиболее

благоприятным вариантом нажатой циклотимии. В пользу этого свидетельствует в достаточно высокий уровень социальной адап­тации этого контингента.

Анализ клинической картины и течения заболевания у диаг­ностически  неясных больных свидетельствует о тон, что суже­ния о нозологической природе страдания в подобных случаях мо­гут носить лишь дискуссионный характер, а диагноз устанавли­вается лишь предположительно. Однако в качестве одной из диаг­ностических возможностей, как это вытекает из данных проведен­ного исследования, может рассматриваться оценка группы таких состояний в рамках процессуального заболевания. Такая квали­фикация является предпочтительной на основании следующих кли­нических признаков. Атипия затяжных многолетних гипоманиакаль­ных состояний с появлением в их динамике монотонности аффек­та, формированием стойках сверхценностей, сменяющих прежнюю разносторонность увлечений, а также сутяжной активности; ус­ложнение гипоманиакальных состояний с появлением в их струк­туре тревоги, страха, сенестопатий; видоизменение структуры личности больных с формированием черт, не свойственных психо­патам гипертимического круга, - ригидности, повышенной акку­ратности, пунктуальности. Однако, если в этих случаях и может идти речь о шизофрении, то об особом ее варианте - с длитель­ным латентным этапом и медленной, обнаруживающейся чаще всего во второй половине жизни прогредиентностью.                          

Лечебно-реабилитационные мероприятия определялись сте­пенью активности заболевания и типом хронической гипомании.

На латентном этапе малопрогредиентной шизофрении (маски­рованная мания) при сохраняющейся социальной активности и ра-

ботоспособности большинство больных к психиатру не обращалось и лечения не получало. Однако, как показали ваши наблюдения, при своевременном выявлении признаков нарастания аффективных проявлений стабилизирующая терапия (А.Б.Смулевич,1983) с при­менением солей лития   и транквилизаторов приводит к улучшению состояния с редукцией маниакальных расстройств и нормализа­цией сна.

В активном периоде малопрогредиентной шизофрении харак­тер терапии меняется.

При хронической гипомании с неврозододобными расстрой­ствами наряду с терапией солями лития проводилось комбиниро-

ванное лечение транквилизаторами    (седуксен,  элениум 10-40 мг,

лексотан 3-6 мг) в сочетании с небольшими дозами нейролепти­ков узкого спектра действия - неулептил 10-20 мг, хлорпротик­сен 15-50 мг, сонапакс 25-75 иг, терален 10-15 мг. Расстрой­ства сна купировались эугиляиками (эуноктин 10-20 мг, фена­зепам 0,5 - 1,5 мг, рогипнол 2-4 мг). При необходимости (в случаях экзацербаций с утяжелением аффективных или неврозопо­добных расстройств) препараты назначались парентерально (внутримышечно, внутривенно капельно или струйяо) в дозах: седуксен 20-50 мг, элениум (либриум) 100-200 мг, терален 25-50 мг, стелазин 5-Ю мг.

В случаях аффективной паранойи карбонат лития применялся не только с превентивными, во я лечебными целями. Аффективно-

бредовые расстройства купировались нейролептиками широкого спектра действия - стедазин (5-20 мг), триседил (1,5 - Б мг' , галоперидол (1,5 - 6 ыг), лепонекс (25-100 мг) в сочетаний с небольшими дозами транквилизаторов (седуксен,  тазепам,  эле­ниум 10-30 мг).

 

1.  В случаях стабилизирующей терапии карбонат лития при­менялся у всех больных в суточных дозах 600-900 мг. концентра» иия препарата в сыворотке крови поддерживалась на уровне

0,4 - 0,6 ммоль/л. В лечебных целях карбонат лития применял­ся в суточных дозах 900-1500 мг (концентрация в сыворотве крови - 0,6 - 0,8 ммоль/л).

2.   Приведены суточные дозы препаратов.

В случаях маскированной мании при сохранявшихся возмож­ностях профессионального роста целесообразна отмена социаль­ных ограничений. На этапе активного течения болезни основное задачей реабилитационных мероприятий являлось восстановление работоспособности больных: трудоустройство в сравнительно не­больших коллективах, предоставление дополнительных выходных дней, отпусков.

При хронических гипоманиакальных состояниях в ремиссиях больные хронической гипертемией в рамках резидуальной шизо­френии не нуждались в психофармакотерапии и активном наблюде­нии со стороны психоневрологического диспансера, поскольку в этих случаях отмечалась полная стабилизация процесса с отсут­ствием прогредиентяости.

Больные с явлениями циклотимоподобной гипомании лечились в основном карбонатом лития. При возникновении в структуре состояния депрессивных фаз терапия включала комбинацию анти­депрессантов (амитриптилин, мелипрамин,  пиразидол 50-150 мг, яоверил 240-480 мг) I транквилизаторов (элениум,  седуксен, тазе дам 10-30 мг).

В случаях хронической субпсихотической гипомании наряду с карбонатом лития предпочтительным было, особенно в периоды обострений, использование нейролептиков широкого спектра дей­ствия (галоперидол 3-8 мг,  аминазин 100-300 мг, стелазин 15-30 мг, лепонекс 50-150 мг).

Реабилитационные воздействия при явлениях циклотимопо­добной и хронической субпсихотической гипомании были направ­лены на предотвращение рецидивов и сокращение числа госпита­лизаций. При этом больным предоставлялась работа, не связанная с административное деятельностью и материальное ответствен­ностью. Трудовые рекомендации включали частую смену темпа и стереотипа работы.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая гипомания при шизофрении отражает наибо­лее благоприятные тенденции в развитии заболевания и формиру­ется при латентном и малопрогредиентном течении процесса, ли­бо при его стабилизации (ремиссии) вплоть до полной остановки (резидуальные состояния в постприступном периоде).

2. Хроническая гипомания при малопрогредиеятяой шизофре­нии типологически неоднородна. По мере развития заболевания маскированную манию (1 тип), определявшую латентный период, сменяют хроническая гипомания о неврозоподебнымя расстройст­вами, либо аффективная паранойя (2 и 3 типы), характеризующие активный период заболевания.

I тип - маскированная мания. Стойко повышенный аффект характеризуется избыточной энергией, активностью и сочетает­ся с изменчивыми по фабуле сверхценньши увлечениями, изолиро­ванными неврозоподобными расстройствами.

П тип - хроническая гипомания с неврозоподобными расст­ройствами. Аффективные проявления атипичны и носят смешанный характер. Депрессивные жалобы сочетаются с оптимистическими надеждами на будущее, повышенной самооценкой, ускоренным те­чением ассоциаций. Неврозоподобная симптоматика обнаруживает тенденцию к генерализации (контрастные фобии, сенестокоэне­стезии, явления тотальное деперсонализации).

3 тип - аффективная паранойя. Содержание бредовых идей (реформаторство, изобретательство, любовный бред)  соответст­вует гипоманиакальному аффекту. Бред носит интерпретативный характер без тенденции к систематизации. Последовательной смены бредовых синдромов не наблюдается.

3.   Хронические гипомании в ремиссиях приступообразной шизофрении неоднородны и подразделяются на три типа.

I тип - хроническая гипертимия соответствует понятии псевдопсихопатии и формируется в рамках резидуальных состоя­ние одноприступной шизофрении. Гипоманиакальный аффект лишен признаков лабильности и не претерпевает изменений на протяже­нии десятилетий.

П тип - циклотимоподобная гипомания формируется в меж­приступном периоде рекуррентной шизофрении. Повышенный аффект с отвлекаемостью, сменой интересов, обнаруживает лабильность к экзогенным вредностям. Динамика состояния характеризуется тенденцией к формированию депрессивных фаз. Негативные изме­нения соответствуют дефекту астеничеекого типа.

Ш тип - хроническая субпсихотическая гипомания формиру­ется в ремиссиях приступообразно-прогредиентной шизофрении. Гипоманиакальный аффект определяется преобладанием непродук­тивной деятельности, самодовольства, бахвальства. характерны транзиторные маниакально-бредовые экзацербации на фоне конти­нуальной смены биполярных аффективных фаз. Выраженные негатив­ные изменения с расстройствами мышления и эмоциональным обед­нением соответствуют дефекту психопатоподобного типа.

4.   Объем лечебных и реабилитационных воздействий опреде­ляется степенью активности заболевания и типом хронической гипомании.

1) При стабильных гипоманиакальных состояниях в рамках латентной или резидуальноя шизофрении (маскированная мания, хроническая гипертимия) больные в психофармакотерапии не нуж­даются. Реабилитационные мероприятия направлены на реализацию сохранявшихся возможностей профессионального роста с отменой при необходимости социальных ограничения, связанных с актив­ным наблюдением в психоневрологическом диспансере.

2) При хронических гипоманиакальных состояниях, отражаю­щих продолжающееся течение процесса, показана стабилизирующая терапия с применением солей лития и других психотропных средсв.

а/ Лечение хронической гипомании с неврозолодобными рас­стройствами и циклотимоподобной гипомании проводится транкви­лизаторами. Целесообразно трудоустройство больных в сравни­тельно небольших коллективах с ограничением объема работы, предоставлением при необходимости дополнительных выходных дней и отпусков.

б/ Лечение аффективной паранойи и хронической субпсихо­тической гипомании проводится нейролептиками широкого спектра действия. Целесообразно предоставление работы не связанной с администрированием и материальной ответственностью.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.   О лечении хронических гипомании, формирующихся в рамках эндогенных заболевании и пограничных состоянии". В кн.: "Проблемы клинической и экспериментальной фармакологии и побочных действии лекарственных средств". Материалы 2-Я конференция, 5-8 октября 1981 г. Тбилиси, с.96-99.

2.   Хроническая гипомания как этап нажитой циклотимии (в со­авторстве с О.П.Нефедьевым). - Ж.аевропатол. и психиатр., 1982,  82, 9, с.73-79.

3.   Малопрогредиентная шизофрения, протекающая с явлениями хронической гипомании. •- Ж.невропатол.и психиатр.,1983, 83. I, с.79-85.